1

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN KELUARGA )

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Alamat : ……………………………………………….
d. Pekerjaan : ……………………………………………….
e. Pendidikan : ……………………………………………….
f. Komposisi : ……………………………………………….
Jenis
No Nama Umur L/P Hub.Dengan Keluarga Pddk Pekerjaan
imunisasi

5
 2

2. Genogram

Keterangan :
: laki-laki : hubungan
: perempuan : tinggal serumah
: klien
: perempuan meninggal : laki-laki meninggal

3. Tipe Keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
4. Suku Bangsa
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
5. Agama
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
 3

6. Status Sosial Ekonomi Keluarga

…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
7. Aktivitas rekreasi keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
3. Riwayat keluarga inti
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
4. Riwayat keluarga sebelumnya
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
 4

C. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Denah dan karakteristik rumah

Keterangan
1. Ruang Tamu
2. Kamar Tidur
3. Kamar Mandi
4. Dapur
5. ............................

…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
3. Mobilitas geografis keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
 5

5. Sistem pendukung keluarga

…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

D. STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
2. Struktur kekuatan keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
3. Struktur peran
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
4. Norma keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

E. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
2. Fungsi sosialisasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
 6

3. Fungsi perawatan kesehatan

…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
4. Fungsi reproduksi
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
5. Fungsi ekonomi
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

F. TUGAS PERAWATAN KELUARGA

1. Mengenal masalah keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
2. Mengambil keputusan
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
3. Merawat anggota keluarga yang sakit
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
4. Memelihara lingkungan
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
 7

5. Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan

…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

G. STRESS DAN KOPING KELUARGA

1. Stress jangka pendek dan panjang
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
2. Kemampuan keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
3. Strategi koping
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
4. Strategi adaptasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

H. HARAPAN KELUARGA
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
 8

I. PEMERIKSAAN FISIK
Organ

Kepala

Mata

Hidung

Telinga

Mulut

Leher

Dada

Abdomen

Punggung

Ekstrimtas

TTV (TD, N,
RR, Suhu)

Keadaan
umum,
tingkat
kesadaran,
dan
pemeriksaan
penunjang
 9

J. ANALISA DATA
Nama Klien : ……………………………………………….

No Kelompok data Etiologi

Data subyektif :

Data obyektif :

Data subyektif :

Data obyektif :

Data subyektif :

Data obyektif :

Data subyektif :

Data obyektif :

Data subyektif :

Data obyektif :

K. DX Keperawatan Keluarga :
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
 10

L. Skala Untuk Menentukan Prioritas Asuhan Keperawatan Keluarga

Dx. Keperawatan ..........................................................................................................
Perhitu
NO KRITERIA Skor Bobot PEMBENARAN
ngan
1. Sifat Masalah 1
Skala :
 Tidak/kurang sehat 3
 Ancaman kesehatan 2

 Keadaan sejahtera 1
2. Kemungkinan masalah 2
dapat diubah
Skala :
 Mudah 2
 Sebagian 1

 Tidak dapat 0
3. Potensial masalah untuk 1
dicegah
Skala :
 Tinggi 3
 Cukup 2

 Rendah 1
4. Menonjolnya masalah 1
Skala :
 Masalah berat, harus 2
segera ditangani
 Ada masalah tetapi tidak 1
perlu ditangani
 Masalah tidak dirasakan 0
JUMLAH
 11

M. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama anggota keluarga yang sakit :

DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
 12

N. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DX. Keperawatan Waktu Implementasi Evaluasi TTD
 13

O. CATATAN PERKEMBANGAN
NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX