[opeamare ars Republica Dominicana Presidencia de la Republica Secretarta de Estado de Salud Pablica Direccién Nacional de Control y Asistencia Social de Drogas SOLICITUD No. CIDC (CERTIFICADO DE INSCRIPCION DE SUSTANCIAS CONTROLADAS - CLASE B - IDENTIFICACION 1) Nombre del Empresa / Razin Social 3) DireaiiniCoree Portal FOB) aRNC I Exporadom Vers Fabricante a Distibuidor Laboratori anaitico Farmacia Clinica privada Insttucin de ensetanza superior Tnvestigacin categoria I Ota, espcifique ‘G)ACTIVIDAD (ES) importadora, Si su respuesta fue b 0 d, No. CIDC Si surespuesta fue , doe, explique el motivo en el revorso de este formulatio. (Rengléa No. 8) REGENTE FARMACEUTICO ooooo000000 14) SUMA.A PAGAR: RDS ‘Sélo Para Uso Interno Fecha aprobado. No. Factura Fecha pago =VER AL DORSO-‘SUSTANCIAS CONTROLADAS: 17) CATEGORIAS de Drogas controladas que solicits 18) Codigo de las Drogas de Categorias Il, I y IV on om aw T5) Deagions do Sustancias Controladas ADMINISTRADOR / PROPIETARIO '20) Nombre del Administrador /Propictario 21) Direccion 23) Telefono®), 23) Cedula 24) Otro Lugar de Trabajo AGENTE ADUANERO 725) Nombre del Agente Aduanero ODI Pi) Telefono(s) clon 28) Cedula 29) Owro Lugar de Trabajo RENGLON No. 8 DETALLES G,D,yE Nota: Este permiso no es valido si: 4) No esta debidamente firmado y sellado por los funcionarios autorizados por SESPAS y DNCD. 4) Los renglones que lo conforman no estan completos. ©) Sise determina que los datos suministrados para su autorizacion no corresponden con la verdad. @) Tiene tachaduras 0 borraduras en su contenido, Advertencia: El codigo Penal de la Rep. Dom. sanciona la falsificacion, alteracion o falsedad de escritura tecnica o publica.