ANEXO 1
Consentimiento informado del interno de ciencias de la salud para iniciar o reanudar
sus actividades de internado
Mediante el presente documento, yo, Maria Alico Casas Hecnamdes
(Nombres y apellides completes), identificado con Documento Nacional de Identidad / Camé de
extranjeria N°__ 16406652 ‘en mi condicién de interno de la carrera
profesional de__E N ces mena , de la Universidad
Parkeulac de chicago . expreso. mi
consentimiento informado para iniciar’o reanudar, voluntariamente, las actividades del
Internado en Ciencias de la Salud.
‘Asimismo, tengo conocimiento sobre los factores de riesgo para la COVID-19, asi como de los
signos y sintomas caracteristicos, conforme a lo establecido en las normas emitidas por ef
Ministerio de Salud
De igual forma, manifiesto que (si) 0 (dR) presento factores de riesgo 0 comorbilidad,
consistent en (sefialar comorbilidad 0 factor de riesgo de
exist), por lo que, expreso mi voluntad para iniciar 0 reenudar el internado pese a la condicién
antes desorita
Suscribo el presente consentimiento informado, en laciudad de__Chriclay o
alos. dias del mes de_ wlio del afio 2021
— QD acxte
Firma
Huella digital DNI/C.E.N*_1678 6652