Versin Fecha GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO 0 15042021 FIGHA DE SINTOMATOLOGIA DE LA COVID-19 PARA REGRESO AL CONSORCIO. Rev. prob incbemnveontoice ‘TRABAJO- DECLARACION JURADA ssst_ | GERENGA He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. EMPLEADOR: CONSORCIO INGENIERIA Y CONSTRUCCION RUC: 20607266841 ‘Apellidos y Nombres: AstaiAwA leave | Mario Enoanda Area de Trabajo: * DNI: ComAacceian Crore 44ig4Z Sl Direccién: Nimero (Celular): lle Vowuze Gomraleg Prava at 04 SUB Poee, 949491373 los ultimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes: ‘Sensacién de alza térmica o fiebre 2, Tos, estornudos o dificultad para respirar Expectoracién o flema amarilla o verdosa 4. Perdida del gusto y/o olfato 'S. Contacto con persona(s) con caso confirmado de COVID-19 6. Estd tomado alguna medicacién (Detallar cudl o cudles medicinas): FLPIRIRIS IA] S ‘Observaciones: Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte, He sido informado que de omitiro declarar informacién falsa puedo perjudicar la salud de mis compafieros de trabajo, y la mia propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan. Fecha28/o4/ 202 \ Firmar Escaneado con CamScannerVestn [Fecha GGESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO we | CR CONSORCIO _ | FIHADESNTONATOLOGIADE LA COMiD19 PARAREGRESOAL| —p., foot Inceraennv constTIUccioN Teas 0 DecLAmice XDA) ssst_| ceReNca He recibido explicacisn del objetivo de esta evaluacin y me comprometo a responder con la verdad. EMPLEADOR: CONSORCIO INGENIERIA V CONSTRUCCION RUC: 20607266841 Apellidos y Nombres: Gonrilen Bey Lux Albests Area de Trabajo: DNI: Gonsbescets cis BIB SERS Direccién: Namero (Celular): slece Leis Poclamante y btvero ~ 144 24206 los ltimos 14 dias calendario ha tenido alguno de%os sintomas siguientes: t S|] No 1. Sensacion de alza térmica o fiebre 7 x 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar od 3. Expectoracién o flema amarilla o verdosa x 4. Perdida del gusto y/o olfato K 5. Contacto con persona(s) con caso confirmado de COVID-19 Z « 6. Estd tomado alguna medicacién (Detallar cual o cudles medicinas): e Observaciones: Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte, He sido informado que de omitiro declarar informacién falsa puedo perjudicar la salud de mis compaferos de trabajo, y la mia propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan, Fecha: 24/01/2702 Firm: Escaneado con CamScannerVersién Festa (GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO = co | econ CONSORCIO | FEFABESNTOUNTOLOGIKDE LA COMD-9PARAREGRESO AL oe TRABAJO. DECLARACION JURADA ce | enon He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. EMPLEADOR: CONSORCIO INGENIERIA ¥ CONSTRUCCION RUC: 20607266841 Apellidos y Nombres: Lis Miberto Conroks Boroe ‘Area de Trabajo: OnE Olvere “ constrvccion Civil” 7/995 685 Direccién: Nomero (Celular): Pope. sector Lf En los titimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes: si [NO 1. Sensacién de alza térmica o fiebre 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar 3. Expectoracién o flema amarila o verdosa “4. Perdida del gusto y/o olfato %, Contacto con persona(s) con caso confirmado de COVID-19 6. Estd tomado alguna medicacion (Detallar cual o cuales medicinas): wl ADK PS] xp Observaciones: Todos los datos expresados en esta ficha constituyen dectaracién jurada de mi parte He sido informado que de omitir o declarar informacién falsa puedo perjudicar la salud de mis compaferos de trabajo, y la mia propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan. Fecha:t# £4 /2( Firma: Escaneado con CamScannerrenecsenmounyeauecre. manag | Ya | fie fay _ | ssovam FICHA DE SINTOMATOLOGIA DE LA COVID-19 PARA REGRESO AL NSORCIO [" TRABAJO. DECLARACIONJURADA eet acencn He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. EMPLEADOR: CONSORCIO INGENIERIA ¥ CONSTRUCCION RUC: 20607266841 ‘Apellidos yNombres: a i Hovis Eclunrde Sarlayoree Fuge Area de Trabajo: e ‘ONI: haccism Lent Wiad gal Direceién: ‘Numero (Celular): Huico Helo A-3 4563321 En los uitimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes: st 1. Sensacién de alea térmica o fiebre | 3 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar 3. Expectoracién o fiema amarilla o verdosa 4. Perdida del gusto y/o olfato '5. Contacto con persona(s) con caso confirmado de COVID-18 6. Estd tomado alguna medicacién (Detallar cual o cudles medicinas): * PS |X |<] ‘Observaciones: __ Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitiro declararinformacién falsa puedo perjudicar la salud de mis compafieros. | @, Perdida del gusto y/o olfato > I '5, Contacto con persona(s) con caso confirmado de COVID-19, E 6. Estd tomado alguna medicacién (Detallar cual o cuales medicinas): 7 ‘Observaciones: ‘Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir 0 declarar informacién falsa puedo perjudicar la salud de mis compaferos de trabajo, y la mia propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan. Fecha: (23 04 - 24 Firma: u Escaneado con CamScanner