SURAT PERNYATAAN KESEDIAN MEMATUH! PROTOKOL KESEHATAN, DI LINGKUNGAN RUMAIISAKIT RS PERMATA MEDIKA SEMARANG: Yang bertanda tangan di bawal ini Nana tik Wuryant NIM 1905011 Instansi Universitas Widya Husada Semarang Alama di Semarang: J1. Garuda no.22 Ungaran Alamat KTP. ‘Cuntel RI 004/ Rw O01 kopeng kee, Getasan Kab, Semarang No. HP $1082322990604 Monyatakan bahwa saya bersedia mematuhi sepala hal terkait dengan protoko! kesehatan untuk Pelaksanaan kegiatan Prakick Kerja Lapangan scbagsi benkut 1 Bersedia melakukan self: avsessment dan self- monitoring secara jujur sebelum masuk ke ‘ngkungan Rumah Sakit Permata Mechka Semarang Bersedia melukukan phnsicaf distuncinyy Bersedia menggunaknn masher sesuai standar setama berada di Tingkungan rumah sakit Bersedia menggunakan alat pelindung dir bila diperluken Rersedia untuk sering mencuci tangan dengan sabun atau hand sanitizer sebelum dan sesudsh ‘melaksonakan kepiatan Bersedia membersihkan, merapikan kembali peralatan yang digunakan dan memastikan Keamanan peralatan yang digunakan ketika ditinggalkan Bersedia mematuhi pengaturan penjadwalan prakick lapangan dan peraturan lain yang di persyaratkan Apabila dikemudian hari ada Keterangan yang tidak sesuai yang saya berikan dan atau pelanggaran tethadap ketentuan protokol kesehatan dan perauran tain terkait yang berlakw di RS Permata Medika Semarang, maka RS Permata Medika bethak memberikan sanksi yang sesuai Demikian surat peryataan inj saya buat dengan sesungguhnya dan dengan Kessdaran penuh untuk kebaikan bersama. Semarang, 30 ofober 2021 yyataan aN (Atk Wuryani )