> y i : i Se ee reo CaO FORMULIR PENDAFTARAN Data Personal Pecerta Audis} Nama Lengkap Peserta Nama Panggung No. KTP / SIM Jeni Kelamin Lak-laki Perempuan Umut Peserta reorient Telephone /HP ‘Alamat Socal Maca Nomor o1 Facebook Instagram, Nomor 02 Status Menikah —Belum Menikah —_Cerai Jumiah Anak ‘Alamat Email ‘Alamat Lengkap Peserta ‘Nama lain yang bisa dihubungi / Wall Peserta Hubungan senepsnt se pete Telephone / HP Pernah / tidak mengikuti audisi sejonis? (Sebutkan!) Profesi Peserta Pendidikan Terakhie Hobby / Keahlian husus Peserta selain menyanyi ekeriaan Orang Tua (Ayah dan Ibu) restasi yang pernah diraih suisynenennn ‘Slapa orang yang paling berjasa dalam hip kamu? Sebutkan kenapa alasannya? ‘Apa tujuan kamu mengikutl audisi Dangdut Academy 5? Dengan inl saya menyatokan bahwa informasi yang saa tls dalam formulr Islan ini adalah benar dan akurat, dan {pabila terdapat kesalahan, penipuan atau informasi yang menyesatkan yang saya cantumkan, saya bersedia untuk Formuliisian dan berkas-berkas Iain yang saya lampitkan, fermasuk foto, fm, dan kaset video menjadi propeti dari INDOSIAR, dan tidak perlu.dikembalkan serta dapat dipergunakan di dalam bentuk media, nasional maupun Internasional untuk kelangsungen program. Saya mengerti bahwa dengan ciumpukannya Farmulir Isai, Produser tidak memiliki tanggung jawa unt menerima den memili saya untuk berpartisipasi dalam pfogrem DANGDUT ACADEMY 3 dalam jaminen epepun, Sehubungan dengan tujuan untuk merlin kontestan-kontestan yang potensial Jika saya terpilih untuk trlibat dalam program ini saya bersedia menyediakan waktu untukjadwal syuting yan@ kaa Glinformasikan lebih lanjut oleh INDOSIAR, dan saya wallb menginformasikan kepada INDOSIAR jika mengelam) kendala waktu selama proses syuting berlangeung, PT, INDOSIAR VISUAL MANDIRI Menyetuiu Tein (62-2) $68-6088 (nt 2280) Wewocesiend —wDAcademys — EP ndossrry NOTE : susan [ORNGOUT ACADEMY 3 Unt ketrangon ti aj bisa And ht promo NDOSIARtau HOTUNE /Telepon.