ŠTITNJAČA

Sinteza hormona štitnjače

 štitnjača 8 10 mg organificiranog joda

 dnevne potrebe 150 μ g
 aktivacija tiroidne peroksidaze (TPO) oksidacija joda
 jodinacija tirozinskih ostataka na molekuli tireoglobulina (TG) organifikacija
 MIT (mono jod tirozin) i DIT (di jod tirozin)
 MIT+DIT= trijodtironin T3
DIT+DIT=tiroksin (tetrajodtironin) T4

Transport i periferni metabolizam

 štitnjača dnevno izluči oko 100 μ g hormona u cirkulaciju 90% T4, 10% T3
 T4 i T3 se u cirkulaciji vežu na proteinske nosače(TBG; thyroxin binding globulin , transtiretin i
albumin)
 < 0.5% hormona štitnjače je slobodno u cirkulaciji fT4, fT3
 T3 biološki aktivni oblik; 10x veći afinitet za nuklearne receptore (TR α i TR β
 80% T3 nastaje dejodinacijom T4 na periferiji

Fiziologija

Hormoni štitnjače reguliraju:

 bazalni metabolizam (ubrzavaju metabolizam, povećavaju potrošnju kisika i stvaranje topline)

 kardijalne funkcije  kontraktilnost,  frekvenciju,  minutni volumen srca)
 neurološke funkcije (razvoj, osjetljivost živčanog sustava na budnost, pamćenje i sposobnost
učenja)
 uloga u reprodukciji i održavanju trudnoće

Regulacija sinteze i sekrecije

 Neuroni hipotalamusa otpuštaju tireoliberin (TRH) koji stimulira stanice adenohipofize na

izlučivanje tireotropnog hormona (TSH). TSH se veže na receptore na epitelnim stanicama
štitnjače, stimulirajući sintezu i sekreciju tiroidnih hormona, koji utječu na sve stanice tijela. Kada
razine tiroidnih hormona u krvi narastu iznad određenih zadanih vrijednosti, hormoni
hipotalamusa koji oslobađaju TSH se inhibiraju. To je primjer “negativne povratne sprege”.

Poremećaji funkcjie štitnjače

1. Primarni
2. Sekundarni

Hipertireoza ( primarni) – povećan fT4, snižen TSH

(sekundarni) – povećan fT4, povišen TSH

Hipotireoza ( primarni )- smanjen fT4, povećan TSH

( sekundarni) – smanjen fT4, samnjen N ili TSH

Subklinički poremećaji

Latentna hipertireoza ( primarni ) – N fT4, smanjen TSH

Latentan hipotireoza ( primarni)- N fT4, povišen TSH

HIPOTIREOZA
 stanje hipometabolizma zbog smanjene funkcije štitnjače s posljedičnim izostankom učinka
hormona štitnjače u stanicama
 najčešći poremećaj funkcije štitnjače prevalencija 1 2% ♀u i 0.2% u ♂
 primarna hipotireoza uzrok 95% svih slučajeva hipotireoze TSH,  fT4
 
 sekundarna hipotireoza poremećaj na nivou hipofize i/ili hipotalamusa ili normalan TSH,  fT4
(nedovoljno povišen TSH u odnosu na snižen fT4)
 KLINIČKA SLIKA
o posljedica smanjenog učinka hormona štitnjače u perifernim tkivima
o težina bolesti varira u rasponu od subkliničke hipotireoze do miksedemske kome
o hipotireoza tijekom fetalnog života i ranog djetinjstva razvojni i funkcionalni poremećaji
(mozak)-zaostajanje u psihofizičkom razvoju
o u starije djece usporen rast i spolno sazrijevanje
o stariji bolesnici obično imaju manje simptoma, nespecifični, pogrešno se pripisuju
starenju
 SIMPTOMI I ZNAKOVI
o umor
o gubitak koncentracije
o nepodnošenje hladnoće
o smanjeno znojenje
o porast tjelesne težine
o opstipacija
o pospanost
o bezvoljnost
o Bradikardija
o usporeni pokreti i govor
o suha, blijeda, gruba koža
o opadanje kose
o tanki, krhki, deformirani nokti
o poremećaj menst. ciklusa
o artralgije i parestezije
o perikardijalni izljev
 o anemija
 ETIOLOGIJA PRIMARNE HIPOTIREOZE
o kronični autoimuni tiroiditis (Hashimotov tiroiditis)
o posljedica liječenja hipertireoze J 131
o nakon operacije štitnjače
o zračenje glave i vrata
o lijekovi amiodaron , litij, interferon
o nedostatak joda
o infiltrativne bolesti (npr. amiloidoza)
o konatalna hipotireoza poremećaj embriogeneze ili nasljedni poremećaji

HASHIMOTOV TIREOIDITIS(kronični limfocitni tireoiditis)

 autoimuna bolest štitnjače

 moguća udruženost s drugim autoimunim bolestima (perniciozna anemija,SLE, reumatoidni
artritis, adrenalna insuficijencija, šećerna bolest)
 15 x češći u žena, 10% žena starijih od 45. g ima autoimuni tireoiditis
 povišen titar antitijela na tireoidnu peroksidazu ( Anti- TPO)
 UTZ promjene
 pacijent može biti eutiroidan, ali obično se razvije hipotireoza

Nadomjesno liječenje levotiroksinom – LT4

 sintetski hormon za nadomjesno liječenje svih oblika hipotireoze

 počinje se s malom dozom (25 50  g/dan) ujutro, natašte
 doza se postupno povećava do normalizacije kliničke slike i lab. (TSH, fT4)
 OPREZ sporija titracija doze
o kod starijih od 60 godina
o osoba s ishemijskom bolesti srca
o dugotrajne neliječene hipotireoze
 nakon postizanja eutireoze kontrola TSH jednom godišnje

nadomjesno liječenje

 Pripravci dostupni u RH:

o Euthyrox ( Merck ) 25, 50, 75, 88 , 100, 112 , 125, 150 g
o Letrox ( Berlin Chemie Menarini ) 50, 100, 150 g
o Tyraq ( Pliva ) 25, 50, 75, 100, 125, 150 g

Nadomjesno liječenje nakon tireodoktomije :

 Nakon totalne tireoidektomije zbog strume ili hipertireoze

o ciljna doza održavanja obično 1.5 2 g/kg TT(navedenom dozom se TSH i fT4 održavaju
unutar ref. intervala)
 Nakon totalne tireoidektomije zbog karcinoma
o Cilj: supresija endogenog TSH (< 0.1 mIU/L)
o potrebne su veće doze LT4 nego kod drugih oblika hipotireoze
Latentna ( subklinička hipotireoza )

 stanje blago povišene serumske razine TSH uz normalnu razinu fT4 u serumu
 prevalencija 4 9% u područjima s dostatnim unosom joda (20% u žena starijih od 60 godina)
 povezanost s hiperkolesterolemijom, povećanim rizikom od ateroskleroze,disfunkcijom jajnika,
neplodnošću
 negativan utjecaj na neuropsihološki razvoj i preživljenje fetusa
 Nadomjesno liječenje levotiroksinom:
o kod svih osoba s TSH > 10 mIJ/L
o kod onih s TSH 5 10 mIJ/L i pozitivnim anti TPO i/ili hiperkolesterolemijom i/ili strumom
o kod trudnica ako je TSH > 2.5 mIJ/L
 Nadomjesno liječenjetrudnice
o Idealno TSH < 2 mIU/L
o kod žena koje su prije trudnoće bile na nadomjesnoj terapiji dozu LT4 je
obično potrebno povećati za 25 -50%
o uvesti nadomjesnu terapiju ako je TSH > 2.5 mIU/L u 1. trimestru
o Ciljne vrijednosti TSH:
 1.trimestar 0.1 2.5 mIU/L
 2.trimestar 0.2 3.0 mIU/L
 3.trimestar 0.3 3.0 mIU/L
 MIKSEDEMSKA KOMA
o najteži stupanj bolesti hipotermija, poremećaj stanja svijesti
o tjestasti edem zbog nakupljanja glikozaminoglikana u potkožnom tkivu
o najčešće periorbitalni edemi te edemi ruku i nogu
o Po život opasno stanje
o Faktori precipitacije:
 trauma
 infekcije
 narkotici
 hladnoća

HIPERTIREOZA
 pojačano stvaranje i lučenje hormona štitnjače zbog pojačanog rada žlijezde
o Gravesova bolest
o multinodozna toksična struma
o toksični adenom
o tireotropinom
o hipertireoza potaknuta amiodaronom tip I
 TIREOTOKSIKOZA
o sva stanja s povišenom razinom hormona štitnjače u cirkulaciji
o subakutni tireoiditis
o prekomjerna suptitucija levotiroksinom
 o tireoiditis potaknut amiodaronom tip II
o radijacijski tireoiditis
 KLINIČKA SLIKA
o ubrzan metabolizam povećana potrošnja kisika, sistemska vazodilatacija

o pojačano znojenje o povišen sistolički, snižen

o nepodnošljivost topline dijastolički tlak
o gubitak tjelesne težine o ubrzana peristaltika
o palpitacije o tremor ruku
o nesanica o emocionalna nestabilnost
o topla, vlažna i mekana koža o gubitak koštane mase
o ubrzan puls, aritmija o oskudna menstruacija,
amenoreja
o neplodnost

o Stariji bolesnici imaju manje kliničkih simptoma-najčešće gubitak težine i tegobe od

strane srca

 Lab: TSH, fT3 i fT4, često ALP, transaminaze

 Dijagnostički postupak
o UTZ
o scintigrafija
o protutijela (TRAK; TSH receptor antibody concentration , anti TPO)
 Gravesova bolest
o najčešći uzrok hipertireoze (80 90% u područjima s dostatnim unosom joda,
50-60% u područjima s nedostanim unosom joda)
o javlja se u svim dobnim skupinama, ali najčešće u žena u dobi od 20 50 god.
o protutijela koja stimuliraju TSH receptor (TRAK) potiču rad i rast štitnjače
o trijas difuzna toksična struma + oftalmopatija + dermatopatija
 Liječenje
o blokada sinteze hormona štitnjače
 tireostatici
 tiamazol; Athyrazol (JGL) propiltiouracil;Propiltiouracil
o OPREZ: moguća nuspojava: agranulocitoza
o beta blokator: ublažava adrenergičke simptome(propranolol inhibira pretvorbu T4 u T3
na periferiji)
o sedativi
o mirovanje!
 Liječenje hipertireoze :
o radioaktivni jod
o operativni zahvat- totalna tireoidektomija

TOKSIČNI ADENOM

 solitarni čvor štitnjače koji funkcionira autonomno tj. stvara hormone štitnjače neovisno o TSH
 scintigrafija I 131 ili 99Tc pertehnetat ––“vrući” čvor, obično bez prikaza ostatka parenhima
štitnjače
 liječenje: operativno

MULTINODULARNA TOKSIČNA STRUMA

 više funkcionalnih čvorova štitnjače

 češće u starijoj životnoj dobi i u područjima s nedostanim unosom joda
 liječenje tireostatik, radioaktivni jod, operativni zahvat

SUBAKUTNI TIREOIDITIS

 prolazna tireotoksikoza uslijed upale štitnjače koja dovodi do razaranja funkcionalnog tkiva
štitnjače i oslobađanja pohranjenih hormona u krvotok
 karakteristična klinička slika- bolna štitnjača (osobito na palpaciju)
–konstantna, jaka bol, širi su prema uhu
–subfebriltet /febrilitet
–simptomi tireotokiskoze su obično blagi
 često nakon virusne upale gornjih dišnih putova, sezonski, u toplim mjesecima
 Liječenje:
o NSAR (u blagim slučajevima)
o kortikosteroidi (u težim oblicima)
 scintigrafija: NEMA pojačanog nakupljanja radiofarmaka u štitnjači

SUBKLINIČKA HIPERTIREOZA

 stanje snižene razine TSH u serumu uz normalnu vrijednost fT3 i fT4

 obično nemaju simptome ili su blagi i nespecifični
 prevalencija oko 2%
 praćenje svakih 6 12 mjeseci

TIREOTOKSIČNA KRIZA ( tireoidna oluja )

 teška tireotoksikoza precipitirana stresom uslijed operacije ili teže interkurentne bolesti u
bolesnika s neliječenom ili neprepoznatom hipertireozom
 Klinička slika:
o hiperpireksija, dehidracija, apatija, delirij, koma, tahikardija i
o pogoršanje svih ostalih simptoma
 Liječenje:
o potrebno je brzo smanjiti razinu cirkulirajućeg hormona
o tireostatik u velikoj dozi, kortikosteroidi, propranolol, sedativ

STRUMA

 Guša (struma) je svako povećanje štitnjače

 Benigna
 netoksična guša:
o može biti difuzna ili fokalna
 U slučaju netoksične (eutiroidne) guše kliničke manifestacije proizlaze samo od velike žlijezde, a
metaboličko stanje je normalno

 Mehaničke posljedice
o : kompresija i pomak dušnika ili jednjaka;
o opstruktivni simptomi
 Liječenje: kirurška resekcija u slučaju izraženih kompresivnih simptoma

TUMORI ŠTITNJAČE

 Benigni-adenomi
 Maligni-karcinomi
o papilarni
o folikularni
o anaplastični
o medularni
 UTZ obilježja čvorova suspektna na mlg. Promjene
o Hipoehogeni izgled
o Mikrokalcifikati
o Nepravilni rub i neoštra ograničenost od okolnog tkiva
o Oblik čvora -anteroposteriorni promjer veći od transverzalnog
o CD: pojačana unutarnja prokrvljenost
o Invazija okolnih anatomskih struktura

POREMEĆAJI PARATIREOIDNIH ŽLIJEZDA

 HIPERPARATIREOIDIZAM
 Primarni hiperparatireoidizam
 Dovodi do generaliziranog poremećaja metabolizma kalcija zbog povećanog lučenja
parathormona (PTH)
 Uzroci
o adenom jedne od žlijezdi(81%)
o karcinom jedne od žlijezdi (4%)
o hiperplazija sve 4 žlijezde (15%)
 Više od 50% bolesnika s hiperparatireoidizmom su asimptomatski !
 Kliničke manifestacije
 Prvenstveno na kostima i bubrezima:
o osteopenija, osteoporoza
o nefrolitijaza, nefrokalcinoza
 Ostale manifestacije:
o neuropsihijatrijske disfunkcija CNS a; pospanost, apatija, dekoncentracija,depresija,
anksioznost, smetenost, glavobolja
 gastrointestinalne abdominalna nelagoda, mučnina, gubitak apetita, opstipacija,peptički ulkus,
pankreatitis
 neuromuskularne proksimalna mišićna slabost, klonulost, atrofija
 srčanožilne bradikardija, skraćenje QT intervala, aritmije

 Lab. nalazi:
o hiperkalcemija (intermitentna ili trajna)
o fosfor obično snižen, ali može biti i normalan
o hiperkalciurija
o povećan PTH
 Lokalizacija tumora: UTZ, scintigrafija
 Liječenje: operativno (paratireoidektomija)
 Sekundarni hiperparatireoidizam javlja se u sklopu kronične bolesti bubrega

HIPOPARATIREOIDIZAM

 Deficit PTH:
o hereditaran
o stečen (operacija, zračenje, hemokromatoza, autoimuni poremećaji)
 Lab: hipokalcemija, smanjen PTH
 Znaci hipokalcemije
o -mišićni spazmi
o -karpopedalni spazam
o -laringealni spazam
o -respiratorni arest
o Chvostekov znak: grčenje lica pri perkusiji ispred vanjskog zvukovoda
o Trousseauov znak: karpalni spazam pri okluziji nadlaktice manžetom
 EKG: produžen QT interval
 Liječenje: nadoknada kalcija i vitamin D