Cuello Elsa Saavedra y Alfredo Larguia INTRODUCCION El cuello es una estructura cilindrica (més largo y an- gosto en los longilineos, més corto y ancho en los brevili- neos) que se extiende desde las protuberancias occipita- les hasta fundirse con el térax a nivel de la cintura escapular y las articulaciones esternoclaviculares. Se man- tiene erguido durante la bipedestacién y guia los movi mientos de la cabeza merced al fuerte sostén de la co. lumna ésea cervical y la masa muscular que la rodea. Es tuna importante estructura de pasaje para el sistema vas- cular arterial y venoso, los vasos y ganglios linfaticos, el tubo digestivo y la via aérea, y aloja ademas a la glindula tiroides y las paratiroides. Estas caracteristicas anatémicas posibilitan que sus modificaciones patolégicas se hagan accesibles a la inspeccién, la palpacién y, a veces, la aus- caltacién, MORFOLOGIA La forma normal del cuello puede ser modificada por algunas anomalias congénitas, como el sindrome de Fig. 26-1. Cuello corto por sindrome de KiippebFeil. CAPITULO 26 Klippel-Feit (cuello muy corto por ausencia de las vérte- bras cervicales superiores) (fig. 26-1) y el sindrome de Turner con membranas cervicales. El torticolis congé- ito (acortamiento del misculo esternocleidomastoideo) provoca una inclinacién lateral caracteristica de la ca- beza. Puede ser también adquirido, espasmédico y dolo- oso (inflamatorio o traumético). El sindrome medias- tinico da lugar a una distensién venosa con circulacién colateral y edema, denominado “en esclavina’, porque se extiende hasta los hombros. Diversas formaciones tu- ‘morales pueden hacer relieve sobre la superficie cervi- cal. Las ms frecuentes se originan en los ganglios y la glindula tiroides, y se analizan en el capitulo 22 Sistema linfdtico y en Examen de la glandula tiroides (véase més adelante). EXAMEN OSTEOARTICULAR Y DE LA MOVILIDAD En el examen dseo se destaca la prominencia de la ap6fisis espinosa de la 7 vértebra cervical que esté pre- sente, aunque mas 0 menos marcada, en fa cara dorsal del cuello en todos los individuos y que sirve como reparo to pogratico. La palpacién de las masas musculares posteriores, que comprenden fundamentalmente los mtisculos tra pecio, esplenio y complejo mayor y menor encargados de la extensidn, la flexién, la inclinacién lateral y la ro- tacién del cuello, permite evaluar la presencia de “con- tractura cervical’ consulta frecuente en la practica co- tidiana. En Ia cara lateral cobra importancia el miisculo es- ternocleidomastoideo (ECM) ya que entre sus dos fas- ciculos transcurre el paquete vasculonervioso del cue- Mo: carétida primitiva, yugular interna y el nervio, neumogéstrico, y divide al cuello en dos tridngulos cla- ramente delimitados. El tridngulo anterior delimitado por el ECM por detrés, Ia mandibula y la linea media, y el tridngulo posterior delimitado por el ECM por de- lante, el borde anterior del trapecio y la clavicula.POC ee ur aed Ganglios cervicales anteriores Cuello EM del cuello y su drenaje li Lengua, amigdalas, pabellén auricular, parétida,laringe, faringe, es6fago ‘Cuero cabelludo, miembros superiores y regién pectoral, aferencias de Piso de la boca, labio inferior y encias Fauces, borde anterior de la lengua, labio superior, encias,narizy mejilla (yugulares) cervical ylatroides Ganglios cervicales posteriores ) cataloga como grave toda insuficiencia valvular adrtica (caso clinico 26-2 “@D). as cién muy valiosa dado que ls alteraciones en as c- racterstlas del pulso arterial suelen ser bien apreci- das pore trayecto relativamente superficial de troncos dela magnitud de as carotidasprimitivas. Por oto lado, su cerca- nia. con el crazén puede esultat de uildad para la identi cacién del primer ruido cardiaco (sincrénico con el pulso) en. as0s de una auscultacion carcacadificultosa (fig. 26-2). La palpacién del pulso carotideo brinda informa- Un latido cervical unilateral y amplio puede corres- ponder a un aneurisma de Ia arteria subclavia o de la ca- rotida, pero esto es muy raro; en la mayoria de los casos, cuando ocurre a la derecha en personas de edad avan- zada, en especial mujeres, corresponde al clésico “sif6m ‘carotideo”, secundario a cambios escleréticos con elon- gacién de Ia arteria y no a.un verdadero aneurisma. A di- ferencia de estos, no ocasiona sintomas y su evolucién es benigna. En contraste, la disminucién o ausencia de latidos carotideos palpables suele implicar obstruccién, casi siempre ateroesclerosa. En el primer caso, el flujo tur- bulento que la acompafa genera un frémito sobre su. trayecto, No obstante, a veces un trayecto tortuoso por ateroesclerosis, en oposicién al “sifén’, puede ocasionar la profundizacién y ocultamiento arterial, con la consi- guiente atenuacién y aun ausencia de latidos. Por todo esto, un examen con eco-Doppler es obligatorio para establecer de manera fehaciente una obstruccién caro- tidea. Los frémitos cervicales (soplos palpables) pueden obedecer a obstrucciones carotideassignificativas (del 60 al 90% de la luz) y se ubican en el trayecto arterial. Tam- ién pueden propagarse a partir de estrecheces adrticas (valvulares en su mayoria o supravalvulares), y en tal caso se palpan en ambas carétidas, pero con predominio dere- ‘cho y casi siempre presentan mayor intensidad sobre el foco auscultatorio aértico. El conducto arterioso persis- tente y otras fistulas producen un fré- mito continuo (sistélico-diastélico) o solo sistélico, que se propaga en especial a la cardtida y a la subclavia iz- quierdas, pero su mayor intensidad sucle estar en el 2.° y 3.* espacio intercostal izquierdo. Muy rara vez una estre- ‘chez pulmonar valvular puede propagarse al cuello (las vibraciones de la turbulencia en Ia rama izquierda de la arteria pulmonar se transmiten ala aorta, y de esta al cue- lo). Un frémito sistélico o continuo puede también pal- parse sobre la glandula tiroides agrandada y con aumento de la temperatura de un bocio hipertiroideo, sobre todo cen a enfermedad de Graves-Basedow. De vez en cuando, un frémito con caracteristicas similares puede palparse en otros sitios frente a fistulas arteriovenosas cervicales traumaticas, Laauscultacién de las arterias carétidas (fig. 26-3) se realiza con la membrana del estetoscopio y con el pa- ciente en dectibito dorsal o ligeramente elevado y con la cabeza girada hacia al lado opuesto. Puede pedirse al paciente que contenga la respiracién durante la auscul- tacién que se hard primero de un lado y luego del con- trario,Fig. 26-3. Auscultacion de Ia arteria carétia. Lo normal es no escuchar nada o auscultar la transmi sién de los ruidos cardiacos. La auscultacién de un soplo puede indicar la presencia de una estenosis o la transmi- sién de un soplo cardiaco hacia las carétidas. EXAMEN DE LAS VENAS Del sistema venoso del cuello interesan dos aspectos: la turgencia, que es la expresién de la presién venosa sisté- mica y las pulsaciones (0 pulso venoso), que son traduc- ign visible del ciclo cardiaco y sus alteraciones. El examen de las venas se lleva a cabo con el paciente recostado cémodamente sobre almohadas, con una incli- nacién de 30°/40° y el cuello algo rotado en sentido ‘puesto al examinador. Su estudio se completaré en el ca- pitulo 29-4 Presién y pulso venosos. La observacién de una vena yugular turgente o in- gurgitada es la expresi6n de una dificultad en el retorno ‘venoso generada a nivel del mediastino o de las cavida- des cardiacas (fig, 26-4). Cuando ademés de distensién venosa se observa cir- calacién colateral y edema en el cuello, parte superior del térax y extremo proximal de miembros superiores (edema en esclavina) se esta ante la presencia de un sin- drome mediastinico, causado por compresién dela vena cava superior. EXAMEN DE LA TRAQUEA La posicién de la tréquea, que normalmente esté en la linea media, se puede reconocer por la palpacién. Se debe colocar el indice por encima de la horquilla esternals la tr quea se reconoce por la prominencia de sus anillos, El dedo se debe desviar luego hacia ambos lados para eva- Iuar el espacio que separa a tréquea de los esternocleido- mastoideos. La tréquea puede resultar desplazada hacia tuno u otro lado por masas cervicales o intratoracicas. El eraqueo laringeo se efectdia moviendo lateral- mente el cartilago cricoides tomado entre el indice y el pulgar. La sensacién de roce o resalto caracteristica puede desaparecer en el cdncer laringeo o en el bocio retroesternal. Cuello EI Fig. 26-4, Ingurgltacién yuguler. EXAMEN DE LA GLANDULA TIROIDES El examen de la glindula tiroides forma parte del estu- dio del cuello y deberd efectuarse con el paciente sentado o de pie, con el térax desnudo y con buena iluminacién. Es, importante conocer en primer lugar su ubicacién y la rela- Véase Autoevaluacién cap. 26 Cuello “<> ‘Véase Video 6 Examen del cuello “>