ALI MUDA RAMBE, SH NOTARIS / PPAT MEDAN SK, MEN. KEH. RI. No. C-1715 HT, 03.01 - TH. 2002 TGL. 5 NOPEMBER 2002 ‘SK, KA-BPN RI. No. 46-XVII-2006 TGL, 18 DESEMBER 2006 Telp./Fax. (061) 4574205 i Ei a oy SF @ oth JI, Jend, Gatot Subroto No. 102-N Simpang Barat AKTE PERVYATAAN REPUTUSEN YAYASAN HEIVETIA vB Tanggal : 28 Desember 2017 Nomor : 29.~a RANTOR NOTARIS ALT MUDA R Na. Gatot Subjoio No. 102 Tape (061) 4874208 {BE, SH. PERNYATAAN KEPUTUSAN PEMBINA YAYASAN HELVETIA Nomor: 29.~ Desember 2017 (duaribu tujuh belas) Pukul 15.00.WI6 - lima belas ngl-nel Waktu Indonesia Barat). ~~ Rerhacapan dengan saya ALT MUDA RAMBE, Sarjana hukum Notaris di kota Medan, Daerah Jabatan Propinsi Sumatera Utara. dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang aya Notaris kenal yang nama~namanya akan pada akhir akts ini ae - -Nyonya Insinyur ABIDAH Mengurus Rumah Tangga, lahir di Medan, tanggal 1 (satu) Agustus 1975 (seribu ~ sembilanratus tujuhpuluh lima) Warga Negara Indonesia hertempat tinggal di Kabupaten Deli Serdang, Jalan ~- Karya~T Nomor: 5, Ousun-III, 0e 1 Helvetia, Kecamatan L. Pemagang Kartu Tanda Pe nduduk: Nomor: —— SONS ieee tet mete ae Penghadap § Penghadap dalam hal ini menurut keteranganny: . bertindak dalam Jabatannya EMRING dari dan oleh karene itu untuk bertinda m Jabatannya ~~ agai Pembine VETIA, berkedudukan ~ di Kota Medan. yang A@nggaran Dasaraya didirikan dengan Akte Nomar ) tanggal 7 Ctujuh) Juli 1988 (seribu sembilanratus delapanpuluh delapan) yang dibuat dihadapan Walter Wirianta, pada Notaris di Medan, A@nggaran Dasar mana tel isnengatanl beberapa kali perubahan ~ - rnyataan Keputusan Rapat Noor: 71, tanggal” LcAkta Perub | 9--teraknir diruba ribu sembilanratu 24 Cduapuluh empat) Juni 1997 ( sembilan puluh tujuh), yang dibuat dihadapan Tuan Afrizal Arsad Hakim, Sarjana Hukum, Notaris di Meda Akta Perubahan Nomor: 31, tanagal 26 (duapuluh ena amber 200% (duaribu tiga) yang dibuat dihadapan Tuan a@frizal arsad Hakim, Sarjana Hukum, Notaris di Medan, ~~ Akta Gerita cara Rapat Nomor: 6 tanggal 7 (tujuh September 2006 (duaribu enam), yang dibuat dihadapa na Hukum, Notaris di Tuan Atrizal Arsad Hakim, Sarja Medan, shan Anagaran Oasar Nomor: 7, tanggal 7 (tujuh) September (duaribu enam). yang dibuat ~~ dlihadapan Tuan afrizal arsad Hakim, Jana Hukum, Notaris di Medan, dan telah dicatat dalam data daft Yayasan oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusis ~~ ia Nomor: C-HT.01.09-71, tanggal 12 Republik Indo! (dua belas) Pebruar{ 2007 (duaribu tujuh), =~ y dangan akta Berita Acara Nomor: 4 tanggal 18 (delapan belas) Pebruari 2015 (duaribu ~ lima belas) yang dibuat dihadapan afrizal arsad Hak Sardana Hukum, Notaris di Kota Medan, akta Berita - fcara mana telah mendapat Persetujuan Perubahan ~~ Anggaran Oasar Yayasan dari Menteri Hukum Ban Hak fsasi Manusia Republik Indonesia Nomor: ~---~--~~-~ AHU-26.AH.01.05.Tahun 2015, tanggal 17 (tujuh belas Maret 2015 (duacibu lima belas) selanjutnya disebut PEMBINA YAYASAN. Yayasan mer bagai be naken ns“7A mas bev dagenkagi basal > BSS Zishbre anesaran Dasar Yayasan, tentang Kewenangan Pembina untuk ——~-- yasan memberhentikan seluruh Pengurus dan Pengawas jan sedala hak serta kewajiban masing-masing Yayasan menurut eterangan Plenghadap telah ----~---~~ diselesikan sebagaimana mestinya vee a berdasarkan Pasal 9 ayat 2 Sub b Fah Dasar Yayasan, tentang Kewenangan Pembina unt Mengangkat Pangurus dan Pengawas Yayasan. A Dari uraian tersebut diatas, Penghadap dengan akte — ini menyatakan dan menetapakn sebagai berikut a.Terhitung mulai Akta ini memberhentikan dengan hormat Nyonya Dokter Hajjah ARIFAH DEVI FITRIANT ~~ dan Nona YUNIATI serta Nona SARTKA masing-masing berturut-turut dalam dabatannya sebagai Ketua, ~--~ Sekretaris dan Bendahara Ya [ b--Memberhentikan dengan hormat Tuan TEGUH SUHARTO dalam Jabatanaya agai Pengawas Yayasan, dan ~ segala hak dan kewajiban terhadap Yayasan menurut lah diselesikan sebagaimana eterangan P enghadap RY a. won ie i et “Bahwa berdasarkan Pasal 14 ayat 5 yo Pasal 25 ayat 4 Anggaran Dasar Yayasan, dimana Jabatan Pengurus dan Pengawas, telah kos a untuk Kelancaran dan ——~ 1d. om perjalannya Yayasan dan sesuai embina YAYASAN menetapkan dan a utuskar a terhitung mulai dari hari dan tanagal mengangkat Tuan IMAN MUHAMMAD, Sarjana Ekonomi, Magister Manajemen, Magister Kesehetan sebagai Ketua Pengurus YAYASAN dan Nona YUNIATI sebagai SekretarisSerta Nona SARIKA sebagai Bendahara dan NONA MANIS bagai Pengawas Ya ahwa sesuai Pasal 4% dari An garan Pasar Yayasan, terhitung mulai de hari dan tanggal akta ini --~ PEMBINA memutuskan dan menetapkan Pengangkatan ~~ Susunan Penaurus dan Pengawas Yayasan, untuk masa 5 Clima) Tahun, terhitung mulai periede Tahun 2017 (duaribu tujuh belas) sampai dengan Tahun 2022 (du ribu duapulub dua) dengan tanpa mengurangi Hak dan Kewenangan bagi Pembina untuk memberhentik aya =~ sewaktu-waktu sesvai dengan Angaran Dasar Yayasan, sehings Susunan Organ YAYASAN HELVETIA adalah -- agai beri Kut: ~omeen~ -~PEMBINA, ~ ~~~ nomena Insinyur @BIDAH, tersebut kKeTUa Tuan IMAN MUHAMMAD, Sarjana Ekonomi, Magister Manajemen, Magister Kesehat lahir di Medan tanagal 12 (dua belas Nopember 1972 seribu sembilanratus tujubpuluh dua) Warga Negara Indone Dosen, bertempat tinggal di Kabupate Deli Serdang. Jalan Karya~T Nomen: Dusun-IIT, Desa Helvetia, Kecamataa Sunggal, Pemegang Kartu Tanda Penduc Nomor: SEKRETARIS : Nona YUNIATI, lahir di Gunung Sitoli tanggal @ (delapan) Juni 1979 (serib sembilanratus tujuhpuluh sembilan) - Warga Negara Indonesia, Dosen,~Tevbenwat Dertempat tinge: oupaten Deli serdang, Jalan Medan Batang Kuis, Dusun XIV, Besa Bandar Klippa, Kecamatar Perout Sei Tuan, Remegang Kartu Tanda - Penduduk Nomor: 1207264806790020. ~ BENDAHARA : Nona SARIKA, lahir oi Padang tanggal 15 (Lima belas) besember (seriby --~ sembilanratus delapanpuluh enam) Wacga~ | pencawas | Pensa Yayasany y ~masing yang bersangkutan | ~-Be | maka pert pemberit maka Peng! akatan Angac Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Propinsi Sumatera Barat, --- Jalan Relakang Olo Nomer: 50, Kelurahan Olo, Kecamatan Padang Barat, Peme: tu Tanda Panduduk Nomor: —--—~ Nona MANISHA, lahir di Medan tangqal 2- (dua) Pebruari 2000 (duaribu) Warea Negara Indonesia, Mahasiswa, berte tinggal di Kabupaten Deli Serdang, Jalan Karya~T Nomoe: 5, Dusun-TIT, 0: Helvetia, Kecamatan Sunggal, Pemegang - Kart anca ductuk Nomor: — 1.2072342040006 a Pengurus Dan Pengawas dari ~ ang baru tersebuyt telah diterima oleh masing dengan sud yang diuraikan cdiatas~ anya ma u diberitahukan kepada Henteri t ang wan Perubahan Data Anggaran Oasar Yayasan ~ hedap memberi Kuasa kepaca Pengurus yang— baru. dan =~ baik bersama~sama maupun masing-masing dengan hak ~ unbuk memindahkan kuasa ini kepada Pihak lain, kan untuk memberitahukan Pe ubahan Data Orgar YaYASAN kepada Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia - Republik Indonesia. “Untuk keperluan tersebr a yang dikuasakan berh menghadap dimana perlu, memberikan keterangan, -~~~- membuat, suru perbuat dan nandatangani segala ~ macam surat, akte, daftar, formulir, memberitahukan ataupun menqumumkan tenkang data Anggaran Dasar ~ yang dimaksud diatas, membayar segala macam biaya - yang diharuskan, dan mengadakan perubahan atau ~ penambahan seperlunya dan selanjutnya mengerja\ gala sesuatu yang diharuskan atau dianggap baik ~ dan berguna untuk a aikan hal~hal tersebut -~- diatas. dalam art luas~Luasnya. Sossaaas= DEMTKIANLAH AKTA INT ~~ “bibuat dan diselengaarakan di Medan sebagai minut ~ pada hari, tanggal sebagai mana disebutkan pada awal akte ini, dengan dihadiri oleh Nona SITI HAJAR, Lal di Medan, tanggal 1 (satu) Juli 1996 (seribu sembily ratus sembilanpuluh enam) bertempat tinggal di Meda lan Marelan Raya Gang Masjid, Kelurahan Tanah Ena ratus, Kecamatan Hedan Marelan, Pemegang Kartu Tand enduduk Nomar: 12710541.07960001 dan Nona NURIANA ~ lahir di Sei Hatitanggal 6 Cenam) April 1998 (seri! sembilanratus sembilanpuluh delapan), bertempat — ——eeeeeTindgal di Kota Medan, Linakungan-IV, Kelurahan Sei - Hati, Kecamatan Medan Labuhan, Peme yang Kartu Tanda Penduduk Nomor: 1271134604980003, keduanya Pegawai ~~ Kantor Notaris sebagai sake ~-Kemudian setelah saya, Notaris bacakan dan jelaskan — isi dan maksud ake ini kepada para penghadap, dan ~~ iksi-saksi, maka seketika akte ini ditandatanas vi oleh Para Penghadap, saksi~sakei dan saya Notar disamping itu Para Penghadap juga membubuhi cay - jempol tangan kanannya pada lembar khugus y disediaka untuk itu, dan merupakan bahag tidak terpisah dari akte ini, jahitkan dalam~ minut ak @ ini were ener ae aaa ne rare angsungkan ngan banpa emakai perubahan, — “Minut akte ini ditandatangani dengan semestinya ~ keluarkan sebagai S ALT NAN.