Capitulo 2 ESTRUCTURA FRONTERIZA DE LA PERSONALIDAD Deniel Schmukler I, Introduccién Los diferentes autores que se han dedicado a estudiar la patologia borderline muestran importantes coincidencias en la descripcién del cuadro clinico, al cual designaran segan los distintos esquemas referenciales como: patologia borderline, pa- tologia del limite, estado fronterizo. Sin embargo, al intentar su clasificacion psicopatolégica, su comprensién etiolégica y estructural, y delinear una estrategia terapéutica, comienzan las divergencias. Debido a la dificultad de ubicar este cuadro dentro de la nosologia clasica de psicosis 0 neurosis, la patologia limite o borderline corria el riesgo de quedar planteada como un cuadro ambiguo, de limites imprecisos. Varios autores resolvieron el problema al definirla como una neurosis a la cual se le agrega alguna caracteristica 0 sintoma de dudosa ubicacién nosografica. Otros, decidieron su pertenencia al campo de la psicosis, pero sin pérdida de la prueba de realidad. Existia, ademas, una amplia gradacién sintomatolégica entre ambos... Es aqui donde se inserta el aporte sclarecedor de Otto Kernberg, quien parte de su experiencia clinica con pacientes que presentan conductas impulsivas con activacion brusca de estados yoicos contradictorios. Estas conductas impulsivas no abarcan el total de sus actividades, sino areas especificas y delimitadas de | las mismas. A esta configuracién particular, Kernberg la denomi- | né: departamentalizacion de la mente. a 149| : Daniel Schmukler 7 Estas conductas, a su vez, se manifiestan precozmente en la | Lae transferencial, lo que permite su diagnéstico desde las | primeras entrevistas. | A partir de sus trabajos de 1975, Kernberg reclama para esta patologia un lugar especifico, como una estructura psicopatolégica ‘singular, que debe ser diferenciada de las estructuras de perso- nalidad neurética y psicética. Sus ‘esfuerzos se centraron en la comprensién, estudio y descripcién de aquello que es propio y caracteristico de la patologia fronteriza, para lo cual se apoy6 en su desarrollo ieérico acerca \_de las relaciones objetales internalizadas. . — partiendo del mismo, Kernberg creara una sistematizacion y un tipo de entrevista especifica para el diagndstico estructural de los diferentes cuadros clinicos. 0. Caracteristicas estructurales de la | organizacion limite de la personalidad Kernberg postula la existencia de un hecho patognoménico en la estructura limite de la personalidad, y es la persistencia de los \ mecanismos defensivos de escisi6n y otros relacionados (proyeccién, | identificacion proyectiva, idealizacién, negacion, etc.). En estos | pacientes existe un incremento de la agresividad genital y pregenital, | que puede deberse a aspectos persecutorios reales de los objetos | externos (padre y/o madre), 0 a un excesivo monto constitucional, "al modo kleiniano, del instinto de muerte, con su incremento de ansiedad concomitante; 0 a una combinacién de ambos factores. El resultado sera la imposibilidad de unir las valencias ne- gativas de las introyecciones con las positivas. Esto equivaldria en la teoria kleiniana a la dificultad para acceder a la posicion l depresiva. Este tema sera tratado con mayor detenimiento mas adelante, al describir el funcionamiento de los mecanismos de defensa en estos pacientes. Antes de referirnos a la estructura yoica especifica de esta patologia, resultara esclarecedor describir el rico y variado cuadro sintomatolégico que presentan. Observamos: 150 Estructura fronteriza de la personalidad a 1) Ansiedad crénica y difusa. ™~ 2) Neurosis polisintomatica: estos pacientes pueden presentar como fachada cualquier tipo de neurosis, pero en general las mas frecuentes son las fobias multiples, los sintomas obsesivo- compulsivos, los sintomas de conversién, y los “estados de ensonacion histérica” con fugas y amnesias. Sin embargo, a diferencia de las estructuras fébicas, obsesivas ¢ histéricas, en estos casos se observa una rapida alternancia entre lgs distintos cuadros, a veces incluso dentro de una misma sesién. 3) Tendencias sexuales perversas polimorfas: son pacientes que pueden presentar una desviacién sexual manifiesta en cuyo seno coexisten diversas tendencias perversas. Pueden tener, por ejemplo, una actividad hetero y homosexual promiscua, con ac- tuaciones sadomasoquistas. Llama la atencién la alternancia, sin aparente contradicci6n ni conflicto, entre las distintas orientaciones sexuales. Es necesario aclarar que no se incluyen aqui aquellos pacientes con vida sexual genital con alguna desviacién estable y perma- nente (por ejemplo la homosexualidad) asociado a relaciones objetales constantes. “ 4) Estructuras de la personalidad pre-psicéticas “clasicas”. Estas incluyen: la personalidad paranoide, la personalidad esquizoide, la personalidad hipomaniaca y la personalidad ciclotimica. ™5) Neurosis impulsivas y adicciones. Abarcan el alcoholismo, las drogadicciones, ciertas formas de obesidad psicégena, la cleptomania, etc. ‘\ 6) Trastornos caracterolégicos de “nivel inferior”. Con este término, Kernberg se refiere a las personalidades infantiles, narcisistas, “como si”, y antisociales. ~7) Manifestaciones no especificas de debilidad yoica: escasa 0 nula tolerancia a la ansiedad, dificultad para el manejo de los impulsos e insuficiente desarrollo de los canales de sublimaci6n. Mas alla de la descripcién sintomatolégica, este autor pone el acento en el estudio e investigacion de la patologia yoica subyacente. Desarrollara tres parametros necesarios para el reconocimiento de la patologia fronteriza, y para el diagnéstico diferencial con las 151Daniel Schmukler estructuras neurética y psicotica de la personalidad. Los ejes que se exploran son: la identidad del sujeto, los mecanismos de defensa actuantes, y el estudio de la prueba de realidad. {~ Se intenta localizar el debilitamiento de Ia estructura del Yo, | caracteristico del paciente borderline a través de su expresién clinica. Este seria el resultado de la persistencia de primitivos “| mecanismos de defensa que subsisten debido a la necesidad de | mantener separadas internalizaciones de valencias opuestas: es- , cision, identificacién proyectiva, proyecci6n, idealizacién, deni- \ gracion y negacién. ™ @) Identidad ‘7 En los pacientes borderline observamos la carencia de una / identidad integrada, estado al cual Kernberg denomina sindrome !- de difusion de la identidad. ‘+ Clinicamente, este sindrome se caracteriza por la dificultad |para transmitir una imagen integrada y coherente, tanto de si , {mismo como de sus objetos significativos. El paciente padece de | una experiencia subjetiva de vacio cronico y tiene experiencias | coniradictorias y no asimilables de si mismo y de los otros. ‘ En la entrevista, a pesar de los miiltiples datos histéricos, anecdoticos y sintomaticos que pueda relatar el paciente, se hace dificil ir armando en la mente del entrevistador una imagen nitida y coherente de la persona que esta hablando, asi como de sus relaciones importantes. Al relatar los datos de su historia infantil, una persona de estas caracteristicas podra hacernos pensar que hha tenido una madre {ria y ausente , y en otros momentos del rélato nos dara la impresién que ésta ha sido carifosa y contenedora. Esto ocurre debido al estado de departamentalizacion de su mente, lo que mantiene separadas, escindidas entre si, las dife- brentes vivencias de sus relaciones objetales no pudiendo sintetizarias jen una imagen completa y coherenie, !o cual provocara en estas ] personas, relaciones superficiales y de escaso contenido afectivo. Es importante entender que, si le son sefialadas, el paciente no negara las contradicciones presentes en su relato. 152 Estructura fronteriza de la personalidad b) Mecanismos de defensa prevalentes La deteccién de los mecanismos de defensa utilizados por el paciente borderline seran de gran utilidad para el diagnéstico. oN Asi como en los pacientes neuroticos predominan la represién + y otras estructuras defensivas de alto nivel; en los fronterizos y psicoticos se observara la presencia de mecanismos 1 defensivos primitivos, del orden de la escisién y otros relacionados: | proyecci6:1, identificacién proyectiva, idealizacién primitiva, nega, cién, omnipotenci- y denigracién. La tensién generada por la entrevista diagnéstica activa rapi-> damente estos mecanismos, que se desplegaran en la interaccio: } entrevistado-entrevistador. La escisién se manifestara a través de’ la ya mencionada activacién de estados yoicos contradictorios entre si. La proyecci6n y la identificacién proyectiva hard. que el paciente atribuya al entrevistador sentimientos y deseos esivos que él esta sintiendo en ese momento. Algo parecido ocurre -con los demas mecanismos defensivos: el entrevistador podra rapida- mente ser vivido como un sabio, poseedor de todos los conocimien- tos (idealizacién) y pocos minutos después sera una persona mediocre, de escasos recursos intelectuales (denigracién), Es impcrtante destacar que si bien como mecanismo defensivo la escisién es similar tanto en el fronterizo como en el psicdtico, cumple diferentes funciones en cada caso. ‘ En el paciente psicdtico, la escisién protege de una mayor | desintegracién y borramiento de los limites entre el si mismo yel objeto, = En el paciente fronterizo, la escisién esta ai servicio de evitar | el conflicto suscitado por la dificultad de integrar los aspectos |.4 Positivos y negativos de las introyecciones identificatorias. El costo sera un importante debilitamiento yoico. Debemos destacar que esto no implica que en los pacientes” borderline esté ausente la represién, sino que la escisién, meca- nismo estructural normal en los primeros meses de vida, permanece como modo de funcionamiento defensivo privilegiado. Al comienzo, las introyecciones e identificaciones generadas 153,Daniel Schmukler bajo la influencia de Ios instintos libidinales, permanecen sepa- radas de aquellas que se producen en el campo de los instintos agresivos. De esta manera, al principio, los objetos internos “buenos” se encuentran escindidos de los objetos internos “malos”, debido a la falta de integracién del yo temprano inmaduro. Posteriormente, esta no integracién sera utilizada defensivamente para proteger al aparato Psiquico del incremento de ansiedad provocada por las introyecciones agresivas. Esto ultimo constituye, en esencia, el: mecanismo defensivo de la escision, el cual sera luego reemplazado por mecanismos defen- sivos mas elaborados ( represi6n, etc.). Nc) Prueba de realidad La prueba de realidad se define por la capacidad para dife- renciar lo objetivo de lo subjetivo, el si mismo de los otros, lo interno de lo externo, la realidad de la imaginacién, Esta prueba Se encuentra ausente en las psicosis y presente en las neurosis y cuadros borderline. Clinicamente, se debe evaluar la presencia o ausencia de alucinaciones y/o delirios, de conductas 0 afectos inapropiados o bizarros, etc. Si bien en general no hay mayores dificultades para la explo- ( racién semiologica de la prueba de realidad, es importante saber ) que en los pacientes limite, ésta puede estar alterada transito- ( tiamente frente a ciertas situaciones de crisis emocionales im- u portantes. Algo similar sucede con la intoxicacién farmacolégica. En resumen 7 Los pacientes fronterizos 0 borderline son aquellos que pade- cen de un sindrome de difusién de identidad, en presencia de la escisién como mecanismo de defensa privilegiado, con conserva- cion del criterio de realidad. * 154 Estructura fronteriza de la Personalidad Il. Entrevista estructural Kemberg desarrolla y describe un tipo de entrevista especifica para el diagnéstico de la estructura de’ personalidad, Para ello realiza una sintesis, tomando ciertos aspectos de ey En esta entrevista, a la que Kernberg lama entrevista es- tuctural, se utilizan basicamente tres tipos de intervencién: cla- rificacién, confrontacién e interpretacion, : La clarificacién’ busca aclarar contenidos que aparecen con-~ fusos o incompletos. Es una intervencion no cuestionadora. La confrontacién implica sefalarle al paciente aquellos aspec- tos de su relato que resulten Contradictorios, explorando asi si €stos se refieren a olvidos Propios de la ansiedad provocados por la entrevista 0 Por el contrario, si estas contradicciones se refieren a conflictos actuales o pasados del paciente. La interpretacién intentara establecer lazos entre lo que el el entrevistador. Es importante destacar que estas intervenciones permitiran evaluar también el mayor o menor grado de ansiedad que provo- can. tratamiento, sus expectativas acerca del mismo, y la naturaleza de sus sintomas predominantes, Luego, prosigue con una investigacion sistematica alrededor de lo que él llama ciclo de sintomas de anclaje de la Psicopatologia. Esto se refiere a un esquema de tipo circular, cuyo interior se encuentra dividido en cuatro reas: una que corresponde al campo de la neurosis; otra a los trastornos limite; una tercera dedicada 155| Daniel Schmukler | a las “psicosis funcionales” (esquizofrenia, psicosis paranoides y | enfermedad maniaco-depresiva); y por ultimo, un area referida a | los sindromes cerebrales organicos {agudos 0 crénicos). En la periferia de este circulo se encuentran los sintomas de anclajeies decir, aquellos cuya presencia indicaré el area a investigar * de las cuatro mencionadas. La entrevista estructural se desarrollara siguiendo un, orde- namiento circular no rigido, a lo largo de los sintomas de anclaje, explorando sucesivamente los tres items 0 ejes necesarior para el diagnéstico: ‘ a) Exploracion del grado de integracion de la identidad | >. b) Deteccién de los mecanismos de defensa prevalentes | \ ¢} Estado de la prueba de la realidad. 5 En este tipo de entrevista el diagnosticador explora el mundo | interior subjetivo del paciente, a ja vez que observa la conducta \_y las interacciones del mismo con él, y utiliza su contratransferencia para intentar comprender la naturaleza de la relaci6n objetal | subyacente que se ha activado. Elabora también un modelo de la imagen del self del paciente y de sus relaciones objetales signi- icativas. \ Bibliografia Kernberg Otto, Trastornos graves de la personalidad, El Manual Moderno. México. 1987. —, Desérdenes fronterizos y narcisismo patolégico, Paidés, Buenos | Aires, 1979. | —, La técnica de las relaciones objetales y el psicoandlisis clinico, Paidés, Buenos Aires, 1991. | 156