Programa Nacional je de Bocas y Crédito i Educative. Decenio de la lgualdad de Oportunidades para mujeres y hombres” pears "Ano de a universaizacion dela salud ANEXO N° 05: CONSTANCIA DE PERTENENCIA A COMUNIDADES NATIVAS AMAZONICAS - CNA, COMUNIDADES CAMPESINAS O POBLACIONES AFROPERUANAS Yo JIMENEZ ATAHUACHI, ALFREDO, identificado(a) con DNI N° 80041990, en mi condicién de (solo elegir una opcidn): APU, Presidente, Cacique de la comunidad nativa amazénica. (INDICAR NOMBRE DE LA COMUNIDAD NATIVA AMAZONICA- CNA) Representante de la Organizacién o Federacién.... (INDICAR NOMBRE DE LA ORGANIZACION O FEDERACION - CNA) we] Presidente, Cacique de la comunidad campesina....de Juruhuanani. (INDICAR NOMBRE DE LA COMUNIDAD CAMPESINA) Representante de la Organizacién |Afroperuana. (INDICAR NOMBRE DE LA ORGANIZACION AFROPERUANA) Declaro para efectos de la postulacién a la Beca 18 ~ Convocatoria 2022, que el Sr.(a) VANESSA GABRIELA JIMENEZ CHAMBILLA identificado(a) con DNI N° 71994054 pertenece a: * la comunidad nativa amazénica del Pueblo Indigena - ubicado en el Centro Poblado Saeeoa a e - Distrito eee eeecceeeeeceteceeeeess — Provincia y Departamento + La comunidad campesina Juruhuanani ubicado en el Centro Poblado de Caritamaya sous Distrito ACORA, Provincia PUNO, y Departamento PUNO . La poblacién afroperuana concentrada en segiin el Mapa Geottnico de presencia concentrada de la poblacién afroperuana en territorio nacional (RM 162-2016-MC)Seam) htt Ebucativo ‘rer alga epic ps mpneyrnees —— ONLONOS “Ago de a universalizacion de la salud” Asimismo, declaro que toda la informacién registrada en el presente documento es veraz, caso contrario me someto a las consecuencias juridicas previstas en el numeral 34.3 del articulo 34 del TUO de la Ley N° 27444, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS; sin perjuicio de promover las acciones penales por los Delitos contra la Fe Publica previstos en el Cédigo Penal; asi como a las sanciones que ejecute el Ministerio de Cultura. Firma, sello y huella digital del representante........... Nombres y Apellidos: JIMENEZ ATAHUACHI, ALFREDO DNI N° 80041990 En la ciudad de...Agora..., a los...04...dias del mes de.noviembre del 2021 rele coctay Esta constancia deberd ser firmada y sellada por la autoridad competente, luego escanearia y cargaria al Médulo de Postulacion para la preseleccion al momento de su postulacién. De comprobarse falsedad en lo deciarado por el solicitante, se consideraré no satisfecha la exigencia respectiva para la postulacién o la obtencién de la beca