GRPE 439 En general, los ARV no deben usarse si el riesgo de transmisién es bajo (p. ¢., pinchazo intrascendente con una agua usada para inyectar droga proveniente de una fuente no ocupac desconocida) o si se busca atencién mas de 72 horas después de la exposicion reportada.' Los beneficios de la profilaxis posterior a la exposicién son mayores cuando el riesgo de infeccién es alto, la intervencién se da rapidamente y es probable que se respete el régimen, Es fundamental la consulta con un profesional sanitario especialista en la atencién peditrica del VIH. Transici6n de centros de atencién sanitaria de VIH para adolescentes a centros para adultos. En paises industrializados, cada vez es més probable que los nifios infectados por VIH sobrevivan (y prosperen) hasta bien entrada la adolescencia y la vida adulta joven. Por lo tanto, los programas de VIH peditricos y de adultos posiblemente se beneficien de la implementacién de programas de transicion para introducir a los adolescentes al entorno de atencidn sanitaria para adultos. La transicién exitosa requiere de una atenta planificacién proactiva por parte de los cuidadores tanto de centros pediatricos como de adultos, y un ejercicio multifacético y deliberado que preste in a las necesidades médicas, psicosociales, de destrezas de vida, educativas y centradas en la familia que tenga el paciente. El periodo de transicién es un momento prictico para revisar el régimen ARV junto al adolescente, para recalcular las dosis si fuera necesario y para enfatizar reiteradamente la necesidad de cumplir con el régimen, Es también un momento ideal para volver a enfatizar los temas de la anticoncepcién, la prevencién de las infecciones de transmisién sexual y las practicas sexuales mas seguras. MANIFESTACIONES CLINICAS: La gripe sucle comenzar con la aparicién repentina de fiebre, a menudo acompatiada de escaloftios o rigores, dolor de cabeza, malestar, mialgia difusa y tos sin esputo. Posteriormente, se hacen mas prominentes los signos de las vias respiratorias, incluidos dolor de garganta, congestién nasal, rinitis y tos. Gon menos frecuencia, también la inyeccién conjuntival, el dolor abdominal, las néuseas, los vomitos y la diarrea estan asociados con la gripe. &n algunos nitios, la gripe puede aparecer como una infeccién de las vias respiratorias alt como una enfermedad febril con pocos sintomas de las vias respiratorias. La gripe es una causa importante de la otitis media, Se ha descrito una miositis aguda caracterizada por dolor en las pantornillas y rechazo a caminar: En bebés, la gripe puede provocar un cuadro similar a la sepsis ysocasionalmente, puede causar crup, bronquiolitis o neumonia. Si bien la gran mayoria de los 10S con gripe se recuperan totalmente luego de 8 a 7 dias, es posible que nifios anteriormente sanos presenten graves sintomas y complicaciones. En la temporada de gripe 2010-2011, alrededor del 50% del total de nifios hospitalizados con gripe no tenjan ninguna afeccion subyacente conocida. Las complicaciones neurolégicas asociadas con la gripe van desde convulsiones febriles a encefalopatias y encefalitis graves con estado epiléptico, con posteriores secuelas neurolégicas o muerte, El sindrome de Reye se ha asociado con la infeccién por el virus de la gripe. No hay as de gripe, Se han reportado muertes por iocarditis asociada con la gripe. Las infecciones secundarias invasivas o las coinfecciones con estreptococos del grupo A, Staphylococcus aureus (incluido el S aureus resistente a la meticilina [MRSA)}), Sheptococcus pneumoniae, w otros agentes patégenos bacterianos pueden resultar en enfermedad grave y muerte. enci que administrar aspitina a nitios con gripe o sospecl ETIOLOGIA: Los virus de la gripe son ortomixovirus de 3 géneros o tipos (A, B y C). La enfermedad epidémica es causada por virus de la gripe de tipos A y B, y las vacunas conta la gripe incluyen antigenos tanto contra el virus de la gripe A como contra cl de la gripe B. Los virus de la "Havens PL; American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS. Postexposure prophylaxis in children and adolescents for nonoccupational exposure to human immunodeficiency virus. Pudatries 20013;111(6:1475-1489 (Reaffirmed October 2008)440 GRIPE gripe tipo C causan enfermedad leve esporidica similar a la gripe en nifios, y no estan incluidos en las vacunas contra la gripe. El tipo o subtipo de virus posiblemente tenga un efecto sobre ka cantidad de hospitalizaciones y muertes en una temporada. Por ejemplo, las temporadas con gripe A (H3N2) como cepa predominante en circulacién exhibieron tasas de mortalidad promedio 2.7 veces més altas que otras temporadas. La pandemia de gripe A (HINI) de 2009 combiné la excepcional virulencia con la falta de inmunidad pediduiica, lo que resulté en casi 4 veces mis muertes pediitricas de lo antcriormente registrado. Los virus de gripe A estin subelasificados en subtipos por 2 antigenos de superficie, hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA). Entre los ejemplos de incluyen los virus HINI, HIN2y H3N2. Los anticuerpos especificos a estos varios antigenos, en especial a la hemaglutinina, son determinantes importantes de inmunidad. La variacién menor dentro del mismo tipo de gripe tipo Bo los subtipos de gripe A se llama variacién antigénica. La variacion antigénica ocurre constantemente y resulta en nuevas cepas de virus de gripe A y B, lo que conduce a epidemias estacionales. Sobre la base de datos de vigilancia global permanente, solo por cuarta ver en los {iltimos 25 afios, no hubo cambios en ninguna de las cepas de la vacuna contra la gripe durante Ja temporada 2011-2012 con respecto a la temporada anterior: Las variaciones antigénicas son cambios importantes en los virus de la gripe A que dan como resultado nuevos subtipos que contienen una nueva HA sola, 0 con una nueva NA. La variacion antigénica ocurre solo con los, virus de la gripe A y puede conducir a pandemias sila nueva cepa puede infectar a seres humanos y transmitirse eficazmente de una persona a otra, de manera sostenida, en un entorno de poca 0 ninguna inmunidad preexistente, Desde abril de 2009 hasta agosto de 2010, la Organizacion Mundial de la Salud declaré una pandemia de este tipo causada por el virus de la gripe A (HIN1). Hasta este momento han ocurrido 4 pandemias de gripe causadas por variaciones antigénicas en los siglos XX y XXI. La pandemia de 2009 se asocié con 2 olas de actividad sustancial, que ocurrieron cn la primavera y 1 otofio de 2009 y que se extendié hasta bien entrado el invierno de 2010, Durante este tiempo, mis del 99% de los aislaclos de virus caracterizados resultaron ser el virus de gripe A (HIN1} de la pandemia de 2009, Tal como ocurrié con variaciones antigénicas anteriores, la pandemia de gripe A HINI) de 2009 ha sustituido la cepa de gripe A (HINI) estacional que circulaba anteriormente. Durante la temporada de gripe 2010-201, la gripe A (H3N2) fue la cepa predominante en citculacién, pero la actividad semanal del subtipo de virus variaba segtin la regién. El virus de gripe A (HINI) de la pandemia de 2009 represent6 el 34% de la actividad, cixculando conjuntamente con el subtipo de gripe A H3N2 estacional y/o el virus de gripe B. Los seres humanos, incluidos los nifios, ocasionalmente resultan infectados con virus de gripe A de origen porcino o aviar: Las infecciones humanas con virus porcinos se han manifestado como enfermedad similar a la gripe, y la confirmacién de la infeccién causada por um virus de gripe de origen porcino fueron descubiertas en forma retrospectiva durante la tipificacion de rutina de aislados de gripe humana, Se han identificado infecciones poco frecuentes pero graves con virus de gripe A del subtipo HSN descle 1997 en Asia, Africa, Europa y el Medio Oriente, zonas donde estos virus estén presentes en aves domésticas o silvestres. Ocasionalmente también, se han identificado en seres humanos otros subtipos de gripe de origen aviar, incuyendo el H7. La infeccién con un nuevo virus de gripe A es actualmente una enfermedad de de obligatoria a nivel nacional, y debe declararse ante los Centros para el Control y la Prevenci Enfermedades (CDC) a través de los departamentos de salud estatales. laracién on de : La gripe se contagia de una persona a otra, fundamentalmente por gotitas, as vias respiratori las al toser o estornudar, El contacto con las superficies contaminadas con gotitas de las vias respiratorias es otro posible modo de tansmisién. Durante brotes de gripe en la comunidad, la mayor incidencia ocurre entre nitios en edad escolar, La propagacién secundaria a Jos adultos y a otros nitios dentro de una familia es comtin, La incidencia y la gravedad de la enfermedad dependen, en parte, de la inmunidad desarrollada como resultadoGRPE 44 de experiencias anteriores (por enfermedad natural) o por una reciente vacunaci6n contra la gripe con la cepa circulante o una cepa relacionada, La variacién antigénica de la o las cepas circulantes esta asociada con epidemias estacionales. En climas templados, las epidemias estacionales suelen ocurtir durante los meses de invierno. La actividad pico de la gripe en Estados Unidos puede ocurrir en cualquier momento entre noviembre y mayo, pero lo mas comin es que ocurra entre enero y febrero. Los brotes en Ja comunidad pueden durar de 4a 8 semanas o més, La circulacion de 2.63 cepas de virus en una comunidad puede estar asociada con una temporada de gripe mas prolongada, de 3 meses o mas, y picos bimodales de actividad. La gripe es sumamente contagiosa, pecial entre poblaciones institucionalizadas y semiconfinadas y otras reuniones peridclicas de ‘Los pacientes probablemente sean contagiosos durante Jas 24 horas previas a la aparicién de los sintomas, La propagacién viral por secreciones nasales suele estar en el maximo durante los primeros 3 dias de la enfermedad y cesa dentro de los 7 dias rrados, como en si posteriores, pero puede ser prolongada en nifios pequefios y en pacientes inmunodeficientes. La propagacién viral esti directamente correlacionada con los grados de fiebre. La incidencia en nifios sanos suele ser de entre 10 y 40% cada aio, pero también se han reportado indices de enfermedad tan bajo nifios concurren a clinicas y departamentos de emergencia debido a la gripe. Se ha reportado que s como de 3%, Gada temporada, decenas de miles de la gripe y sus complicaciones dan como resultado un aumento de entre un 10 y un 30% de las rondas de agentes antimicrobianos que se recetan a los nifios durante la estacion de gripe. Si bien se han reportado coinfecciones bacterianas con una variedad de agentes patégenos, incluido el MRSA, las instancias de atencién médica para nifios con gripe son uma causa importante de uso inadecuado de agentes antimicrobianos. Los indices de hospitalizacion entre nifios menores de 2 afios de edad son similares a los indices de hospitalizacién entre personas de 65 afios de edad y mas. Los indices varfan entre los estudios (entre 190 y 480 por cada 100 000 habitantes) debido a las diferencias en la metodologia ylla gravedad de las temporadas de gripe. No obstante, los nifios menores de 24 meses de edad corren sistematicamente mas riesgo de hospitalizacién que los nifios infeccién por gripe a veces se asocian con el desarrollo cle neumonia neumocécic en nifios. La neumonia estafilocécica resistente a la meticilina adquirida en la comunidad, con una rapida evolucién clinica y un alto indice de mortalidad, se ha reportado en nifios y adultos anteriormente sanos simultaneamente infectados con gripe. Los indices de hospitalizacién y morbilidad atribuibles a las complicaciones, tales como la bronquitis y la neumonfa, son atin mayores en nifios con afecciones de alto riesgo, incluyendo hemoglobinopatias, displasia broncopulmonar, asma, fibrosis quistica, neoplasias, diabetes mellitus, enfermedad renal cronica y cardiopatia congénita. La infeccién por el virus de la gripe en recién nacidos también se ha asociado con una morbilidad considerable, incluyendo un sindrome similar a la sepsis, apnea y yores. Los antecedentes de o estafilocécica enfermedad de las vias respiratorias bajas. Se han reportado resultados mortales, incluida la muerte sibita, tanto en nifios crénicamente enfermos como en nifios anteriormente sanos, Descle que las muertes peditricas relacionadas con Ia gripe pasaron a ser de declaracién obligatoria a nivel nacional, en 2004, la cantidad de muertes entre nities reportadas anualmente estuvieron entre 46 y 83, hasta la temporada 2009-2010, cuando el nimero aumenté a 279. Durante todo el periodo pandémico de gripe A (HNL) qui duré desde abril de 2009 a agosto de 2010, se reportaron en total 344 muertes pedidtricas asociadas con la gripe, confirmadas por laboratorio. En la temporada de gripe 2010-2011 hubo al menos 114 muertes peditricas asociadas con la gripe, confirmadas por laboratorio, La mayoria de las muertes pediitricas son atribuibles a la gripe A y ocurren en nifios menores de 5 afios de edad, y aproximadamente el 50% de los nitios que murieron no tenian una afeccién de alto riesgo segiin 0 definido por el Comité asesor sobre practicas de vacunacién, Todas las muertes pedidtricasa GRIPE asociadlas con la gripe deben notificarse ante los CDG a través de los departamentos de estatales. El periodo de incubacién sucle durar de | a4 dias, con un promedio de 2 dias Pandemias de gripe. Una pancemia se define como el surgimiento y la propagacién global de un nuevo subtipo de virus de gripe A contra el cual la poblacién tiene poca o ninguna inmunidad, y que se propaga répidamente de una persona a otra, La pandemia, por lo tanto, puede conducir a indices sustancialmente més altos de morbimortalidad en comparacién con la gripe estacional Durante el siglo X, hubo tres pandemias de gripe, en 1918 (HIN1), 1957 (H2N2) y 1968 (H3N2), La pandemia en 1918 mat6 al menos a 20 millones de personas en Estados Unidos, y tal vez hasta 50 millones de personas en todo el mundo. La pandemia de gripe A (HIN1) de 2009 fue la primera del siglo XI, y duré desde abril de 2009 hasta agosto de 2010, Estuvo asociada con entre 8870 y 18 300 muertes. Los profesionales sanitarios pediatricos leben estar familiarizacos con los planes nacionales, estatales ¢ institucionales, en casos de pandemia, incluidas las recomendaciones dle uso de vacunas y frmacos antivirales, capacidad de respuesta de la atencién sanitaria y las estrategias de proteccién personal que puedan comunicarse a los pacientes y a sus familias, Las autoridades de salud piblica han desarvollado planes de preparacién en casos de pandemia y de respuesta a pandemias en Estados Unidos. Se puede encontrar informacién actualizada sobre pandemias de gripe en www.pandemicflu.gov./. PRUEBAS DE DIAGNOSTICO: Dehen obtenerse muestras para cultivo viral, pruebas de inmunofluorescencia o de diagnéstico rapido, si fuera posible, durante las primeras 72 horas de enfermedad, porque la cantidad de virus que se propaga disminuye rapidamente una vez que Ja enfermedad evoluciona més alld de ese punto, Las muestras de secreciones nasofaringeas obienidas por exudado, aspirado o enjuague deben colocarse en un medio de transporte adecuado para el cultivo. Luego de la inoculacién en huevos o cultivo celular, los virus de la gripe suelen poder aislarse en un plazo de 2a 6 dias. Las pruchas de diagnéstico répido para la identif de antigenos de gripe A y gripe B en muestras de las v i ialmente disponibles, aunque su sensibilidad (14%-97%) y especificidad (76%-100%) reportadas, en comparacién con el cultivo viral, son variables y difieren segiin el tipo de prueba y de muestra. Adicionalmente, muchas pruebas de antigenos de diagnéstico rapido no pueden dlstinguir entre subtipos de gripe, uma caracteristica que puede ser fundamental durante las temporadas con cepas que dificren en susceptibilidad antiviral y/o virulen« tiva. La tincién de anticuerpos por fluorescencia directa (DFA) y la tincién de anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta (IFA) para la deteccion de antigenos de gripe Ay B en muestras nasofitringeas 0 nasales estin disponibles en la mayoria de los laboratorios basados en hospitales y pueden obtener resultados en 3 a 4 horas. Los resultados de las pruebas de inmunofluorescencia y de diagnéstico rapido deben interpretarse en el contexto de los hallazgos clinicos y la actividad de la gripe en la comunidad local. Es preciso aplicar un criterio elinico cuidadoso, porque la prevalencia de los virus de gripe en circulacién influye sobre los valores de prediccién positivos y negativos de estas pruebas de deteccién de gripe. Fs mas posible que haya resultados positivos falsos durante periodos de baja actividad de la gripe; Jos resultados negatives falsos tienen mis probabilidades de aparecer durante periodos de picos de actividad de la gripe. Los diagnésticos serolégicos pueden determinarse retrospectivamente mediante un aumento del cuddruple o mas de la titulacion de anticuerpos en las muestras de suero obtenidas durante las etapas aguda y convaleciente de la enfermedad, segiin lo establecido por la pmeba de inhibicién de hemaglutinacion, la prucba de fijacién del complemento, la prucha de neutralizacién o el inmunoensayo enzimtico (ELA); no obstante, las pruebas serologicas rara vez son titiles en el manejo del paciente, porque se necesitan 2 muestras cle suero extrafdas con 10 a 1 dias de separaci6n. La prueba de reaccién en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) para las muestras de las vias respiratorias tal vez esté disponible en algunas institucion anto la prueba de RT-PCR como las pruebas de cultivo viral tienen potencial de alta sensibilidad, que especificidad, y se recomiendan como las pruebas de elecci6n. a rel