Manual de reanimacion cardiopulmonar y cerebral en el perro y el gato José Antonio Ibancovichi Camarillo Geb Salud Animal Le Puc BANtl Manual de reanimacién cardiopulmonar y cerebral — (Colabovadores) V. Z. Esp. Marco Antonio Barbosa Mireles fesor Investigador de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la versidad Autonoma del Estado de México. Académico del Hospital Veterina- para Pequeitas Especies de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia a UAEM (Seccién de Medicina Interna: Cardiologia). Contenido PROLOBO os ccocneee cares 1. Introduccién ..........6.2+65 2. Evaluacién del paro cardiorrespiratorio . Preparacién — 3. Maniobras de reanimacion cardiopulmonar y cerebral ... Soporte basico de vida (ABC) . A: via aérea Intubacién endotraqueal . Intubacién guiada ...... Intubacién retrégrada Traqueostomia B: respiracion Circulaci6n .. T 5 EGRESS 5 Masaje cardiaco con trax cerrado . Efecto de bomba cardiaca Masaje cardiaco interno . Soporte avanzado de vida .... ee Manifestaciones electrocardiograficas Asistolia ventricular .......... Fibrilaci6n ventricular (FV)... . Acceso vascular y terapia con liquidos Farmacos Vi"1 Manual de reanimacion cardiopulmonar y cerebral (Contenido) " Lidocaina . 36 Amiodarona . . 36 Magnesio . 37 Caleio . 37 Vasopresores 37 Anticolinérgicos 38 TSS S Terapia antiarritmic . 38 2 Terapia con electrlitos ... 38 Prélogo Terapia con bicarbonato .. 9 ; ; — - iting felaciotads con la ancasela 41 ose Antonio Ibancovichi Camarillo, Javier del Angel Caraza Cuidados posteriores a la reanimacién ......... 0000000... 2 RORPONCIAS c:0086 203 6i.53:digeeeeaees resieeeweicenetemewe: HS! Desde la aparicidn de las técnicas de compresiGn cardiaca y ventilacign acopla- das al tratamiento del paro cardiopulmonar en la década de 1960 y hasta ibe 10- cos afios, la mayoria de las técnicas empleadas en este Procedimiento “ ur; ne no habfan sido modificadas. Sin embargo, muchos de los estudios eEperinenules de reanimacion que se han realizado en perros han proporcionando informacion Util para los veterinarios; los nuevos avances médicos han ido elaborands nuevas Ppautas que demuestran mejores resultados en este campo, lo cual ha permitid la evoluci6n de nuestra practica. eee Los objetivos de realizar las maniobras de reanimacién consisten en la super. vivencia del paciente y en la espera de una buena calidad de vida wn ne dado de alta, Roerauers Los datos epidemiolégicos con el uso de estas Maniobras con que se cuenta consisten en dos estudios pubticados en 1992 por Kass y col. Wingeldy eo due reportaron una supervivencia de 4% en los perros y e4.a9.66 en los eateg que sufieron un paro cardiopulmonar y fueron sometidos a maniobras de reani- macion, En 2009 Hofmmeister y col. refirieron una supervivencia de 6% en un gru- po de pacientes. Estos resultados se contraponen con lo expuesto por Youns en 1992, quien afirmé que en los casos de hipovolemia, sobredosis ohipoxia (ustes causas mas frecuentes de paro cardiopulmonar en Petros y gatos) el éxito fi al de la reanimacién cardiopulmonar deberfa ser de 100%. us ; La conclusién mas evidente es que cuando se produce una emergencia de (ipo, a pesar de que tedricamente la mayorfa de los casos responderfan a te ma- a aw»reviaturas ‘SPP: ‘AA: Actividad eléctrica sin pulso perceptible. Compresién tordcica y abdominal alternada Centimetros de agua. Cédigo de no reanimacién. Didxido de carbono espirado. Fraccin inspirada de oxfgeno. Presi6n parcial de didxido de carbono en sangre arterial Presi6n parcial de oxigeno en sangre arterial. Presién positiva teleespiratoria. Paro cardiorrespiratorio. Reanimacién cardiopulmonar y cerebral. Restauraci6n espontanea de la circulacién. Saturacién de la hemoglobina al oxigeno en sangre arterial. Ventilacién por presién positiva intermitente. 1 Introduccién La historia de la reanimacién cardiopulmonar es inseparable de la historia de la medicina en general. Nosotros, y las generaciones futuras, debemos aprender de la historia, para evitar reinventar la rueda o perder la informacién potencialmente valiosa.” La ciencia de la reanimacion cardiopulmonar y cerebral esta enfocada en la fisiopatologia y la reversibilidad de estados agudos terminales y la muerte clinica, con métodos de tratamiento que incluyen: a. Los ABC de la reanimacién cardiopulmonar y cerebral basica y sus siste- mas de aplicacién. b. La medicina critica multidisciplinaria. ¢. La activacidn de los sistemas médicos de emergencia. El apoyo vital basico requiere la aplicacién de tres pasos: control de la via aérea, ventilacién y circulacién, mientras que el apoyo vital ayanzado identifica las ac- ciones encaminadas a restaurar la circulacién esponténea (RCE): farmacos y li- guidos, electrocardiograma y tratamiento de la fibrilacidn ventricular. Una vez restablecida la circulaci6n espontinea el apoyo vital se debe prolongar mediante unos pasos mas: graduar y medir, humanizar y recurrir a la terapia intensiva. Con las acciones basicas (ABC) se intenta proveer de oxigeno a los tejidos en situaciones de urgencia, con las acciones avanzadas se restaura la circulacion es- pontanea y con el apoyo vital prolongado se intenta rescatar la vida de “corazones y cerebros demasiado buenos para morir”.6 Es dificil decir cudndo se iniciaron las primeras acciones para revertir el paro cardiorrespiratorio en personas sanas o enfermas, pero esa historia puede ser tan antigua como la misma humanidad.Manual de reanimacién cardiopulmonar y cerebral (Capitulo 1) n embargo, una de las primeras referencias escritas se encuentra en el Antiguo :stamento; describe cuando las madres realizaban ventilaciones boca a boca a -onatos.® Posteriormente lo refiere Andreas Vesalius (1514 a 1564) en la Edad edia, considerado el padre de la reanimacién debido a la utilizacién de la venti- 2i6n en la apnea en 1530 y T. Paracelso (1493 a 1541) enel siglo XVI. Andreas refirié a la reanimaci6n de su padre y al empleo de ventilacién en la apnea en (30. Tossach documents la utilizacién de la ventilacién boca a boca en 1732 y partir del afio 1700, con la sociedad humanista de Amsterdam, Copenhague, ondres y Massachusets,° se recomend6 la aplicacién de la respiracion boca a ‘ca en victimas de ahogamiento. Ciertas técnicas de reanimacién fueron poco ectivas y hoy nos llama la atencién su carécter anecdético, como la técnica de version (1770), que consistia en colgar por los pies a la victima ahogada; la téc- cade barril (1773), que consistia en rodar un barril sobre el pecho de la victima; a técnica del caballo al trote (1812), en que se amarraba al paciente boca abajo bre un caballo a trote para inducir la entrada y salida de aire.5’ El desarrollo de 3 téenicas modernas de reanimacién cardiopulmonar tiene su origen con el des- brimiento de la anestesia general por parte del dentista Thomas Morton, de ston, quien utiliz6 éter sulfurico en 1846 durante un procedimiento quirtirgico vado a cabo por el cirujano Warren. El éter sulftirico y el cloroformo trajeron nsigo la esperanza de una época dorada en la cirugia universal; sin embargo, nbién trajeron complicaciones, como la obstruceién de la via aérea, la apnea 21 paro cardiaco. Desde 1890 hasta la Primera Guerra Mundial la anestesia se licaba mediante inhalacién de éter y cloroformo, pues no se contaba con siste- as de ventilacién mecanica y proteccién de la via aérea superiors La ventilaci6n artificial dentro y fuera de los hospitales se intentaba por méto- s de compresisn tordcica. La ventilaci6n artificial fue posible hasta la Hegada las maquinas de anestesia inhalatoria, primero con fuelles y después con bol- § plasticas que contenfan mezclas de gases. Durante la Segunda Guerra Mun- il los fuelles de Kreiselman fueron utilizados fuera de la sala de operaciones ra asistencia mecdnica ventilatoria con presién positiva.4! En los afios cercanos a 1850 era crucial el uso de instrumentos para garantizar adecuada ventilacion pulmonar en los enfermos sometidos a anestesia general, pesar de que se contaba con sistemas de fuelles para lograrlo, la aparicién de dortes exagerados de barotrauma pulmonar obligo a retirar su uso a partir de 57, alo en que se sustituyeron por compresiones tordcicas con el paciente en sicién supina (método de Hall). / A pesar de este retroceso, algunos anestesidlogos utilizaron la respiracién ca a boca en pacientes con sobredosis de anestésicos. La intubacién endotra- eal por palpacién se practicaba espordicamente al término del siglo XIX: es sbable que esta técnica se haya iniciado en Francia e Inglaterra, principalmente los pacientes afectados por difteria.*° La intubacién endotraqueal por liringos~ EE EESSS'S Sr Introduccion a copia directa en pacientes anestesiados la inicié Khun* cerca de 1900 en Alema- nia y su uso se fue haciendo frecuente hasta los inicios de la década de 1920, pri- mero en Inglaterra y después en EUA. Durante la Segunda Guerra Mundial la intubaci6n endotraqueal era una préctica comuin entre los ejércitos aliados, La aparici6n de muerte sibita por infarto agudo del miocardio constitufa una situaci6n sin esperanza de vida. En 1947 H. Beck, de Cleveland, introdujo el con- cepto de “corazones demasiado buenos para morir” después de practicar la pri- mera desfibrilacin exitosa.2357 La primera reanimacién de t6rax abierto la llevé a cabo Kristian Igelsrud (1901) en Noruega.® Es importante resaltar que antes de que existiera la compresién cardiaca activa Bohehim (en animales) y Maass (en humanos) descubrieron y reportaron sus resultados con la aplicacion de masaje cardiaco externo.$2) En el siglo XIX Hoffa y Ludwing deseribieron la fibrilacién ventricular, pero €sta no fue reconocida como causante de muerte stibita, por lo que permanecié sin (ratamiento durante 50 afios, hasta el descubrimiento de la desfibrilacién, en 1899, La epinefrina se descubrié en la década de 1980; fue utilizada hasta 1906, ini- cialmente en pacientes con asistolia ventricular.!6 Otros inventos y descubri- tientos facilitaron las maniobras de reanimacién cardiopulmonar y cerebral, como la administracién de liquidos endovenosos.54 Posteriormente vino el des- Cubrimiento de los grupos sanguineos por parte de Landesteiner, en Viena,45 yla invencion del electrocardiégrafo por parte de Einthoven.2° Fue en la ciudad de Mose, durante la década de 1930, cuando Negovsky creo el primer laboratorio dedicado a la investigacién de la reanimaci6n; é] desarrollé modelos eficaces Para estudiar los procesos de exanguinacién y paro cardiaco en perros, y aplicé Sus conocimientos con éxito en algunos soldados nazis clinicamente muertos du- tante los afios de 1941 y 1942. Al término de la década de 1940 Negovsky y col. aplicaban compresiones toriicicas externas y desfibrilacién en perros sometidos a hipotermia, introduciendo los Conceptos y términos de estado agénico, muerte clinica y enfermedad posteanimacién.5° Negovsky pudo reunirse en 1962 en la ciudad de Pittsburgh con Peter Safar y otros reanimatélogos para el desarrollo de un simposio internacional. En ese momento se cre6 el concepto del sistema de reanimacién cardiopulmonar y cerebral (RCPC), con métodos orientados a la proteccién cerebral durante el paro cardiopulmonar.3? De acuerdo con el Centro de Prevencién y Control de Enfermedades, de EUA, cada afio 330 000 personas sufren paro cardiorrespiratorio, de las cuales sobrevi- ven menos de 6.4%. En general los animales que sufren de paro cardiorrespirato- rio tienen un mal prondstico; en los perros y gatos que fueron ingresados aun hos- pital por paro cardiorrespiratorio se reports un porcentaje de sobrevida de 4% en los perros y de 4 a 9.6% en los gatos.**°5 En 2009 Hofmeister y col. refieren una Supervivencia de 6% en un grupo de pacientes. Estos resultados se contraponen con lo expuesto por Young en 1992, quien afirma que en.los casos de hinovole~Manual de reanimacion cardiopulmonar y cerebral (Capituto 1) a, sobredosis 0 hipoxia (las tres causas mas frecuentes de paro cardiopulmonar perros y gatos) el éxito final de la reanimacién cardiopulmonar deberia ser de 0%.*° Sin embargo, estos resultados no tiene ningtin soporte en estudios re- antes. Es importante recalcar que el prondstico de los animales que sufren paro car- orrespiratorio (PCR) no es uniforme.'* La gufa del afto 2000 representa el principal avance en la reanimacién cardio- Imonar y cerebral (RCPC) en medicina humana. Sin embargo, su aplicacién su enfoque basado en evidencias no han sido posibles en la medicina veterina- , debido a que existen muy pocos estudios retrospectivos y clinicos que eva- on las estrategias de reanimacién en animales. Existen diferentes estudios que lizan modelos animales sanos en el paro cardiorrespiratorio y maniobras de PC en los que se induce fibrilacién ventricular, pero son de poca relevancia situaciones clinicas en medicina veterinaria. Debido a estas limitaciones las aniobras de RCPC en medicina veterinaria han sido extrapoladas de modelos imales de experimentaci6n, adaptaciones de guias realizadas en seres humanos 2xperiencias clfnicas anecdéticas.2.35 En diciembre de 2005 la Asociacién Americana del Corazén (AHA) publicé nueva guia para llevar a cabo las maniobras de reanimacién cardiopulmonar humano: El Comité Internacional de Liaison en Reanimaci6n y un consorcio interna I constituyen la representacién de un grupo de personas que se encargan de re- sarel desarrollo y los avances cientificos en el mundo, para crear los lineamien- 3 y estrategias a seguir en la practica de la reanimacién cardiopulmonar.'® Los estatutos de este consenso fueron publicados en diciembre de 2005 en la vista Circulation; esta guia se encuentra disponible en la pagina web http://circ. ajournals.org/. Esta nueva guia pone un especial énfasis en la compresion tordcica, evita una cesiva frecuencia ventilatoria y establece una pausa después de realizar la des- wilacion, Muchas de estas recomendaciones se han basado en investigaciones realizadas perros y gatos y se pueden aplicar en la medicina yeterinaria.5! Las evidencias contenidas en esta guia se agrupan en distintas clases basadas la calidad de evidencia que recomienda su utilizacién:'3 * Clase I: excelente evidencia cientific: efectivas y seguras. * Clase Ia: el soporte cientifico va de bueno a muy bueno y se puede consi- derar su empleo en la practica médica. * Clase IIb: el soporte cientifico es bajo, pero utilizacion en la préction médica, para su realizacién; se consideran e puede considerar segura su (deen Se ee ee Introduccién 5 * Clase TIT: no deben ser empleadas, ya que no existe un soporte cientifico que demuestre el beneficio de su utilizacién. * Clase indeterminada: intervenciones que se encuentran en fase de investi- gacidn. pero que atin no existe suficiente evidencia para clasificarlas.i j ‘ i Eston AB 2 Evaluacion del paro cardiorrespiratorio Desafortunadamente el paro cardiorrespiratorio (PCR) tiene una alta incidencia en la prictica de la medicina veterinaria; se define como el cese espontdneo de la respiraciOn y de la frecuencia cardiaca. Como ya se mencion6, el pronéstico de los animales que sufren paro cardio- rrespiratorio no es uniforme. En el estudio de Kass y Haskins en 1992 todos los animales que sufrieron PCR secundario a la administracién de anestésicos sobre- Vivieron a las maniobras de RCPC. En el estudio de Wingfield y van Pelt en 1992 la tasa de sobrevida mejoré significativamente en los perros que sufrieron exclu- sivamente paro respiratorio sin paro cardiaco. En estos casos 28% de los perros y 58% de los gatos fueron dados de alta. Esto pone de manifiesto que existen dos grupos de pacientes que requieren reanimaci6n cardiopulmonar. El primer grupo lo constituyen los pacientes con enfermedad reversible, por ejemplo sobredosis de anestesia, estimulacién vagal, obstruccién de la via aérea superior, hemorragia y trastornos electroliticos, incluida la hipercalemia secundaria a obstruccién de la via urinaria. En estos casos las maniobras de RCPC por lo general son exitosas y Se justifican todos los esfuerzos necesarios para restablecer la circulaci6n y la respiracién espontanea,!3 El segundo grupo incluye a los pacientes con un estado de enfermedad grave y avanzado, como sepsis, sindrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), cancer y enfermedades cardiaca, pulmonar o neurolégica avanzada. En este gru- po de pacientes las maniobras de reanimacién son poco efectivas y con una muy baja tasa de sobrevida a largo plazo. Debido al pronédstico desfavorable en estos casos es importante Considerar no realizar ninguna maniobra de reanimat 7Manual de reanimacién cardiopulmonary cerebral (Capitulo 2) mn el objetivo de evitar esfuerzos de reanimacidn intitiles e inhumanos es im- rtante explicarle al propietario del animal acerca del pobre pronéstico y esta- seer el cddigo de no reanimacidn (CNR).'327-305! El éxito de las maniobras de reanimacién depende del rapido reconocimiento 1 PCR, asi como del inicio lo antes posible de las maniobras de RCPC. Es esen- iLun estrecho y adecuado monitoreo, con el objetivo de evaluar y tratar compli- ciones comunes durante la reanimacion, como arritmias, hipoxia, hipercapnia, sotensién, trastornos electroliticos (acidosis, hipercalemia e hipoglucemia), eraciones en el equilibrio Acido—base e hipotermia. La evaluacién y la correc- jn de estos problemas ayudan a identificar la posible causa de PCR y evita la sibilidad de nuevos episodios.'3.27-%0.51.58 EI manejo del PCR no debe terminar con la restauracién espontanea de la cir- laci6n. La mayoria de los pacientes se encuentran inestables y predispuestos iuevos episodios; en 1992 Wingfield y van Pelt reportaron una tasa de reinci- neia de 68% en perros y de 37.5% en gatos. El término reanimacién cardiopulmonar y cerebral reconoce que los resulta- sexitosos dependen de una recuperacién neuroldgica total, posterior ala reali- cién de las maniobras de RCPC. En la mayorta de los casos los esfuerzos por continuar con las maniobras de animacion deben terminar cuando no existe restauracion espontdnea de la cir- lacién (REC) después de 20 min.'327-051.58 REPARACION ra realizar correctamente las maniobras de RCPC es importante que el equipo médicos conozca los protocolos establecidos (ABC). Se debe tener un facil gura 2-1. Sala de atencion de urgencias con el material necesario para soporte vital, juipo de monitoreo y desfibrilador. Evaluacién del paro cardiorrespiratorio 9 Cuadro 2-1. Material y eq 10 necesarios para realizar la reanimacion cardiopulmonar y cerebral ‘Material y equipo Propésito Tubos traqueales de todos los tamafios Leringoscopio con navajas de diferentes ta- mafios Bolsa reservorio Ambi@ , suplemento de oxi- geno, sistema de respiracién de maquina de anestesia Gasas 0 trozos de venda de 5 cm Catéteres endovenosos de todos los tamanos Aguias y jeringas Sondas nasogastricas o urinarias Llave de tres vias con extension Navajas de bisturi, instrumental de cirugia ge- neral Férmacos Epinefrina Atropina Naloxona Amiodarona Gluconato de calcio Dopamina—dobutamina Vasopresina Bicarbonato de sodio Soluciones cristaloides Coloides sintéticos Cloruro de magnesio Suplementos Desfibrilador eléctrico Catéter de presin venosa central Catéteres 0 agujas intraéseas Tubos toracicos Manejo de la via aérea Manejo de la via aérea Proporcionar ventilacién por presién positiva intermitente Asegurar el tubo endotraqueal Via de acceso vascular ‘Acceso intravenoso Succién y administracién intratraqueal ‘Administracién de farmacos y centesis Venodiseccion, apertura del t6rax Vasopresores «-(3 Bradicardia Antagonista opiaceo Tratamiento de arritmias ventriculares, Tetania hipocalcémica Inotrépicos positivos Vasoconstriccién Tratamiento de la acidosis metabélica Hipovolemia Hipovolemia Fibrilacion ventricular refractaria Desfiorilacién ‘Acceso venoso central, administracion de far maces, liquidos y evaluacién de la presion venosa central Acceso intradseo Drenaje tordcico acceso y localizacién del equipo de urgencias y de los farmacos que se pueden utili (figura 2-1), En todo lugar donde se realicen procedimientos médicos y quirdrgicos se debe contar con un carro de urgencias. en el cual se colocaran el equipo y los faérmacos necesarios para poder realizar las maniobras de reanima- cidn, Este equipo se debe verificar con frecuencia; asimismo, el personal médico tiene que estar familiarizado con su contenido. Los pacientes con alto riesgo de desarrollar POR deben monitorearse en todo momento, sin retrasar las maniobras de reanimacidn (cuadro 21),Editorial, Fotocopiar sin autonzacion os Un dete. 3 Maniobras de reanimacion cardiopulmonar y cerebral SOPORTE BASICO DE VIDA (ABC) El soporte basico de vida se refiere a establecer una via aérea permeable por me- dio de la colocacién del tubo endotraqueal (A: airway), proporcionar ventilacién (B: breathing) y realizar compresiones en la caja tordcica (C: circulation). Con e| objetivo de aumentar la tasa de sobrevida es importe iniciar con estas manio- bras lo antes posible. Enel campo de la medicina humana se ha sugerido cambiar el ABC por CAB (circulation, airway, breathing), lo cual se debe a que la principal causa de paro cardiorrespiratorio (PCR) en el ser humano son las arritmias cardiacas secunda- rias a enfermedad de las arterias coronarias, en las que la desfibrilaci6n temprana se asocia con una mayor tasa de sobrevida. En un modelo de fibrilaci6n ventricu- lar en el perro se observé que la compresi6n toracica inicial sin yentilacion es ca- paz de mantener el pH, la PCO> y la SaO; (saturacion de la hemoglobina al oxige- no en sangre arterial) en rangos normales hasta por cuatro minutos. Sin embargo, en la medicina veterinaria el ABC parece ser atin apropiado por varias razones; la primera, la PCR de origen vagal y respiratoria son comunes en los perros y en los gatos, y ambas responden al soporte ventilatorio y farmacolégico sin la nece- sidad de compresi6n toracica.2%305!.98 Segundo, en contraste con los seres huma- nos, la PCR en el perro y el gato por lo general no tiene un origen cardiovascular.'> La hipoxemia y la hipercapnia disminuyen el éxito durante las maniobras de RCPC, por lo que la ventilacién temprana sigue siendo apropiada en la medicina veterinaria. iEa Manual de reanimacién cardiopulmonar y cerebral (Capitulo 3) VIA AEREA tubacion endotraqueal intubacién endotraqueal de: 0 en la traquea, Las tres principales indicaciones para la colocd Jotraqueal son: ribe el procedimiento que consiste en insertar un 6n del tubo 1. Proporcionar una via aérea permeable en pacientes con obstruccién de la via aérea superior. 2. Proteger la via aérea de una posible aspiracidn de contenido gastrointesti- nal. 3. Administracién de oxigeno y gases anestésicos, asi como proporcionar ven- tilaci6n por presi6n positiva intermitente. valoracion de la via aérea es una prioridad durante el PCR 0 en la sala de urgen- s. Sila colocacién del tubo orotraqueal es imposible, se debe realizar una tra- zostomia temporal. En los pacientes sin reflejo deglutorio debido a enfermedad neuroldgica, ad- nistracién de anestésicos y paro cardiorrespiratorio se requiere una rapida co- sacién del tubo endotraqueal, con el objetivo de proteger la via aérea.5” En los perros y los gatos la colocacién del traqueotubo se puede realizar en de- dito esternal, lateral o dorsal (figuras 3-1 y 3-2). En los pacientes con inestabi- ad hemodindmica y traumatismo craneoencefalico se recomienda realizar la ubacion en dectibito dorsal, con el objetivo de mantener alineada la cabeza con 6rax (figura 3-3). Noes necesario sujetar la cabeza. La intubacién en dectibito sal por lo general no obstruye el flujo sanguineo cerebral.6 gura 3-1. Intubacidn convencional con el paciente en dectibito esternal. A. Ubicacion I cartilago epigidtico. B, Abatimiento ventral del cartflago epigiético. 0 OEOEEOoOo OO <<{ © — Maniobras de reanimacion cardiopulmonar y cerebral 13 Figura 3-2. A. Colocacién del tubo endotraqueal entre los cartilagos aritenoides. B. Insu- flacidn del globo. C. Sujecién del tubo endotraqueal al maxilar por detras de los colmillos. Figura 3-3. Colocacién en dectbito dorsal para realizar la intubacién en pacientes con traumatismo craneoencefalico.Manual de reanimacién cardiopulmonar y cerebral (Capitulo 3) gura 3-4. A. Laringoscopio con navaja tipo Miller. B. Laringoscopio con navajas tipo acintosh. La intubacién se debe realizar por medio de un laringoscopio de navaja recta 90 Miller), el cual asegura una mejor visualizacién de la via aérea. Los larin- scopios de navaja curva (tipo Macintosh) se adaptan poco en animales peque- s, como los gatos (figura 3-4), Se recomienda contar con una toma de succion ra poder remover sangre 0 Ifquidos que obstruyan la laringe. Es recomendable la utilizacién de tubos transparentes con globo que cuentan nun segundo orificio, conocido como ojo de Murphy, el cual asegura el paso aire incluso ante la presencia de secreciones (figura 3 5), ademas de que su nsparencia ayuda a verificar la salida de sangre o cualquier tipo de liquido por via aérea (figura 3-6). jura 3-5. Ay B. Sondas de aspiracién laringea conectadas al sistoma do suobién; utilizan para remover secreciones en la via adrea. Maniobras de reanimacién cardiopulmonar y cerebral Figura 3-6. A. Tubos endotraqueales de diferentes tamafios. B. Globo del tubo endotra- queal de baja presién en el que se observa un segundo orifico lateral, conocido como ojo de Murphy. No se recomienda utilizar tubos de caucho rojo, ya que no permiten la identifi- caci6n de secreciones que eventualmente pueden salir de la via aérea. La presion del globo del tubo no debe exceder los 25 mmHg, pues lo contrario puede lesionar la mucosa de la tréquea. Si resulta dificil la intubacién orotraqueal comtinmente utilizada se puede realizar la intubacién guiada o retrégrada. Esnecesario verificar la adecuada colocacién del traqueotubo mediante la pal- pacion, la visualizacién del movimiento tordcico y la auscultacidn de sonidos res- Piratorios. La ausencia de movimientos en la caja tordcica o de sonidos respirato- rios puede ocurrir por una inadecuada colocacién del tubo endotraqueal, pero tambign puede indicar la presencia de gas o liquido en el espacio pleural. La co- rrecta colocacién del tubo endotraqueal se puede evar a cabo mediante la eva- luacién del diéxido de carbono espirado (EtCO,) aun en situaciones de bajo gasto cardiaco. Es comtin en las medicinas veterinaria y humana la extubacién accidental, por lo que el tubo se debe asegurar por medio de una venda o gasa a nivel del maxilar por detras de los caninos, o fijarlo a nivel occipital por detras de las orejas. Intubacion guiada n algunas ocasiones puede existir obstrucci6n parcial de la laringe y poca visua- lizaci6n de los cartilagos aritenoides. En estos casos es posible introducir en el interior de la tréquea un catéter urinario de diametro pequefio que sirve como guia para poder introducir el tubo (figura 3—7). Una yez colocado el tubo orotraqueal se retira la tual ee ‘ay se fija de manera habi-Manual de reanimacién cardiopulmonar y cerebral (Capitulo 3) gura 3-7. A. Intubacion guiada en un gato utilizando un catéter urinario. B. Colocacién ‘I tubo endotraqueal sobre la guia (catéter urinario). tuba n retrograda técnica de intubacion retrégrada implica la puncion de las membranas cricoti- dea, tirotraqueal o transtraqueal con una aguja 0 trocar con el bisel dirigido en itido rostral. Posteriormente se pasa una gufa a través de la aguja, la cual ige hacia la glotis y se recupera por la boca. A continuacién el tubo endotra- zal se inserta sobre la gufa con ligeros movimientos de rotacién si es necesario, sta que el tubo sea capaz de atravesar los cartilagos aritenoides. Esta técnica ocasiones se describe como la accién de encarrilar e| tubo endotraqueal hacia trdquea. Después de colocar el tubo se retira la guia y el globo se insufla por rs del sitio de puncién, ya que la salida de aire a través del orificio de puncién asiona enfisema subcutaneo.%? Esta técnica no es efectiva en pacientes con struecién laringea. aqueostomia traqueostomfa con fijacién del tubo debe formar parte de los conocimientos sricos y practicos de cualquier médico que practique la medicina de urgencias: hecho, se trata de una técnica de primeros auxilios adaptada a todos los casos obstruccién aguda de la via respiratoria. Cuando es imposible hacer permeable la via aérea por medio del tubo orotr: zal se debe realizar una traqueostomia lo antes posible. Mientras se prepara al siente y cl material para realizar la traqueostomia se puede brindar oxigenacién avesando el ligamento cricotiroideo con un catéter endovenoso del No. 14 G 6G. Una vez colocada la aguja en la tréquea se aspira un poco de aire con una je- ga para corroborar su posicion, La guia del catéter es retirada y éste in) Maniobras de reanimaci6n cardiopulmonar y cerebral 17 Figura 3-8. Material necesario para realizar una traqueostomia auna fuente de oxigeno. Es importante recordar que la oxigenacién no controla la hipoventilacién. EI material necesario consiste en (figura 3-8): * Tubo traqueal transparente o tubo para traqueostomia. * Lidocaina a 2%. * Hoja de bisturi. © Sutura de 2/0. * Ungiiento con antibisticos. * Gasas 0 compresas. Los pasos a seguir en este procedimiento son los siguientes (figuras 3-9 a 3-12): * Rasurado de la zona ventral del cuello. * Infiltracién de lidocafna a 2% en la zona en Ia que se realizar la incisin. * Incisién de la piel entre el cuarto y el sexto anillo de la tréquea. * Incisién entre dos anillos de la traquea abarcando 40% de la circunferencia. * Colocaci6n de una sutura en el anillo proximal y otra en el anillo distal. * Colocacién de apésito con ungiiento que contenga antibisticos o antisépti- cos. Cuidados de la traqueostomia: © Irrigar el tubo cada dos a cuatro horas utilizando suero salino fisiolégico y guantes estériles. La administracién es de 2 mL en gatos y perros pequeiios y de 5 a 10 mL en perros de talla mediana o granCE. _ _Taua— 8 Manual de reanimacion cardiopulmonary cerebral igura 3-9. A. Rasurado de la zona ventral del cuello. B. Incisién a nivel del cuarto y | sexto anillos traqueales. igura 3-10. A. Puntos de referencia en los anillos proximal y distal. B. Colocacién del ibo de traqueostomia. gura 3-11. Colocacion de un apésito y ungento con antibidticos alrededor del tubo » traqueostomia. (Capitulo 3) ETE —— lll Maniobras de reanimacion eardiopulmonar y cerebral id Figura 3-12. Sujecién y fijacién del tubo de traqueostomia al cuello del paciente, * Aspirar las secreciones cada seis horas, utilizando un presién de 80 a 120 mmHg. * Antes de realizar la succién se debe oxigenar al paciente introduciendo una cAnula en la traquea. B: RESPIRACION Una vez que se establece la permeabilidad de la via aérea se pueden iniciar dos ventilaciones profundas de 1,5 a 2 seg. La ventilacién se debe proporcionar por presi6n positiva intermitente (VPPI) a través de una bolsa reservorio Ambi®. valvula de demanda (figura 3-13) 0 circuito de respiracién de la maquina de anes- tesia, corroborando que no exista salida de gas anestésico. Se recomienda utilizar una fracci6n inspirada de oxigeno (FiO;) de 100%; sin embargo, se puede utilizar una FiO, de 21%. En caso de que exista sélo paro respiratorio se ha reportado la utilizacidn del punto de acupuntura Jen Chung (GV26), el cual puede revertir la apnea. La técni- ca consiste en aplicar una aguja pequefia de 22 a 28 G en el filtrum nasal en el limite ventral de los orificios nasales; la aguja es rotada e introducida firmemente en el periostio del maxilar y movida de arriba abajo mientras se monitorea la res- piracién (figura 3-14). Esta técnica es sencilla y rapida.'® La administracién de doxopram esté contraindicada, ya que disminuye el flu- jo sanguineo cerebral y aumenta el consumo cerebral de oxigeno." Las respiraciones boca a boca, boca-nariz o mascarilla facial se asocian con distensiOn gastrica y neumonia por aspiracién, Aunque el aire ambiente tiene 21% de oxigeno y 0,03% de bidxido de carbono (CO; ), el aire exhalado contiene una concentracién media de oxigeno de 16.6% y una concentracién de CO, de 17.8%.Manual de reanimacién cardiopulmonar y cerebral (Capitulo 3) igura 3-13. Valvula de demanda de Hudson para proporcionar ventilacién controlada asistida. Por lo tanto, el aire espirado es ligeramente hipdxico e hipercapnico, lo cual sede tener efectos cardiovasculares adversos, como la disminuci6n de la fuerza > contraccién del miocardio.5 Para aumentar la presi6n intratordcica se ha sugerido la utilizacién de una fre- lencia respiratoria rdpida simultanea a la compresi6n toracica (1:1); sinembar- ), esta técnica aumenta la presién de la auricula derecha aun mas que la presién ast6lica a6rtica, disminuyendo la perfusién coronaria, la precarga y el gasto udiaco.* La frecuencia respiratoria atin sigue siendo controvertida. En estudios recien- s se menciona que la compresi6n tordcica por sf sola en situaciones de reanima- GV26 igura 3-14, Punto de acupuntura Jen Chung (GV26), el cual permite revert la apnea. otoconia sin autonzacion es un dete, 3 ~ Maniobras de reanimacidn eardiopulmonar y cerebral 21 ——— cidn fuera de un hospital dio como resultado una mejor tasa de sobrevida que si no se realizara ninguna maniobra de reanimaci6n. En situaciones en las que sélo se encuentra disponible una persona o durante el transporte de un paciente es apropiado realizar tinicamente compre: ra algtin tipo de asistencia? En los seres humanos adultos se recomienda una frecuencia respiratoria de 10 a 12 respiraciones por minuto (r/min), mientras que en los nifos se sugieren 24 vmin. La frecuencia respiratoria recomendada en perros y gatos es de 8 a 12 r/min, aunque los animales con un peso mayor de 15 kg pueden necesitar una frecuencia respiratoria menor y los animales con un peso menor de 15 kg pueden requerir una frecuencia respiratoria mayor. En los animales con hipoxemia preexistente o enfermedad pulmonar severa la frecuencia respiratoria de 12 a 15 r/min puede ser benéfica.!3:2629.3051 Como se mencion6, la compresién tordcica inicial sin ventilacién es capaz de mantener un buen intercambio gaseoso durante cuatro minutos; sin embargo, cin- coaseis minutos sin ventilacién ocasionan hipercapnia y acidosis respiratoria se- vera en los perros.“? Se recomienda la utilizacin de un volumen corriente de 10a 15 mL/kg, el cual se puede evaluar visualmente con la expansién de la primera costilla. La sobredistensién pulmonar predispone a barotrauma, hemorragia pulmonar y neumot6rax. En los animales con enfermedad pulmonar se recomienda utilizar un volumen corriente menor e incrementar ligeramente la frecuencia respiratoria (figura 3-15) nes de la caja tordcica en lo que se espe- igura 3-15. Manémetro de presion para determinar la presién inspiratoria cuando se utiliza la maquina de anestesia para proporcionar VPPI.Manual de reanimacion cardiopulmonar y cerebral (Capitulo 3) La presién inspiratoria constituye un punto importante; no debe exceder los cmH,0. El movimiento torécico inadecuado y el logro de una presi6n inspir: iaalta se relacionan con neumotérax, hemot6rax o hernia diafragmatica, El au- nto del tiempo inspiratorio y la utilizacién de 10 cmH5O (0.7 mmHg) de pre- n positiva teleespiratoria (PEEP) incrementan la presidn intratordcic: minuyendo el retorno venoso, el gasto cardiaco y la presién arterial. Se recomienda el empleo de 3 a 5 cemH20 de PEEP (2.1 23.5 mmHg), lo cual ta el colapso alveolar y mejora la oxigenacién.4* Eluso de ventiladores mecdnicos se puede ver afectado por las compresiones trax, alierando el volumen y la presion que entrega el ventilade una ventilacion inadecuada.6 ?or lo general en medicina veterinaria el paro respiratorio precede al paro car- co, lo cual contrasta con lo que ocurre en Los seres humanos, en quienes la alta idencia de infarto del miocardio y las enfermedades cardioy: | paro cardiac de manera inicial. os puntos clave en la ventilacién incluyen: ocasionan- ulares ocasio- » La correcta colocacién del tubo endotraqueal se debe evaluar mediante el ECO). » Conectar el tubo endotraqueal a la bolsa reservorio Ambi® o sistema de respiracién de la maquina de anestesia (figura 3-16). Iniciar la ventilacién con 8 a 12 respiraciones por minuto; en los perros pe- quenos y los gatos la frecuencia respiratoria puede ser mayor. 3CULACION dbjetivo de proporcionar soporte circulatorio consiste en aumentar las perfu- aes miocardica y cerebral. La RCPC se puede realizar mediante compresién icica externa y masaje cardiaco directo 0 masaje cardiaco activo. Indepen- atemente del método utilizado es importante instaurar lo antes posible el so- te circulatorio y evitar la interrupcién durante su realizacién. \saje cardiaco con torax cerrado nasaje cardiaco con t6rax cerrado produce flujo sangufneo mediante dos me- ismos: compresion cardiaca directa (efecto de bomba cardiaca) y gradientes dresi6n (efecto de bomba tordcica). 3n el perro y en los seres humanos la presién miocérdica alta se correlaciona la restauraci6n espontinea de la circulacién (REC); asimismo, una presion derfusion cerebral adecuada aumenta los niveles de trifosfato de adenosina ‘P), evitando el daio cerebral, ami comre AM Somme i racer a Maniobras de reanimacién cardiopulmonar y cerebral 23 Figura 3-16. Ay B. Vlvula espiratoria de la bolsa reservorio Ambu® para la colocacion de la valvula PEEP. C. Colocacion de la linea para analisis de CO, espirado (EtCO.). Efecto de bomba cardiaca El efecto de bomba cardiaca mantiene un flujo arterial por compresién directa ventricular, que por lo general se realiza en los animales con un peso menor de 15 kg. El efecto de bomba cardiaca sostiene que el flujo sanguineo ocurre por un aumento generalizado de la presi6n intratoracica, el cual es capaz de transmitirse hacia la circulacién venosa y arterial; este gradiente de presion es responsable de generar el flujo sanguineo. / En medicina humana se recomienda utilizar 100 compresiones por minuto con torax cerrado en adultos y hasta 120 compresiones por minuto en nifios. En perros: y gatos se recomienda utilizar entre 80 y 120 compresiones por minuto. En estu- dios experimentales realizados en perros se ha demostrado que las compresiones mayores de 120 por minuto producen un aumento mayor de las presiones adrtica