BORANG MAKLUMAT ASAS PENDUDUK

A. MAKLUMAT ASAS
1. Negeri : SABAH 2. Daerah :
2. Parlimen : P.170 TUARAN 4. DUN :
3. Kampung : 6. Mukim :

B. MAKLUMAT ISI RUMAH

1. Nama Ketua Keluarga :
(Mengikut Kad Pengenalan) (Hanya satu (1) bagi satu (1) rumah)

2. No K/P : 0 - -

3. Umur : 0 Tahun 4. Lelaki

Perempuan

5. Pekerjaan : No
6. Telefon :

7. Pendapatan / Gaji (RM)

: Sebulan

7. Alamat : Poskod :

Senarai Ahli Keluarga

Jantina Status (OKU /
Bil Nama No K/P/SB Umur Hubungan Pekerjaan / Sekolah
(L/P) WE)
1

10

C. MAKLUMAT TAMBAHAN Pengesahan Penghulu/Ketua Kampung/

Kategori L P Jumlah Pemimpin Komuniti Tempatan
Warga Emas
- - -
(60 tahun ke atas)

Dewasa Tandatangan
- - -
(18 tahun ke atas)

Kanak-Kanak Nama :
- - -
(Bawah 18 hingga 2 tahun)

Bayi No. K/P :

- - -
(Bawah 2 tahun)

OKU - - - Tarikh :