byes Badan Penyelenggara Jaminan Produk Halal Kementerian Agama Republik Indonesia vor Pendaftaran : 18 aMelele| gal Pendaftaran i -[ me [ us Pendaftaran > [v]Baru Pembaruan FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL MAKANAN, MINUMAN, OBAT, DAN KOSMETIK Pos usana a & aad \@ Perusahaan: UD. PUTRA MAHKOTA, vat + JL Teratai Kelurahan Calle Kec. Ujung Bulu. Kota © Bulukumba insi > Sulawesi Selatan Negara: Indonesia 2 Pos: ; EEERL pon : OF sl sl 3] 4] 2] Pol 7] 4] a] 9] | emai - putramahkotablk@gmall;com 5 Badan Usaha: Jer cv Po y|vo Koperasi [Firma IPerorangan Lainnya Usha: [v |Mikro kecit IMenengah Besar vatPabk ; Ji, Teratai Kel. Caile Kab. Bulukumba (bisa dalam bentuk lampiran) : [ ]eitc sendin IMakion Dipindai dengan CamSeannerpinan Perusahaan a HJ. SITTI AISYAH ital PIMPINAN, vor Kontak Of ef] Sf ef 2] sof 7] 4] af of] mat: putramahkotabik@gmail.com anggung Jawab Z HJ. SITTI AISYAH stan PIMPINAN, ? pa a vor Kontak of 8} 5] 3] 4] 2] a] of 7 4] a] 9] E-mail ail.com ek Legal ) [Jenis Surat] __Nomor Surat Tanggal Surat Berlaku | Instansi Penerbit NIB 9120005441565 oss) INPWP* 8779850780600 EFEKTIF DUP TUMK* | jue SIUP* [apr a I T sudah memiik NIB, dokumen lainnya tidak diperiukan srorkan:selinan surat iin usaha. oa eo ae ° Nama NomorKTP | No Sertifikat Penyelia Halal [No dan Tgl SK] _Nomor Kontak |732104476802000 [O6/PM-BIKIIV/2021) 085342107419 ‘snprkan: salman KTP, salinan sertfikat penyeta halal, salinan surat keputusan penetapsn tis Pr : GARAM KONSUMSI BERIODIUM. i ith ‘CAP GUNUNG MATAHARI DP_ aR + [v]bokat (mats. 3 Provins) Edar . BPOM RI MD 255320001216 ot tar x ‘ “atau izin usehe leinnya. ey far io, 7 2 3 Dipindai dengan CamSeanner