GOBIERNO REGIONAL DE APURIMAC DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC RED DE SALUD ABANCAY “Aiio del Bicentenario del Peru: 200 Afios de Independencia” Abancay, 03 de setiembre del 2021 OFICIO N° 1184-2021-D-RSAb-DIRESA/AP. Sefiora: M.C. Luz Eliana Coavoy Arapa ASUNTO Remito Expedientes de Traslado de Referencias para su Aprob: REFERENCIA OFICIO N° 391-JMR-HMA/RSAB-DIRESA-2021 Informe N®198-2021 /REF-USPP-DRSA-DIRESA/APURIMAC Por medio del presente me dirijo a Usted, para expresarle mis saludos cordiales, en atencién al documento de la referencia, emitido por la Jefa de la Unidad de Seguros Publicos y Privados de la Unidad Ejecutora N° 405 Red de Salud Abancay, remito Expedientes de traslados y referencias generados en los diferentes establecimientos de salud y/o "PRESS", los cuales fueron evaluados y formalizados de la UDR en el punto de digitacién de la Micro Red Huancarama en cumplimiento de lo establecido en la Resolucién Jefatural N° 132-2015/SIS anexo 01, conforme establece la Directiva Administrativa N° 001-2015-SIS/GNF-V.01, asi mismo adjuntamos al presente los FUAS y otros documentos sustento de la Referencia, con (03) expedientes y folios (68), de los siguientes pacientes: Pichihua Vilcas Francisco ___ Barboza Ruiz Pablo Pichihua Vilcas Francisco Para que sea evaluado, validado y aprobado para su respectivo reembolso, En espera de su atencién; hallo propicia la ocasién para expresarle usted las muestras de mi especial consideracién y estima personal. Atentamente, ce bn ceeesonnoucesimc vive errs - Prolongacién Cusco N° 755 ‘Teléfono (083)324865-324807 ‘Abancay ~ Apurimac www. reddesaludabancay.gob.pe Perd }de salud abancay,ApurimacGOSIERNO REGIONAL DE APURIMAC DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC RED DE SALUD ABANCAY “Afio del Bicentenario del Perd: 200 afios de Independencia” INFORME N*198-2021/REF-USPP-DRSA-DIRESA/APURIMAC, Am A C.D. YANETH INDIRA PICHIHUA BERNALES | sacrxta. DIRECTORA DE LA RED DE SALUD ABANCAY 0 ATENCION MC. PAUL R. MENDOZA MEDRANO { negere B26 — Foe 6 JEFE DE LA MICRORED HUANCARAMA. : | fram, Leesan MM RESPONSABLE DE LA UNIDAD DE SEGUROS PUBLICOS Y PRIVADOS DE LA MICRO RED HUANCARAMA. DE UC. ENF. ROXANA ALMANZA CAMACHO RESPONSABLE DE LA UNIDAD DE SEGUROS PUBLICOS Y PRIVADOS. ASUNTO # REMITO EXPEDIENTE DE TRASLADO DE REFERENCIAS PARA SU ATENCION. REF. : OFICIO N® 391-JMR-HRMA/RSAb-DIRESA-2021. FECHA : Abancay, 03 de septiembre del 2021. Es grato dirigirme a usted, para expresarle un cordial saludo y en merito alas observaciones detalladas en el siguiente cuadro. Se devuelven 03 expediente de referencia originales respectivamente con folios N.° (68) a fin de ser evaluadas y valoradas en las consideraciones siguientes: “APELLIDOS V NOMBRES DEL we] wera | esraouecimento Tae ‘OBSERVACIONES P coneair FUR sin bowrones fenmendedures segin Resolucién Jefotural 132-2035/51S. Consignar hora de referencia de FUA on jade Referenco “Ape de ofliado no consigna ode a REWIEC Agregar Histor Cine. ‘Seguin Hoja de Referencia personal que ‘compote es Uc. Resora Flores 1 | a3021-320458 | Huancarama | PicHinua vicAS FRANCISCO - Eyzoguice. 2 | ox0-21-329457 | HuANcARAMa BARBOZA RUZ PABLO ‘legstraeaceantecsont las Dedoraciones rads y Popeleta de Soléo ‘Coregir FUR sin Barrones ni fenmendaduras eqn Resolucién 2 | oanar-azesoa | paconamea | Picninua vucasrRancsco | Jefotura!132-2015/515. ‘Apelido deefllode no consign o deo REMC. Por lo que solicitamos mediante su despacho se remita el expediente al jefe v/o encargado de la Micro Red Huancarama en la finalidad que puedan ser corregidas las ‘observaciones en un piazo no mayor de 72 horas y/o en el tiempo més prudente posible. Atentamente; tee Pig. Cusco # 755 Teléfono (083) 780257 ‘Abancay - Apurimac Pi mww reddesaludabancay.g0b.pe Facebook: red de salud abancay, apurimacGOBIERNO REGIONAL DE APURIMAG DIRECCION REGIONAL DE SALUD DE APURIMAG RED DE SALUD ABANCAY MICRO RED DE SALUD HUANCARAMA “ANO DEL BICENTENARIO DEL PERU: 200 ANOS DE INDEPENDENCIA” Huancarama, 30 de Agosto del 2021. QFICIO N 391-IMR-HRMA/RSAb-DIRESA-2021 SENOR (a): Dra. YANETH INDIRA PICHIHUA BERNALES, DIRECTOR RED DE SALUD ABANCAY. TTRAMITE DOCUMENTARIO ER SSR tA RE & ATENCION — : RESPONSABLE DE LA USPP. 3.1 AGO 2021 RED DE SALUD ABANCAY. sepia 120% Fle of DE C, PAUL R. MENDOZA MEDRANO Hore, (Q:80.. Firma. see JEFE DE LA MICRORED DE SALUD HUAN A La Recopei or Se conommaad ASUNTO _: REMITO EXPEDIENTES DE TRASLADOS C.S. PACOBAMBA. Es grato dirigirme a Ud, Para saludarlo cordialmente y a través del Pte. Documento; remitirle los expedientes, por motivo de traslado de emergencia al Hospital Guillermo Diaz de la Vega de Abancay. Por tal motivo me dirijo a su digno despacho a remitir los expedientes en mencién para su atencién inmediata, de los siguientes pacientes: * FRANCISCO PICHIHUA VILLCAS. = PABLO BARBOZA RUIZ. + ERASMO ARCIBIA RIOS. + DINA VALER LONASCO. Sin otro en particular me despido, no sin antes reiterarle los sentimientos de estima y deferencia personal, At. Ce. int. JEFE DE LA MICRORED HUANCARAMA, ‘A Balivar S/N HUANCARAMAuw 70s “105 N3DRIO 3580 OALLOW aapenseu soma one oom ss 108 gy oovisa ons Nig svavi go) SONIA YBA yy an'vay OFFS? ag nnaidoan © gaviay ad VHD NIM! _30 3ueWON Oavunoasy 13d SNOWY ‘Sve @p ewiviws eineqoa PLN uoD e1ueNg ‘onninasyn owanzo SaIVAl- WNOTIAYD - valnOBY 035160 op6i/e020 © OLNSINDYN30VH34 ZBOZTLIE NING GYOUNIG! 30 OLNSWNNIOG o1evaziny yoayve © SSUBINON ASOGTTTREY Oavunsasv 730 soLva ono ‘icgtana sapien CQ is amiys 30 1w9a1NI O¥NDaS [vos 201299 ]; VASBAVND SVIVS OINOLNY ODUVWV - 998EEZEZ (e)opIUaMUaIE! openyennsuog (areas) =< saeynsu09 oqueuinseg 9p o10WNN 19 252360 ‘saNotowniv aa vaanosna veozr616RED DE SALUD ABANCAY UNIDAD DE SEGUROS “Afio del Bicentenario del Peru: 200 afios de Independenc! SOLICITUD DE REEMBOLSO POR REFERENCIAS :-) 997; | 3S. GOBIERNO REGIONAL DE APURIMAG I 5] DIRECCION REGIONAL DE SALUD DE APURIMAG SENO! DIRECTOR (A) DE LA RED DE SALUD ABANCAY Yo: Ale andra Nelasgue MUM MCONELG.cccsseeee Con cargo de:...Co.aducter. Personal que acompafia:.... Ai... Navsres... Aguire Que, habiendo realizado la referencia al paciente: Valalo (WAT. TR Con cod. Aflliacion/Inseripci6n:.....03 8.7. %. PUNLAQ AR cccsessrsesenveeeeee En fecha: .. 2.3. GR LATA, Croaumatisme....tatetsranesl,..r@. £spesrpusada...3. seid... £0... Labste cas cae inert LOTR Con Diagnéstico de: Se solicita el reembolso por referencia: Establecimiento de:.....0-5.:... A MWansac ama, Peele tai apa caer ee Con un recortido de ...L-4{.(7......Km A la ciudad de Abancay por lo que adjunto documentos sustentatorios. Pacobamba..‘/.3...... dé... A Wage i Dwa 42363744 Lc ME RO ee rD Prolongacién Jr. Cusco N.° 755. - Abancay — Apurimac- Perit teléfono (083)324865 ww. reddesaludabancay gob pe - Facebook: RED De SALUD Abancay, ApurimacERA CNN) [HOIADEREFERENGIA]] [5[] > 50090058 DATOS GENERALES Fecha Hora Sege0 bo [90 oO [ Establecimionto de Origon de a Referoncia: ZUHe as Jns.2 Gana Establecimionto de Destine de a Referanca: 2. IDENTIFICACION DEL USUARIO Direct [Ze 221507112 Distrto 2221) Provingin| 7 _ 20/4) eporamenta Las 3._RESUMEN DE HISTORIA CLINICA Anamnesie yal on : i Tire ron BamenFiaco Te 1a PASO ER 7g FS 7 Al Zh Tamla) Txamnenes Audienes Qi giaJ ra t Biogas =o) aa iy Teen 7 rE oD |. x Wovide on 7: Sidy lal] a acne Le TE Tox eee SIX rae. Be “4._DATOS DELTA REFERENGIA Peete ee Raters ccoencelc] Conuietor | Se apeneree rere Hern gue nda Noor on guint oon aca = ‘Especialidad de Destino = Pediatr] ‘Mediena] mga ‘Gineco Obstetra| tee. [ 1 Cuimeg] Orel 1 Cnn dl Pasar ails da asin See Eaanel_L Mi estado | cove] | (= Rasbesbn gem | Rewponaboeeaecieia [Persona qve sconpana = Nombre T] Nombre saz Nombre Nombre E3071 Coleciatra 7 | Colagltra > Cotegiatwra 12> [7 | Colegiat Protesin | ]uecioo Proteclin [Juecico | Protesion [ macico | Profesien (Auacico [22] nT Entermara Entemore Entermora Eotermora | lovstatie |) ovstote Obetetie stots How ~ Clore y Dore, Jojo Jove Le 1 ps 1 { ; \ ° 1 of Estabie { Mel Eetago Grave FallecisoFORMATO UNICODEATENCION i TIMERS OEOMMATS Seataeth aa 0 o30)21 Ne 329457 Wic._] PRIM, SEC. | TURN ‘CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA |PRESS QUE REALIZA LA ATENC\ON 2640 Hugn Loma. PERSONAL QUE ATINDE ren ‘ATEN REFERENCIA REALZADAPOR. ecawness [| SORCDDELADEERT® [rena |X| mleuaTRn | |” GbDRENAES | NOVBREDELAPRESSUOFERARLENaLE | cORSARE, TE Ea TN _OFERTA FLERE | -EWERGENCIA, L eo aT : NSEGURADO DE DL e0OCUMENTO De IDENTIORD| | BREE NERO eTTUGN | 2 [312 2082 _|lo30 | Z_ [51122032 || ebosecuno BORAT 1 eu WSC Ee : [ream ere 2\0 100 53 SALUDATERIR || FeaHAcE SAG FCRCNDELRT ° ° 6 fo eae | meme | 0 [2 [ols] a [a IEVUETT 2|0 riceets | —||_rauctiero | | || | oniranvartxcoraecns FECHADEATENCION wora | urs | (egSRa]| Sanam” || SL —recua TOW T wes Tato a T TEINRESO o 2 |3 Jo|+ |2] © |2 |1 | [4 |: 0 1t DEATA 0 AEFCRTEWNGILD._ | ——SS-AENEAGE —} semana |) F-15 o Z Loe ee oe tencion | Fearn tora rebate, me Mentos | onto arena oarro oo] aero TT anereno cemeonearn ore NOM aRE Dr UnTPRESBAC GUE SE REVERE (CONT EARRE PERE Regional (Guillermo iar Pala veg PESO ( TALLA) 2 nH lavrawanic] coesraure || seinecicunrcioo | [S5venVanuuivasucrounron | [JOVENYADULTO|| DPT | parorio [ANTINEUIBOC leew] | PARSE] | [crew [rate auae | |[aro UBEOLA | eran [eno ce| ax prewaTuRo| || *IEERP™ Jaouto mavor|_ asa ROTAMRUS reeataate| SI] NO mee (la, ||| (Beetenere| fersermn) | (a@eatl faa eee vPHt | PARTS. ‘Coxe Tondo de [ewer.cowsenira/| || CONSEJERIA| Mau [PAT SR | ev a ees jeri] | enkeviomn| | (teers [Sree SE fro |ave a Lier cron) | rescore] | Ssutt eas toes DESCRIPCION rer ee xccangal raf OTAMOE yg BAIZEZOSDIRECTIVA ADMINISTRATIVA N’ 001-2016-SISIGNF-V.01 ANEXO.N' 4 Tipo de Ambulanéla que brind: Patten Pe Datos dea Reterencia se z 5 etae det Gusta (Feasade @ a — — [rerrestre: —imsst wae, [acne mee Fanner i rs smoUeBeT sy. Oey ee Pe Prot (EBRERGEeo Personas] 99 rows Ts 70.0) Es ‘SiGWAGON POR AURENTACIN eersteDECLARACION JURADA ASIGNACION DE ALIMENTACION PARA ACOMPANANTES DE TRASTADO Yo, AGH... Uitroate Wvenes Acar pag identificado con DNI N° 4254729 2 con domicilio en ...2¢g2ARemg 2 del distrite 2Aerherxa Provincia de .. AvAMdytal... departamento @ue/n7e Declaro bajo Juramento haber efectuado con los gastos por el total de S/ soles, por concepto de alimentacién durante el proceso de traslados en la comisién de servicio efectuada por el frasiado del_— paciente PAB... BMbara....... Mui? : ested identificado con ONIN. 3112.22.62 de Historia Clinica ... 43. y N° de vafilacion b2- f/40.2.82......... asegurado al Seguro Integral de Salud ~ SIS, referica con fecha .23./02./2/..., quien es mi GAMES , los cuales me fueron imposibles obtener comprobantes de pago que sustonten los gastos, DECRETO SUPREMO N° 044-2020-PCM. Decreto Supremo que declara Esiodo de Emergencia Nacional por las graves circunstanclas que afectan la vide de la Nacion » consecuencia Gel. brote del COVID-19 En marco al D.U, N° 012-2021 que dicta medidas extraordinarias en el marco de la emergencia nacional por la covid-19 para reforzar {es sistemas de prevencién, control, vigilancia y respuesta del sistems nacional de salud. Articulo 6. “Rendicién de cuentas en comision de servicios" pispéngase que el personal en comisién de servicios del Ministerio de Salud, Independientemente de su régimen laboral o contractual, que reclioe funciones en actividades vinculadas a la emergencia sanitaria, sustenta con decleracion jurada hasta Bor el 100% del monto otorgado por concepto de viaticos, para cuyo efecto queda excepluado de lo establecido en el Articulo 3 del Decreto Supremo N° 007.2012-EE Pip cova GU BUE DRS Apne 42s $3 242 Hueila ESIONAL UIEN ACOMPANA LA REFERENCIA Qn)GOBIERNO REGIONAL DE APURIMACG DIRECCION REGIONAL DE SALUD DE APURIMAC RED DE SALUD ABANCAY UNIDAD DE SEGUROS “Afio del Bicentenario del Pert: 200 afios de Independencia”. NOMBRES Y APELLIDOS —fluZW uicronin swore Asufeas N° DE PLANILLA DE VIATICOS_________________— N° DE COMPROBANTE DEPAGQ_ MONTO DE COMISION FECHA DE SALIDA_23- oF -2/ FECHA DE RETORNO_23- 09-24 DETALLE DE COMISION FECHA DOCUMENTO | NUMERO | RAZON SOCIAL | SF _ | DECLARACION JURADA El suscrito...QU77. MLO... MAME... SAUL... DNI.. 4263.32.72, En concordancia con el articulo N° 71 de la directiva de tesoreria y sus modificatorias aprobada mediante R.D. N° 002-2007-EF-77-15, declaro bajo juramento haber realizado gastos por concepto de vidticos pasajes y otros, de los cuales me fue imposible obtener los respectivos comprobantes de pago por el gasto de S/.... 1 100nuevos soles. RESUMEN = Monto recibido (nuevos soles) T Monto recibido con Boletas Monto de Declaracion Jurada 702 Monto por Devolver | TOTAL RENDIDO 2g. o28 Gee 320 fe 22...de.. ULE 202/. Atentamente ERNIER, CEP. 62737 Prolongacién Jr. Cusco N.° 755, - Abancay ~ Apurimac- Pert teléfono (083)324865 www redcesaludsbancay gob.os - Facebook: RED De SALUD Abancay, ApurimacGOBIERNO REGIONAL DE APURIMAC DIRECCION REGIONAL DE SALUD DE APURIMAC RED DE SALUD ABANCAY UNIDAD DE SEGUROS “Afio del Bicentenario del Perit: 200 afios de Independencia”. NoMBRES Y APELLIDOS —Aleyandco \elasg Vics N° DE PLANILLA DE VIATICOS N° DE COMPROBANTE DEPAGQ_ MONTO DE COMISION_igaaa CSCC FECHA DE SALIDA__93..03-2021 FECHA DE RETORNO 23-07-2071 DETALLE DE COMISION _Traclado lt Pacenty Cémergenca) FECHA | DOCUMENTO [NUMERO [RAZONSOCIAL| _S/ a I DECLARACION JURADA Elsuscrito... Aleyandro... Velasque... Vallaricencra DNI..42.262994 En concordancia’con el articulo N* 71 de la directiva de tesoreria y sus modificatorias aprobada mediante R.D. N° 002-2007-EF-77-15, declaro bajo juramento haber realizado gastos por concepto de vidticos pasajes y otros, de los cuales me fue imposible obtener los respectivos comprobantes de pago por el gasto de Si. /00nuevos soles. RESUMEN Monto recibido (nuevos soles) Monto recibido con Boletas — Monto de Declaracion Jurada Monto por Devolver TOTAL RENDIDO. Pacchamba,,.%3.de Jule 202.1 Atentamente putty DAE - yes 6sq7y Prolongacién Jr. Cusco N.° 755. - Abancay — Apurimac- Pert teléfono (083)324865 www reddesaludabancay qob.pe - Facebook: RED De SALUD Abancay, ApurimacDECLARACION JURADA ASIGNACION DE ALIMENTACION PARA ACOMPANANTES DE TRASTADO Yo, Alyandre. Nelasgue.... atlavcencio identiicado con DNI Ne 42363944 con dortatio en ....Pa.dVamba.. Sia, del distrito .. patelamba provincia de... A.ndahuay {as.. depariamento ..ARummeac..., Declaro bajo Juramento haber efectuade con los gastos por el tatal de S/. Je..uo. soles, por concepto de alimentacion durante el proceso de traslados en la comision de servicio efectuada por el traslado = del_—paciente «= Falulo... Barkoza. Ruse, 'dentificado con DNI N®.,.3.1,12.2082.........de Historia Clinica . y N° de atillacion 030-23 1122082 asegurado al Seguro Integral de Salud _ SIS, referido con fecha 23../c:%/.2023 quien es miflacceate Rependy, los cuales me fueron imposibles obtener comprobantes de pago que sustenten los gastos, DECRETO SUPREMO N° 044-2020-PCM Decreto Supremo que declara Estado de Emergencia Nacional por las graves circunstanclas que afectan la vida de la Nacién a consecuencia del brote del COVID-19 En marco al D.U. N° 012-2021. que dicta medidas extraordinarias en el marco de la emergencia nacional por la covid-19 para reforzar fos sistemas de prevencién, control, vigilancia y respuesta del sistema nacional de salud. Articulo 6. “Rendicién de cuentas en camisién de servicios" Dispengase que el personal en comisién de servicios del Ministerio de Salud, independientemente de su régimen laboral o contractual, que realice funciones en actividades vinculadas a la emergencia sanitaria, sustenta con declaracion jurada hasta or eI 100% del monto otorgado por concepto de vidticos, para cuyo efecto queda exceptuado de lo establecido en el Articulo 3 del Decreto Supremo N° 007-2013-EF. -Larkobarloa, 2B ge AWMo. gel ZO21 Aas Firma 0 Nombre y Apatlido = Aldandro.,.Uelosquruatlevieeneo DNING.... 42 3.6.39.94 Huells en ie aoe s VARDEL RROFESIONAL QUIEN AGORIBARAZO7REFERENCIA \ AGea bese PERSONAL: ...Q2UT cance... PAPELETA DE SALIDA TNE HONE arth SWOCE esrastecimiento. (7 MOTIVO DE SALIDA: 1. COMISION DE SERVICIO. venssssnmnnan 2+ CAPACITACION nen 3-DIAS LIBRES PROGRAMADOB..., 4- SALUD. PAPELETA DE SALIDA Pensonat: collysal Ueki agus, \illavicencic.... CARGO nna AOAC ESTABLECIMIENTO.CS, -Pacabitaalaa, MoTIVO DE SALIDA L- COMISION DE SERVICIO. 2.- CAPACITACION... 3-DIAS LIBRES PROGRAMADOB.... 4 SALUD. 1001S... &DN-...hMan LU TOTAL nA BAS we DWR-Y2IERGq4 GERENTEnay GOBIERNO REGIONAL DE APURIMAC Nh DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC ey ee Conductor: Alc aodvo Velo ore Sirvase conducir er Sefior: OcomCafa al Pacente Con el Vehiculo:_/) my wlanaa — Placa N° (\\C — 023 Marea: Con destino a:__de CS. VWuantarama al Hos Ortal Re gional —Suullkrmo dio? pel 4A Abancoy _ Motive: “Trastado de Patente Ce meraencia } Salida: 2g —o}— 2UC\ Hora:\O.09 Retorno: 13-0} —7 d?Hora:, Observaciones:. 8 Veloiph DWE + 42363994PEDIDO 2s ‘OND: MEDIDA PRODUCTO. 5 | oem GALON ES) | asalina 84 0c] —— | | GALONES) [casclina so oct ] Tacos [roses ligee ey | GALONYES) [Kerosene | | Frestoves)|aateaawe || { union | Parehes \GOBIERNO REGIONAL DE APURIMAC DIRECCION REGIONAL DE SALUD DE APURIMAC RED DE SALUD ABANCAY UNIDAD DE SEGUROS “Afio del Bicentenario del Perit: 200 afios de Independencia”. SOLICITUD DE REEMBOLSO POR REFERENCIAS 06 SeP 2021 RED DE SALUD ABANCAY Yo:. Alejandra. Melargue.. Mullalasencse.... Con cargo de:..ce.nducter... Personal que acompafa:.... RW... Navsres....Aguirse Que, habiendo realizado la referencia al paciente POV... Bachote... Kz. Con cod. Afiliacion/inseripcion:....03.9.7.2.5. 3MItAGA2, En fecha: ..2.3.2.02.- na. £specipsada...3.0.8.9 S.Qhef. Con Diagnéstico de: Se solicita el reembolso por referencia: Establecimiento de:.....C.5.:..AA SANSA ama... Con un recorrido de ...UM.......Km Ala ciudad de Abancay por lo que adjunto documentos sustentatorios. Pacobamba..‘23...... de. ANelesped Dwa yr363744 beg 4 ens Prolongacién Jr. Cusco N.° 755. - Abancay — Apurimac- Pert teléfono (083)324865 \www.reddesaludabancay gob pe — Facebook: RED De SALUD Abancay, Apurimac@ Ts rf oa eo 1. DATOS GENERALES Fecha Hera 4 HOJA DE REFERENCIA 19 N° 50090058 Establacimionto de Origen de la Referoncta: Establecimionto de Destino de In Referoncie 2, IDENTIFICACION DEL USUARIO sexo [el ded _Atoo veces oie LL] [reccion LZ z, Se provneta | 2nd ah owpwanenia Lara a 3._ RESUMEN DE HISTORIA CLINIGA ‘namin ¥. ; ye Cee hr Tramon Face Te FA aoe RT ES man 27 a TainewsAndines Prag Al = Taare r pee 7 Sap a ; wk 3 r ila a Taare Yes Daa ae a] Erergercia|c] (Consus Extn ‘Apoyo al Diagnostic (Acjuntr orden) Nombre ce quien senders Nona con quia 2 oon a enon Profesion Protesién | JMadice [Ertermere Octo lore Responsable dela RF] Responsable co lefitiecinanio | Personal que ecompuna Nombre | Nembre E Nombre P| Nombre A307 Colegiaturs Colopiature Cologieture ProfesisnEaiAre MRO; anoeecenve | | See invor [easier] Fears ese | cond nee casera —) PES? Sewamowteey _|[he Bb bon) ives —b paravar gvmeccen| faces ‘ tas et mimsstrscaamuaa Gudto Vora ¢ eeDIRECTIVA ADMINISTRATIVA N* 001-2015-SISIGNF-V.04 Datos del Asogurado [Dataile dal Gavia vavindo importa = TOUAlE i inéecos ie Flavia! —— Iw lscusirer her fis. ee (SHREW ro personae |_O7. lout 200.00. e ae os ie a seDECLARACION JURADA ASIGNACION DE ALIMENTACION PARA ACOMPANANTES DE TRASTADO Vo, LACH WieTRAt2 LOVERS. A611 82 ientitcado con ON N° 42EH2E2 con domicilio en ...2ceLABerga i. del distrite PAersar7t2 provincia de .. Aituyfat... departamento AmuK/26.....,, Declaro bajo Juramento haber efectuado con los gastos por el total de Si. soles, por concepto de alimentacién durante el proceso de traslados en la comisiéa de servicio efectuada por el tresiado del paciente | PAR/a, OBOA......, Aus 2. identificado con DNIN®. 312.2202 ......,....de Historia Clinica YP vervrsereveee YNO MO -afiliacion b2- 2172.42 BZ ......... asegurado al Seguro Integral de Salud - SIS, referido con fecha .23../@2./2/¢... quien es mi = GBME? los cuales me fueron impesibles obtener comprobantes de pago que sustenten los gastos, DECRETO SUPREMO N° 044-2020-PCM. Decreto Suprema que declara Estado de Emergencia Nacional por las graves circunstanclas que afectan la vida de la Nacion 2 consecuencia del brote del COVID-19 En marco al D.U, N° 012-2021, que dicta medidas extraordinarias en el marco de la emergencia nacional por la covid-19 para reforzar los sistemas de prevencién, control, vigilancia y respuesta del sistema nacional de salud Articulo 8, “Rendicién de cuentas en comisién de servicios” Dispéngase que el personal en comisién de servicios del Ministerio de Salud, independientemente de su régimen laboral o contractual, que reallce funciones en actividades vinculadas a la emergencia sanitaria, sustenta con declaracion jurada hasta Bor @! 100% del monto otorgado por cancepto de viticos, para cuyo efecto queda exceptuado de lo establecido en el Articulo 3 del Decreto Supremo N° 007.2013-EF Pteniee b2. Hueita ESIONAL QUIEN ACOMPANA LA REFERENCIAGOBIERNO REGIONAL DE APURIMAC DIRECCION REGIONAL DE SALUD DE APURIMAC RED DE SALUD ABANCAY UNIDAD DE SEGUROS “Afio del Bicentenarlo del Pert: 200 aftos de Independencia”. NOMBRES Y APELLIDOS —-SluLW wicrans _svaverass AewfeaF __ N° DE PLANILLA DE VIATICOS ___ N° DE COMPROBANTE DE PAGO. MONTO DE COMISION. FECHA DE SALIDA_23- 04 -2 / FECHA DE RETORNO. DETALLE DE COMISION ye { FECHA DOCUMENTO. NUMERO. RAZON SOCIAL Si. * | i DECLARACION JURADA El suscrito,..QYTH.WSOM?.. MATOS... ACU Old, DNI.. WA 332F°2. En concordancia con el articulo N° 71 de la directiva de tesorerla y sus modificatorias aprobada mediante R.D. N° 002-2007-EF-77-15, declaro bajo juramento haber realizado gastos por concepto de vidticos pasajes y otros, de los cuales me fue imposible obtener los respectivos comprovantes de pago por el gasto de Si... -00nuevos soles. RESUMEN Monto recibido (nuevos soles) Monto recibido con Boletas Monto de Declaracion Jurada 709-09 Monto por Devolver TOTAL RENDIDO gas * ou GPE, 23...de TU? 2202! Atentamente Prolongacién Jr. Cusco N.° 755. - Abancay — Apurimac- Peru teléfono (083)324865 www redoesaludebancay aob.pe~ Facebook: RED De SALUD Abancay, ApurlmecGOBIERNO REGIONAL DE APURIMAG DIRECCION REGIONAL DE SALUD DE APURIMAC RED DE SALUD ABANCAY UNIDAD DE SEGUROS “Afio del Bicentenario del Perit: 200 afios de Independencia”. NOMBRES Y APELLIDOS —Aleyandco \elosg Vicener N° DE PLANILLA DE VIATICOS___ = N° DE COMPROBANTE DE PAGO MONTO DE COMISION FECHA DE SALIDA__93..03 -2021 FECHA DE RETORNO_23- 07-2071 DETALLE DE COMISION _Traclada i Pocuente Cémergencia ) FECHA DOCUMENTO NUMERO RAZON SOCIAL | Si. * DECLARACION JURADA El susorito... Aleyandro...\elasque... allaujcencio. DNI..4236299. En concordancia con el articulo N° 71 de la directiva de tesoreria y sus modificatorias aprobada mediante R.D. N° 002-2007-EF-77-15, declaro bajo juramento haber realizado gastos por concepto de vidticos pasajes y otros, de los cuales me fue imposible obtener los respectivos comprobantes de pago por el gasto de S/, /100nuevos soles. RESUMEN Monto recibido (nuevos soles) Monto recibido con Boletas Monto de Declaracion Jurada Monto por Devolver TOTAL RENDIDO I ] See eee eee Paschamba.,.23.de Julio. 2021 Atentamente Us DME yrsesqqy Prolongacién Jr. Cusco N.° 755. - Abancay ~ Apurimac- Pert teléfono (083)324865 Wwew,teddesaludabencay.gob.pe — Facebook: RED De SALUD Abancay, ApurimacDECLARACION JURADA ASIGNACION DE ALIMENTACION PARA ACOMPANANTES DE TRASTADO Yo, Aluandto \elaaque....atlaticencioidentiicado con ONE N° 4236-3994 con donticiio en ....Paccdamba,. Sia. del distrito .. patalamig provincia de ... Andahvay{as.. degartamento ..APurmac.... Declaro bajo Juramento haber efectuado con log gastos por el total de S/. J0e. do, soles, por concepto de alimentacién durante el proceso de traslados en la comisiéa de servicio efectuada por el fraslado del paciente Pablo... Borkoza. Ruz i 99 identificado con DNIN®...3.1,122082.........de Historia Clinica y N° de vafilaclon Q30.~.2=.21122092 asegurado al Seguro Integral de Salud — SiS, referido con fecha 23.../0%./ 2021 quien es miPacienkt.Repemde, los cuales me fueron imposibles obtener comprobantes de pago que sustenten los gastos, DECRETO SUPREMO N° 044-2020-PCM. Decreto Supremo que deciara Estado de Emergencia Nacional por las graves circunstanclas que afectan la vida de la Nacion a consecconare Gel rote del COVID-19 En marco al D.U. N° 012-2021. que dicts medidas Extraordinarias en el marco de la emergencia nacional por la covid-19 para reforzar fos sistemas de prevencién, control, vigilancia y respuesta del sistema nacionai de salud, Articulo 6. "Rendicion de cuentas en comisisn de servicios" rispengase que el personal en comision de servicios del Ministerio de Salud, Independientemente de su régimen laboral o contractual, que realice funciones en Sctvidades vinculadas a la emergencia sanitaria, sustenta con declaracién jurada hasta Bo 20%, del monto otorgado por concepto de visticos, para cuyo efecto queda exceptuaco de Io establecido en el Articule 3 del Decreto Supremo N° 007.201 3-E A Woh Fir Nombre y Apeliido ad Algandro.:. Vlosqucuallaticnese ONINM... HO 5.6.59. 94, HuellaPAPELETA DE SALIDA PERSONAL: RUTH ao INE ca UC TMEAB AD, cURL CARGO: ae CRM LAGI fee MOTIVO DE SALIDA: 2+ COMISION DE SERVICIO. unsnnmnueminniniennnnnnninnnnannieniniunnenenaennmmnnnn ) 2 CAPACITACION, ce 3-DIAS LIBRES PROGRAMADOS,. SSA secre reeenerne 52 OTROS. LOL ERE. wud, De ROPE! ABR OF,. EN ERA CEP, 62737 qs ba PERSONAL: Algandsce Vslesue Ulladicencia . arco: Condwefer. son tstastecnenro..C.S.x,Pa.Coheana lac MOTIVO DE SALIDA; 11+ COMISION DE SERVICIO... PAPELETA DE SALIDA 2 CAPACITACION. 3.-DIAS LIBRES PROGRAMADOS, As SALUD enennnninnnnnnnnnnnn anna s-ornos.... Tt atlola,. dal. fi FL 23. AF. 20.21 a2. wie 7 DN.Y 2563 944eet, GOBIERNO REGIONAL DE APURIMAC INO fe DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC zie BA 2" PAPELETA DE SALIDA DE VEHICULO bs Conductor: Ale andra Vela fue VillaVicenere Sirvase conducir al Sefior:_lic Ruth Navevos Aguirre gvirq comnts al Qacente Con el Vehiculo:_Al mini lanca Pl Eaten estore: Tayata Con destino a: a 1 Suiilirmy 9 vo a “Yeon Abancos Motive: “Vraslado de Pateate C¥ miracnera Salida: 23 —o+— U@2\ Hora: \O.0.4 _Retorno: 13-0} —7 c?Hora:, Observaciones:. A Vela DWE» 42363 994