ANEXO N° 03

FICHA DE SEGUIMIENTO A NIÑOS Y NIÑAS DE 3 MESES

DATOS DEL NIÑO O NIÑA UBICACIÓN GEOGRÁFICA DATOS DEL RESPONSABLE DEL MUNICIPIO

Nombres : …………………..……………….…..………………...……………..……
Región : …………………..………………......…..…… Municipalidad : …………………..……………….……………… ……… ….…
Apellidos : …………………..……………….…..………………...……………..……
Provincia : …………………..………………......…..…… Nombres : …………………..……………….……………… ……… …
DNI :
Distrito : …………………..………………......…..…… Apellidos : …………………..……………….……………… ……… …
Encontrado : SI NO
Dirección : CC.PP. : …………………..………………......…..…… Fecha Recolección de datos :
…………………..……………….…..……………...………

Eje Vial : …………………..……………….…..………………...…………… ….…… Urbana DNI :

Área :
Referencia : …………………..……………….…..………………...…………… ….…… Rural
N. Celular :
2da Dirección : …………………..……………….…..………………...…………… ….……

INFORMACIÓN ADICIONAL DEL NIÑO O NIÑA DATOS DE LA MADRE DEL NIÑO O NIÑA

Nombres : …………………………...……………….…..………………...………… …
Establecimiento de Salud de Atención : …………………..……………….…..………………...……………
Apellidos : …………………………...……………….…..………………...………… …

Juntos DNI :
Qali Warma
Cuna Más SAF N. Celular :
Programas Sociales :
Cuna Mas SCD Grado de Instrucción : …………………………...……………….…..………………...……

Bienvenidos a la Vida Lengua Habitual : …………………………...……………….…..………………...……

Ninguno Correo electrónico : …………………………...……………….…..………………...……

OBSERVACIONES:

FIRMA Y SELLO DEL COORD. VD FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA BÚSQUEDA DEL NIÑO O NIÑA