Systéme cardiovasculaire — Sémfologie radiologique : Scanner et IRM cardiaques 20/03/2015 FILIPPY Laura L3 CR:MACIOW Benjamin Systeme cardiovasculaire Pr Jacquier 38 pages (non, ne hurle pas tout de suite!) Plan AL IRM L. Génératités IL. Volumes et FE en IRM UL Comparaison Echo/IRM IE. Indicateurs de ta fonction systolique B. Radio-anatomie L. Arium droit IL. Atrum gauche Ul Ventricule droit IE. Ventricule gauche Septum CIRM en pathologie 1. Indications de !1RM UL. Syndrome coronarien aigu Ul. Cardiomyopathies IV. Pathologies du péricarde D. Coroscanner Faites le plein de courage avant de commencer ce cours, vous en aurez besoin. Le prof n'a pas fait de plan, j'ai essavé de metire un peu dordre mais c'est pas encore trés clair. Au final, je pense qu'il n'y a pas énormément de chose & vraiment apprendre par ceeur, Ie plus important est, selon moi, ia partie C++ et D. Pratiquement toutes les images étaient des images dmmamiques @IRM ou échographie. Je vous les ai done mises en statique, mais j'essaierai de poster le diapo du prof pour ceux qui seraient intéressés, parce que Javoue que sams les images, c'est vraimem pas évident d comprendre. Bref sur ce, bon courage 1/38Systéme cardiovasculaire — Sémfologie radiologique : Scanner et IRM cardiaques A. IRM Fonetionnement Le patient est dans un champ magnétique qui permet d'orientation des protons selon I'axe du champs magnétique, une antenne émettrice-réceptrice qui permet dorienter les protons et de les coder dans l'espace, et donner ainsi une image. Contre indications et précaution Contre-indications absolues: + Eclats métalliques * Clips neuro-chirurgicaux anciens. + Pace-maker et défibrillateur :contre-indication relative, lorsqu‘on doit passer une IRM eérébrale avec un pace-maker ou un défibrillateur, on doit arréter le systéme et le regler de nouveau ensuite (possible avec les demiéres générations 'appareils).. + Pompe a insuline + Certains implants cochléaires, neurostimulateurs + Retuait de piercing, de patch, d'appareil auditif exteme. Pas de contre indications : + Stents coronaires + Prothése mécanique valvulaire (sau star Edward pre 6000) Us sont tous aujourd'hui compatibles avee IRM, mais il a une possibilité d'avoir des artéfaets métalliques variables (site internet référengant les différents matériels compatibles) Risque lié 4 injection de gadolinium. Quand on injecte du gadolinium chez des personnes qui ont une insuffisance rénale, il peut étre a origine de fibrose systémique néphrogénique, mais c'est une affection qui reste rare. Il existe plusieurs types de molécules de gadolinium, toutes les molécules ue sont pas compatibles avec l'insuffisance rénale. Il faut bien vérifier l'indication et savoir sélectionner le bonne molécule a injecter dans ce cadre 1aSystéme cardiovasculaire — Sémfologie radiologique : Scanner et IRM cardiaques Installation Crest une technique qui rentre dans toutes les recommandations. Globalement « c'est une échographie sans contraintes de l'échographie » On va avoir la capacité de recueillir ensemble des informations qui sont disponibles en échographie avec une qualité d'image bien supérieure. Ty a 30% des personnes adultes qui sont peu ou pas échogéne, on va done étre géné par la fenstre acoustique On a en IRM la capacité de caractériser les tissus, ce qui est spécifique de I IRM. + Le patient est en décubitus dorsal avec une antenne réceptrice sur la poitrine, + Dans la main il a une poire d’appel si jamais il est géné car on travaille 4 distance du patient. + I porte un casque sur les oreilles (car l'appareil fait beaucoup de bruit) + L'TRMest enfermée dans une cage de Faraday qui permet de limiter le champ magnétique la pice contenant l'IRM. On met eu place un outil de recueil ECG Iva avoir la téte en premier dans le tube (2 & 6% des personnes soufient de claustrophobie) Les séquences se font en apnée de 5 420 s, et I'examen dure entre 20 et 40min selon les indications. Swchronisation cardique Lest nécessaire et indispensable d'avoir un recueil de ECG de bonne qualité et qui va permettre de déterminer le QRS. L'objectif est de détecter l'onde R qui est l'onde la plus positive On peut avoir des difficultés techniques notamment dues 4 I'ugmentation de l’onde P ou T, au micro veltage ou dans le cas d'une arythmie. On doit ensuite définir les axes du coeur. Ces axes sont identiques en scanner, IRM, écho. Le grand axe du coeur passe par le milieu de Ia valve mitrale et l'apex du myocarde du VG.On ne suit pas, les axes ordinaires (axial, sagital, horizontal) mais on va définir les axes du coeur qui passent par les trois obliquités : en bas, en avant et a gauche. Pour se faire, on détermine le milieu de la valve mitrale et l'apex du VG ce qui nous permet dobtenitr le type de coupes suivant dite incidence « grand axe ». 3/38Systéme cardiovasculaire — Sémiologle radiologique : Scanner et IRM cardiaques Il existe la coupe 4 cavités, qui est la référence, avec les valves mitrale entre OG et VG et tricuspide entre OD et VD. Septum interv Apex Coupe petit axe, perpendiculaire au grand axe du eceur [titan c) ‘Septum pijier ant Pilier postSystéme cardiovasculaire — Sémfologie radiologique : Scanner et IRM cardiaques Séquences cinétiques Permettent visualiser la cinétique du myocarde du ventricule gauche (VG) et détecter une éventuelle baisse de a cingtique segmentaire, et de mesurer la fraction d’éjection (FE) afin de pouvoir la quantifier. Permet également d 'évaluer le volume des cavités durant le eyele cardiaque. (Ce sont des séquences en écho de gradient, en T2 avec un TR et un TE tres courts.) On peut également regarder si il y a un épaississement du myocarde du VG A partir ici et tout le long du cours, le prof.a projeté des sequences cinétiques de caeurs norman et de cavurs pathologiques On note un épaississement du myocarde du VG. L'apex ici a un aspect normal, il ue bouge pas du tout, c'est la base qui bouge vers l'apex pour chasser le sang du ventricule vers 'aorte, On a un épaississement homogéne dans zone inférieure du VG, mais dans certaines régions l'épaississement a disparu, ily a du mouvement. On a done une atteinte segmentaire. Dans ce cas li, la premiére anomalie 4 rechercher est une anomalie des coronaires. FEVG évalué a 30% en échographie 45% en IRM » N: IRM.Systéme cardiovasculaire — Sémiologle radiologique : Scanner et IRM cardiaques I. Les volumes et la FE en IRM Pour mesurer la FE, on utilise la Méthode de Simpson On fait une coupe du ventricule, de la base 'apex, sur Tensemble des cavités pendant la télésystole et télédiastole. On obtient par cette méthode des chiffies extrémement précis. L'IRM est considérée comme la plus précise et la plus reproductible pour mesurer les volumes et les FE. Mais ce n'est pas la plus réalisée car elle lest pas autant accessible que I'Schographie. L'écho reste la technique de référence et de premiére ligne dans exploration de la pathologie cardiaque mais quand on a une fenétre acoustique qui n'est pas bonne, une visualisation du coeur qui nest pas de bonne qualité on peut avoir recours & 1TRM. Contour rouge (le plus inteme) — contour endocardique, tout ce qui est 4 I'intérieur du liseré correspond 4 la cavité. Lorsquelle est la plus pleine, en télédiastole, on peut caleuler de la base 4 l'apex le volume 1lédiastolique. En télésystole, lorsqu’elle est la plus vide, on calcule le volume télésystolique Contour vett (le plus externe) — contour péricardique Entre vert et rouge > on a la masse myocardique du VG (Cf indicateurs de la fonction systolique plus bas)Systéme cardiovasculaire — Sémiologle radiologique : Scanner et IRM cardiaques IIL Comparaison entre IRM/Echo Echographie IRM Avantages |— Rapide, au lit du patient La méthode de référence pour mesurer — faible cout (150 €) les volumes, masse myocardique, fraction d’éjection Limites | 1/3 patients pen échogénes Accessibilité limitée — Difficulté de visualisation de 'apex et paroi ~ Nécessité d'une synchronisation avec latérale TECG indispensable(génant en cas — Sous-estime les volumes de fibrillation...) Claustrophobie, contre indications Coit plus dlevé (300€) Homme 80 ans, dyspnée deffort « Mauvais VG, mauvalse échogénicité » Ce patient a une mauvaise échogénicité, on lui fait done une TRM cinétique: l'image est de meilleure qualité, nous n'avons pas les mémes contraintes. Fonctionnalité : On voit que le septum ne se contracte pas en méme temps que la paroi latérale. En début de systole, ona un petit mouvement du septum et ensuite cest la paroi latérale qui vient se rapprocher de celui-ci pour chasser le sang. Morphologie ; En injectant un produit de contraste, on remarque Ja présence d'un petit thrombus dans le myocarde du VG. Ceci est fortement lié a la FE. Au plus la FE est basse,au plus on augmente les risques de thrombus (sang plus stagnant).Systéme cardiovasculaire — Sémfologie radiologique : Scanner et IRM cardiaques IV. Indicateurs de la fonction systolique Notre intérét est de quantifier, et done de calculer les volumes, la FE, et la masse myocardique du VG — marqueurs de la fonetion systolique. 30% des insuffisances cardiaquues sont dues 4 une baisse de Ia FE, l'autre moitié est due a une dysfonction diastolique (= trouble de la relaxation du VG) qui fait que le ventricule se remplit moins bien. (NB : le cceur a3 fonctions : systolique, diastolique et paracrine) + Volume télédiastolique du VG : volume du ventricule lorsque la réplétion est la + importante. Ev mil ou mili? + Volume télésystolique du VG : volume du ventricule lorsquiil est le plus vide. Ev ml ou mn? + Fraction d’gjection : % de sang éjecté a chaque battement cardiaque (V télédiastolique — V télésystolique) / V télédiastolique + Masse ventriculaire gauche : masse du VG en g ou gin? On préfere utiliser le volume/masse par m? car c'est indexé selon la surface corporelle en relation avec la morphologie des patients, ce qui facilite les comparaisons Valeurs normale Les valeurs normalisées sont les plus importantes a connaitre. Echo Simpson biplan IRM VG Absolue Normalisées | Absolue | Normalisées baa i 55+ V télédiastolique | 100+-40m1 20ml/m2 150 +-40 ml | 80+-18mI/m2 23+-10 mi/m2 mim2 Fraction d'éjection 87+10 % FEVG < 45% idem écho et IRM Echo: vTD>150m1, 75mi/m2; VTS>6Omi, 30ml/m2; wv IRM: vTD>200mI,, VTS>70ml!, 30mi/m;Systéme cardiovasculaire — Sémiologle radiologique : Scanner et IRM cardiaques Les valeurs sont différentes en IRM et en écho car les techniques, les références sont différentes. Retenir uniquement qu'en IRM le volume diastolique normal = 100mI/m? la masse myocardique doit étre inferieure a 100g/m? B. Radio-anatomie Le cceur correspond a 1 muscle avee 4 cavités et 4 valves unidirectionnelles. Les contractions successives des cavités et le jeu des valves permettent la circulation du sang. Le coeur a un axe cardiaque propre, en avant, en bas et a gauche. Les cavités ne sont pas symeétriques, adaptées a leur physiologie. + Le VD est en fait antéro-droit, le VG est postéro-gauche, + La cavité la plus antérieure est le VD, la plus postériewre est !0G. + Le VG est une cavité qui fonctionne a haute pression (aux alentours de 80mmETg) + Le Dest une cavité qui fonctionne 4 basse pression (aux alentours de 15mmH) + Le VD a une paroi fine avec beaucoup de trabéculations, il a un volume plus important que celui du VG et une FE un petit peu moins importante que celle du VG. Le VG a une paroi beaucoup plus épaisse avec une forme tronconique Disposition normale a 1) Aorte a : thoracique ascendante b : thoracique descendante 2) Trone pulmonaire 3) VCS 4) et 5) : Artéres pulmonaires droite et gauche L’anatomie est encore compliquée par le croisement des gros vaisseaux dés leur origine. L'aorte et I'artére pulmonaire se croisent au dessus du myocarde du VG, done Taorte émerge du ventricule qui est morphologiquement gauche et lartére pulmonaire du ventricule qui est morphologiquement droit. A son origine, l'aorte est en position centrale et a droite de l'artére pulmonaire. Sur une coupe qui montre les 4 cavités cardiaques, on a laorte A dioite et l'artére pulmonaire a gaucheSystéme cardiovasculaire — Sémfologie radiologique : Scanner et IRM cardiaques I. Atrium droit 11 comporte = = wn compartiment veinewx — une surface septale - unauricule Dans le compartiment veinewx s’abouche par le haut : la VCS et par le bas : la VCT et le sinus coronaire. Le sinus coronaire chemine le long de la face inférieure du sillon auriculo-ventriculaire gauche et vient se jeter dans '0D, (On a done un compartiment veineux et un compartiment auriculaire séparés par la créte terminale. Elle est plus ou moins importante selon les patients, elle peut étre trés bien visible en échographie chez certains et peut étre parfois confondue avec une Iésion tumorale, Les muscles pectinés convergent tous de la eréte termiinale vers '0D. L'auricule droit est une structure volumineuse qui n'a aucune fonction propre. Ila une forme triangulaire large base implantation, On trouve parfois des thrombus a Pintérieur de celui-ci UL. Atrium gauche Test composé: — d'un compartiment veineux en amiére, — d'un septum en arriére — un auricule a la partie sup de Vatrium gauche, en forme de crochet tubulair Ti recoit les quatre veines pulmonaires. pouvant étre erénelé, L'auricule gauche peut aussi contenir des thrombus, Lors d'une augmentation de 1a taille de Vatrium, soit par une valvulopathie mitrale soit par lorsque le ceeur est dilaté lors d'une insuffisance cardiaque par exemple. atrium perd sa contractilité et on a une augmentation du risque de thrombus Ce thrombus risque de s'emboliser dans la circulation systémique. On doit done rechercher la présence de thombus dans ces auricules ot les occlure par des dispositifs qu'on met par voie pereutanée pour fermer ostium de Fauricule et éviter que les thrombus se forment, ou que ceux qui sont déja formés partent en systémique.Systéme cardiovasculaire — Sémiologle radiologique : Scanner et IRM cardiaques IL Ventricule droit Test en position antéro-droite avec une forme triangulaire. Tl a une paroi trés mince (2mm) et comporte des trabéculations qui permettent de le repérer. Notamment la bandelette modératrice qui fait communiquer le septum interventriculaire avec la paroi latérale du VD Valves tricuspide et pulmonaire sont discontinues On a un conus spécifique du VD. Les deux valves n'ont pas le méme anneattx, il est séparé en deux par cette portion appelé conus. Si on voit ce conus a !TRM.on sait qu'on explore le VD. = Conus du VD (oui oui, vous fe devine aussi bien Ique moi) Ceres)! ee) L'anneau tricuspidien qui separe !'OD et le VD est toujours situé en avant de 'anneau mitral. TLy a toujours quelques mmm qui les séparent et qui permet de les différencier: Le VD est composé + De trois parties : d'une chambre d’admission, une chambre ¢’éjection et un apex comportant de nombreuse trabéculations correspondant au muscle papillaire. + De trois parois : _antérieure (sterno-costale).inférieure diaphragmatique et septale (convexe) es muscles papillaires sont difficiles a voir. I y en a 3, mais comme il y a focaucoup de trabéculations, on les voit beaucoup moins bien que dans le VG. BiL-a paroi septale est convexe du fait de la haute pression du VG qui comprime He VD. 11/38Systéme cardiovasculaire — Sémfologie radiologique : Scanner et IRM cardiaques IV. Vontricule gauche TLest en position postéro-gauche, de forme tronconique avec un myocarde trés épais Tlest composé de + Deux paroi droite septale gauche libre En clinique on a plus de paroi que ¢a, cf la segmentation du VG plus bas + Deux parties : Une chambre d’admission, un apex, une chambre de chasse. ISa base est occupée par les anneaux aortique et mitral qui sont en lcontinuité. (pas de conus comme dans fe VD) Et a Vintérieur du VG on a les deux muscles papillaires qui forment les illiers antérieur et postérieur pour retenir l'appareil mitrale lors de la contraction.Systéme cardiovasculaire — Sémfologie radiologique : Scanner et IRM cardiaques ‘Segmentation du VG : C'est la méme en scanner en écho, en IRM, en scintigraphie. On a.17 segments en tout. Au niveau de la base et au niveau moyen on va avoir 6 segments (cmtérieur, cntérolatéral, inférolatéral, infériewr, inféroseptal et antérolatéral) Au niveau apical on n’en a plus que 4 Ona done 16 segments selon le petit axe et 1 selon le grand axe : le segment apical. me ™ Hortzontal Long Axis (HLA) (4 Chamber) Vertical Long Axis (VLA) Short Axis (SA) (2 Chamber) 13/38Systéme cardiovasculaire — Sémiologle radiologique : Scanner et IRM cardiaques V. Septums valve Aortique Valve Pulmonaire Oreillette brat: ~ Beuehe vate Vane Tricuspide Mitrale Ventricule Droit —— Myocarde Apex Ventricule Gauche Ils séparent les cavités en elles. Le septum interventriculaire sépae les deux ventricules, Il a une partie membraneuse (petite portion fibreuse en haut du septum sous la racine de l'aorte), et une portion musculaire en bas — Le septum auriculo-ventriculaire entre !OD et le VG. Le septum interatrial : On trouve a lintérieur la fenétre ovale qui se ferme normalement a la naissance, mais qui reste perméable chez 1/3 de la population, ce qui peut provoquer des complications notamment chez les personnes qui font de la plongée sous marine, ou 4 risques thrombo-embolique Lors d'une embolie pulmonaire on a une augmentation de pression dans la cavité droite, done ga peut créer un shunt entre les deux oreillettes avec communication entre compartiment veineux et artériel. le thrombus pouvant done migrer du e6té artériel et causer un AVC ete etc 14/38Systéme cardiovasculaire — Sémfologie radiologique : Scanner et IRM cardiaques 1 — Ventuicule droit 2 = Valve tricuspide 3 — Oreillette droite 4— Septum auriculo-ventriculaise (vérifié) $+ Artére interventriculaire antérieure (el/e vascularise Vapex. C'est une branche de Vartére coronaire gauche) 6 — Septum interventriculaire 7 = Ventricule gauche 8 Valve mitrale 9 — Orellette gauche * : piliers antérieur et postérieurs du VG On note la présence d'un épanchement péricardique @ la pattie inférieur du VG.Systéme cardiovasculaire — Sémiologle radiologique : Scanner et IRM cardiaques Gros vaisseaux La fléche montre un petit épanchement péricardique, Toute T'aorte ascendante (segment 0 et 1) est intrapéricardique. Sur cette sequence, le sang apparait en noir, c'est ce qu'on appelle la séquence T1 black blood, on annule le signal du sang pour éliminer les artéfacts A I'intérieur des vaisseaus. 1) Aatte a : thoracique ascendante b : thoracique 6) Veine azygos descendante 2) Trone pulmonaire. Dessons on voit la coronaire —_|7) Crosse de 'aorte gauche et encore en dessous loreillette droite. 3) Veine cave supérieure 8) Trachée. 4 et 5) : Antares pulmonaires droite et gauche 16/38Systéme cardiovasculaire — Sémiologle radiologique : Scanner et IRM cardiaques A droite on a ume séquence avec saturation de graisse, le signal de la graisse est annulé dans le myocarde, alors quia gauche on la voit. On remarque la présence de graisse épicardique et péricardique. Entre les deux on a le péricarde qu'on visualise trés bien en avant du VG. (i? y en a rarement a la face postérieure duu VG, on en retrouve en avant de apex et VD) Ce péricarde vient engainer les cavités cardiaques et remontent trés haut L’artére que Ion voit au dessus du VG est l'artére pulmonaire (les vaisseae se croisent) On voit aussi 'aorte ascendante et entre les deux artéres on a le canal artériel, C. IRM en pathologie ZL. Indications IRM. ul IRM fait le diagnostic de + Myocardite aigue + Hémochromatose (surcharge en ferritine) on quamifie la charge en fer du myocarde. + Atfeinte cardiaque des maladies de systéme + Tumeur et masse IRM référence pour diagnostic de + Ischémie myocardique + Viabilité myocardique + Mesure de la fouction cardiaque systolique + Cardiomyopathies + Valves aortiques + Anomalies de I'aorteSystéme cardiovasculaire — Sémiologle radiologique : Scanner et IRM cardiaques Ischemie myocardique : desequilibre entre Ia demande et l'apport de dioxygene. La vascularisation du coeur s'adapte a la demande. + Aurepos la perfusion myocardique est trés basse (1ml sang/g/min). + Alleffort, augmentation d'un facteur 4 a 6. Ceci se fait grice 4 'adaptation de la circulation coronaire: les capillaires s’ouvrent et augmentent Ia perfusion du myocarde. Le myocarde fonctionne en aérobie stricte, son besoin d'apport en O2 est permanent. Si on a une sténose sur une coronair, lors d'une augmentation des besoins, cette sténose ne va pas laisser suffisamment de sang passer pour irriguer leusemble du réseau capillaire lorsqu'il va étre ouvert au maximum de sa demande. On recherche si une lésion coronaire est a lorigine que l'ischémie ou pas L'RM cardiaque est récente, pas disponible sur tous les centres hospitaliers, elle est doue en compétition avec échographie, scintigraphie ete Femme de 28 ans, infections virale récente, précordialgies spontanées permanentes, T=38°, CRP=32mg/L, Tropo= 2 ng/mL EC : sus ST diffus concave Sur Vécho on voit : (cinétique) = Un ventricule qui n’éjecte pas normalement. La fiaction d'éjection est normalement a 65%, i quelle est plutat 4 environ 40% — Petit épanchement péricardique a la portion inférieure du péricarde (on a un peu de sang qui est hypoéchogéne en échographie) on diraitSystéme cardiovasculaire — Sémiologle radiologique : Scanner et IRM cardiaques IRM de cette méme patiente : (cinétigue) — Hypokinésie du VG (baisse de 1a contractilité) qui est ici diffuse (conceme tout le myocarde du VG) = Epanchement pericardique. Injection de gadoliniun, Le gadolinum réhausse le secteur interstitie, il passe trés vite la membrane endothéliale et ne rentre pas du tout dans les cellules.Il va simplement diffuser dans les vaisseaux et le secteur interstitiel. Dans le myocarde normal, on a beaucoup de cellules dont la majeure partie (80%) sont des myocytes Is permetient la contraction du myocarde du VG afin d'jecter le sang vers laorte Ces cellules ont besoin d'un interstitium qui est composé de fibres de collagéne et d'élastine, dont la fonction est de = soutenir les myocytes , permet Ia cohésion et transmet la foree de contraction des myocytes vers les cavités. — permettre la propagation de 'influx électrique : Lhomogénéité de linterstitium permet davoir une dgpolarisation homogéne du VG et une contraetion homogane des 4 cavités. Permet aux oreillettes de se vidanger quand les ventricules se remplissent et inversement. Liinterstitium représente 15% du myocarde. Quand on envoie du gadolinium, si on a une inflammation (myocardite par exemple) = ona de leedéme qui augmente la proportion de l'interstitum. — ona de la nécrose cellulaire qui augmente aussi la proportion d'interstitium. Done le diagnostic de myocardite se fait notamment par la prise de contraste de la région inflammatoire du myocarde sous-épicardique, et on note une absence de segmentation. 19/38Systéme cardiovasculaire — Sémiologle radiologique : Scanner et IRM cardiaques Episode aigu Un mois apres A la phase aigug : on a une baisse de la FE (qu'on voit par la méthode de Simpson) 1 mois aprés : récupération complete. On ne fait pas de traitement spécifique sauf si c'est bactérien. 20/38Systéme cardiovasculaire — Sémiologle radiologique : Scanner et IRM cardiaques IL Syndrome coronarien aign IRM permet de faire la différence entre une myocardite et un infaretus a coronaires saines Rehaussement sous epicardique sans Rehaussement sous endocardique segmentation vasculaire limité a un territoire vasculaire Tmage de gauche: myocardite : On voit un réhaussement sous-Spicardique sans segmentation vasculaire Inage de droite: Infarctus. Prise de contraste segmentaire. Le rehaussement est sous-endocardique mais limité a un territoire vasculaire, celui de Partére qui a été lésée, ici il est inférieur (Le territoire rehaussé est soit inférieur pour la coronaire droite, soit antériew pour Vinterventriculaire antérieure, soit latéral pour Vartére circonflexe) Lors d'une coronaropathie, c'est lendocarde qui est atteint en premier car c'est le plus fragile — enefiet c'est Ja région la plus proche de la cavité, il y a plus de contraintes mécaniques, il suppotte la contraction de tout le myocarde. (Les contraintes sont plus forte dans I'endocarde et moins forte dans Veépicarde) — la vascularisation part de I'épicarde vers I'endocarde. donc on trouve dans l'endocarde les capillaires terminaux qui sont les plus fragiles — réseau de dépolarisation du myocarde (Purkinje) tapisse 'endocarde, done la contraction se fait de Vendocarde vers l'epicarde, il y 2 un diastasis entre le temps de contraction du myocarde et de Tendocarde. L’endocarde reste done contracté plus longtemps (se coutracte en premier et se relache en demier). — lors d'une atteinte vasculaire c'est d'abord l'endocarde qui souffreSystéme eardiovasculaire ~ Sémiologie radiologique : Scanner et IRM cardiaques VIABILITE MYOCARDIQUE: /!\/‘\ Tableau clinique : patient avec une dysfonetion cardiaque et Iésion coronaire sévére: —+ ¥ a-t-il un bénéfice attendu a la revaseularisation? — Le myocarde en aval de l'ocelusion est-il viable ? Ilustiation : Retour eas numéro 1 : patient de 20 ans Le myocarde a perdu sa fonction car il y a une sténose de la coronaire, avec akinésie du VG. ‘On chercher a savoir sion a besoin de le revasculariser ou non, est ce qu'on va devoir traiter cette sténose de Ja coronaire. Est ce que le patient va récupérer sion le revascularise ? Pour cela, on se base sur la fraction d'éjection. La FE est facteur pronostic important, (Lorsque la FE est basse, fe ceur ne fonctionne pas bien, et on a plus de chance de mourir en gros..) Done chez ce patient, on a une baisse de la FE avec une zone du cceur non fonctionnelle : si on peut récupérer la fonction de cette zone, on va Iui faire gagner de la FE, et par conséquent on va Ini faire gagner des années espérance de vie. La question qui se pose est donc : la zone non fonctionnelle est-elle nécrosée ? est-ce de la fibrose ? Est-ce du myocarde hyperdense qui va retrouver sa fonction si on le revascularise? Definition de la viablité myocardiqu Capacité du tissu myocardique a récupérer une contractilité aprés revascularisation. Le tissu myocardique peut étre non fonctionnel car il est = Fibreux, cicatriciel Vivant mais sidéré (aprés une ischémie aigue, tachyeardie ventriculaire, choc) — Vivant mais hibemant si sténose ou ocelusion coronairesSystéme cardiovasculaire — Sémiologle radiologique : Scanner et IRM cardiaques Les outils diagnostic en IRM: Injection d'un produit inotrope positif et on regarde si la zone qui se contracte mal va récupérer de la fonction aprés stimulation. (Images cinériques) > Recherche de zone de réhaussement tardif, (image ci-dessus, zone inférieure réhaussée.) On a injecté du Gadolinium et on voit Ia zone de cicatrice d'infarctus du myoearde (IDM) qui correspond 4 la zone de destruction du myocarde du VG (sous endocardique), La zone épicardique n'est pas atteinte par la ugcrose myocardique (one noire périphérique saine) Crest lepaisseur de cette cicatrice en hypersignal qui va pouvoir prédire la récupération aprés IDM Lorsque la cicatrice est és fine, on va revasculariser et récupérer 100% de la fonetion. Viabilit = Cicatrice 0 ou <25% — récupére ++ aprés revascularisation = Cicatrice > 75% — pas de récupération possible. — Entre les deux — recherche de la réserve contractile Cicatrice >75% : La zone de cicatrisation, se rehausse mais ne se contracte pas du tout. Elle est completement Sibrosée. Cette zone prend le contraste car elle correspond & une séquelle d'infarctus, done a de la nécrose cellulaire et une augmentation de la proportion de l'interstitium.Systéme cardiovasculaire — Sémfologie radiologique : Scanner et IRM cardiaques Cas clinique : Mme X, 60 ans - OAP, Syndrome coronaire aigu, sans élévation du segment ST, troponine élevée - Echographie : patiente peu echogéne, - FE altérée = Antécédents : IDM traité par angioplastie avec stent conventionnel Diabeéte non insulino-dépendant Dyslipidémie Premier examen a faire : une coronarographie. II correspond 4 un bilan des coronaires, voir si ily a nécessité d revasculariser. On a une coronaire droite totalement occluse, des sténoses intra-stent sévéres, une sténose de I'TVA (inter- ventriculaire antérieure) et de l'artére citconflexe. On a un patient qui a done une atteinte tritronculaire (3 portions de coronaires touchées) ce qui est trés problématique car non traitable par angioplastie, Si on doit intervenir, il faudra Vopérer et effectuer des pontages, mais c'est cas complexe ici car on a une patiente fragile. _ Question que l'on se pose : le myocarde va il récupérer de la fonction si on le revascularise, et dans quel territoire ? 24/38Systéme cardiovasculaire — Sémiologle radiologique : Scanner et IRM cardiaques On effectue un IRM : — On mesure la FE 4 30% (trés basse) = Volume a la limite de la normale, un myocarde normal, bien viable dans la portion basale et moyenne antérieure, inférieure et 4 1a membrane latérale — Mais on trouve une séquelle peu étendue d’infarctus au niveau apical. — Hypokinésie antérieure, inférieure et latérale Diagnostic Contréle 6mois Bonne viabilité inférieure sur le territoire de la coronaire droite ainsi qu'en latéral sur le temtitoire de lartére cizconflexe. Finalement, on va faire un pontage entre [VA (qui pose probléme ici) et la coronaire droite. yy Suivia 6 mois post pontage : — Absence de cas de complication post chirurgicale — Absence daceident coronarien = Absence dOAP, — Augmentation de la FE. (46%)Systéme cardiovasculaire — Sémfologie radiologique : Scanner et IRM cardiaques Plusicurs méthodes pour juger de cette viabilité Le diagnostic de viabilité peut étre réalisé par différentes techniques : avant d'envisager une revascularisation pour évaluer la viabilité on va pouvoir demander soit une IRM, une scintigraphie, soit une écho+Dobutamine faible dose (médicament inotrope positif) Aucune examen n'est meilleur qu'un autre pour ce diagnostic de viabilité et on peut choisir soit l'un soit Vautre selon la disponibilité. On recherche = l'épaisseur du myocarde < Smm non viable = recherche de la réserve contractile, par injection de dobutamine 5-10%/kg/min. Dobutamine utilisée 4 faible dose. C'est une éprenve de stress. On injecte par la veine en systémique a la seringue électrique, on recherche si on une augmentation de la réserve contractile dans la zone qui nous intéresse. On cherche un accroissement de la réserve contractile aprés injection. RECHERCHE D'ISCHEMIE La revascularisation coronaire doit étre guidée par Pischémie myocardique et non par les Iésions coronaires. La revascularisation des patients qui présentent une ischémie permet une diminution de la mortalité grace au traitement de Pischémie. Les divergences entre le degré de sténose des Iésions coronaires et leur répercussion hémodynamique myocardique sont fréquentes. La recherche du caractére fonctionnel d’une sténose est fondamentale. La revascularisation d'une Iésion non-hémodynamiquement significative peut étre délétére. Ischémie : Déséquilibre entre apport et besoin en 02 du myocarde. Cest un déficit de perfusion qui va entrainer des troubles métaboliques, un trouble de la relaxation, un arrét de la contraction, une manifestation Glectrique et clinique avec des doulewrs thoraciques et allongement du segment ST. Réversible : Ischémie tissulaire déséqulibre appor’besoin Manfestation dlectiques, cmnaves “Arrét de la contraction Trois type de stress Sidération —— ]- effort physique le plus physiologique, la réféfence pas de localisation, Relaxation difficile pour le patient Dobutamine: chronotrope postive Effort lke >: test e'isché Metaboigge, oogeme |» Vasodilatateur (adénosine) Coltlaire ‘Moins de morbimersallé, test de réserve coronaire Datick de perfusion T Si fischémie est trop profonde et que I’arrét de la perfusion dure trop, on va passer de phénomenes réversibles des phénoménes irreversibles qui aboutissent un IDM. Rappel : le myocarde fonctionne en aérobie stricte.Systéme cardiovasculaire — Sémfologie radiologique : Scanner et IRM cardiaques ‘Moyens de tester ce déficit de perfusion On recherche si la sténose visible sur Ie vaisseau coronaire est a l'origine d’une baisse de Ia perfusion myocardique au cours de leffort. On utilise si - Un vasodilatateur = Des drogues chrononotropes - Effort physique. + Ces trois test physiques permettent de reproduire l'effort, d'angmenter la demande en oxygéne pour ainsi visualiser le myocarde et de visualiser si au moment de la vasodilatation maximale on met en évidence un déficit de perfusion ou une perte de la conduction. + Tis permettent de tester la réserve coronaire qui correspond a capacité de la vascularisation coronaire a s'ouvrir et ouvrir son réseau capillaire complétement lors d'un effort et ainsi augmentation de la perfusion myocardique (théoriquement jusqu'a. x4-6 par rapport au repos). + Si le patient a ume sténose sévére des coronaires, l'artére sténosée ne va pas se remplir complétement, son lit capillaire ne va pas pouvoir recevoir l'ensemble du sang dont il a besoin. Done la zone du myocarde vascularisée par cette artére va étre hypoperfusée par rapport aux autres régions + On dit que cette sténose est hemodynamiquement significative, elle a un retentissement sur la fonction cardiaque > on doit revaseulariser. Si la sténose est asymptomatique, quil n'y a pas d'ischémie — on utilise un traitement médicamenteux, Effort physique : c'est le plus physiologique. C'est un test d'effort sur bieyclette qui est donc long et pew aisé réaliser dans I'aimant de ITRM. il est done réservé a la recherche. Ce test est synchronisé avec un ECG, et on peut le coupler avee une scintigraphie. Stress pharmacologique : Beaucoup phis intéressant en IRM. —+ Dobutamine : Tnotrope positif. Effets secondaires importants — Vasodilatateurs : Dipitidamole ou Adenosine Dobutamine chronotrope + effort like : teste d'ischémie -Vasodilatateur adénosine moins de morbi-mortalité, Précautions d'emploi. + Arrét 24h avant le test de café, soda (caféine). thé, cacao, chocolat. — certains médicaments : Théophillyne, Persantine per os = IIn'y a pas de contre-indications pour les patients sous Béta-Bloquants ou dérivés nitrés. Mais on doit les arréter au cours du test + Le patient doit étre a jeum (car peut provoquer des nausées)Systéme cardiovasculaire — Sémiologle radiologique : Scanner et IRM cardiaques Cas clinique Patient 59ans hospitalisé en Janvier pour IDM. — angioplastie précoce de I'A. circonflexe, pas de séquelle sur Ia premiere IRM. Quatre mois apres : précordialgies atypiques et dyspnée d’effort. Pas de douleurs aigiies, done « pas trop @inquiétude » Quel examen demandez vous ? Une IRM : La FE est nonmale = Oninjecte de la Percentine (vasodilatatew) et on procéde a une épreuve de perfusion = On peut done visualiser la réserve coronaire: on a une zone strictement normale et zone hypoperfusée au niveau de la paroi inférieure de myocarde du VG. — Sur les séquences de rehaussement tardif (qui permet de voir les zones de nécrose) on la pas de prise de contraste, pas de sequelles a'IDM (nécrose, fibrose...) Une coronarographie {On voit une occlusion de la coronaire droite, et une sténose intra-stent trés longue au niveat ide la circonflexe. Le patient va done bénéficier d'un pontage. Encore une fois, dans le diagnostic de viabilité plusieurs examens sont compétitifs. IRM de stress, Spectro d'effort +- stress, PET stress, Echo dobu de stress Aucun examen n’est meilleur que autre de maniére significative ’indication est valide pour les 4 dépend de Jeur disponibilité Quelle est la premivre étiologie de la baisse de la FE ? Ce sont les pathologies coronariennes (dont l'athérome est le principal facteur ++) 2/3 des patients qui ont une diminuton de la FE ont une coronopathie et ensuite viennent les cardiomyopathies. 28/38Systéme cardiovasculaire — Sémfologie radiologique : Scanner et IRM cardiaques IL Cardiomyopathies Le diagnostic se fait par élimination, c'est une affection cardiaque dans laquelle le muscle myocardique est structurellement ou fonctionnellement altéré en l'absence de : - Lésion des artéres coronaires - Hypertension, = Maladie valvulaire — Malformations congénitales Et qui doit étre suffisante pour étre 4 Vorigine de la pathologie observée. + Cardiomyopathies hypertrophiques (CMH) Augmentation de ’épaisseur de la paroi myocardique sans cause hémodynamique ou systémique = Affection génétique la + fiéquente: 1/500 = Anomalie d'une protéine du sarcomére — Risque de mort subite chez le sujet jeune par troubles du rythme ventriculaire (1-5%/an) (On Ia met en évidence en IRM (On a une hypertrophie localisée inexpliquée du VG: son épaisseur télédiastolique est 2 15 mm. ici Inpertrophie de la paroi antérieure, normalement les parois du 1G font exviron 16mm dépaisseur + Diagnostic d'exclusion: = Absence de dilatation VG = Absence d’une autre cause d’hypertrophie + Distribution de Phypertrophie: — En général asymétrique : septale, anterieure, apex: ~ 1/3 localisé 4 une faible portion du VG - Parfois diffusSystéme cardiovasculaire — Sémiologle radiologique : Scanner et IRM cardiaques Cas clinique : patient de 18 ans, joueur de foot. Explorations : onde T trés négative, mais écho normale L'hypertrophie passe inapergue en échographie surtout lorsqutelle est localisée en antérieur et antéro-basal ou antéro-latéral, mais elle est trés visible en IRM > Obstruction sous-valvulaire aortique : Cardiopathie obstructive qui fait partie des cardiopathies hypertrophiques. On ane hypertrophie au niveau du septum qui peut étre 4 origine d'un ralentissement du flux, d'une sténose au niveau de la chambre de chasse aortique, on peut avoir des symptémes lors d'un effort. Homme 50 ans décompensation cardiaque globale. Aucun antécédent particu —> Cardiopathie dilate. Petit épanchement péricardiqne Cavité dilatée. fFonction FE trés faible — Pathotogies plus rares : dysplasie arythmogene du VD. “est une infiltration graisseuse dans la paroi du VD. Le VD est trés difficile a explorer en écho, done utilité foudamentale de IRM 30/38Systéme cardiovasculaire — Sémiologle radiologique : Scanner et IRM cardiaques IV. Pathologies du péricarde On voit un constriction péricardique. Prédécortication Postdécortication n péricarde trés épais, fixé, qui ne bouge pas du tout, Les oreillettes sont trés dilatées, on note un Spanchement péricardique bilatéral — Ce patient a bénéficié d'une intervention chirurgicale avec ablation du péricarde (-décortication) qui Stait rigide et trés caleifie. — Aprés traitement de cette constriction péricardique, on a un ventticule et des oreillettes qui ont retrouvé une forme normale et on n'a plus d'épanchement. D. Coroscanner Crest une technique récente d'imagerie vasculaire Difficultés dues = aTacquisition d'images sans flou cingtique car on veut faire imager un organe mobile = nécessité de le synchroniser avee un ECG. — Imagerie des coronaires difficiles du fait de leur petit diamétre 5-2uun © = analyse morphologique non invasive du réseau coronaire — analyse des valves et de I'aorte 31/38Systéme cardiovasculaire — Sémfologie radiologique : Scanner et IRM cardiaques Précautions et limites coroscan_ — Acquisition synchronisée aux battements cardiaques et en apnée — patient doit étre compliant et conscient — Irradiation varie de 0,5msv 4 6 mSv (attention aux organes radiosensibles comme la glande mammaire chez la femme jeune +4) = Injection diode: + Risque d’insuffisance rénale aigué par tubulopathies + Risque de réactions anaphylactiques + Contre-indication 4 injection diode (hyperthyroidie mal traitée, insuffisance rénale avec Clairance < 30ml/min, Allergie vraie, Myélome avec protéinurie) Attention aussi aux anti-diabétiques oraus (sulfamides)A l'origine de complications possibles, Ch la femme enceinte Si Vindication de injection de produit de contraste et de examen sont indispensables, il est possible de réaliser cet examen chez une femme enceinte, a n’importe quel moment de la grossesse. On peut réaliser un scanner si indication formelle (ex : hémomtagie, embolie pulmonaire...) In'y a pas de tératogénicité due aux produits de contraste mais un risque théorique d'hypothyroidie néonatale si grossese de plus de 12 SA Installation Assez semblable a celle de IRM. — Patient calme — Dispositif de reeueil de TECG. = Voie veineuse périphérique = Contre indications du scanner 4 lode. = Utilisation de béta-bloquants (explications plus bas) C'est un examen complexe car il faut adapter acquisition au patient selon : — Rythme cardiaque (synchronisation avec ECG trés importante) = Apnée — Taille et morphologie pour doser lirradiation (peut varier du simple au double pour la méme information 3 et 6 mSv) = Liinjection de bolus de produit de contraste La résolution spatiale est trés importante car on va avoir des vaisseaux de trés petite taille, il fant done étre précis. TI faut qu'on ait une résolution temporelle qui soit excellente aussi ear dés que la fréquence cardiaque augmente on va avoir une phase diastolique trés rapide, et le coeur ne sera pas suffisamment fixe pour quion ait de bonnes images, on va done utiliser des béta-bloquants de facon presque systématique dans ce type examen pour ralentir et stabiliser le rythme. F C= 604mn — Diastole = 400 msec F C= 100/mn — Diastole = 240 msecSystéme cardiovasculaire — Sémiologle radiologique : Scanner et IRM cardiaques Concernant 'ECG = Mise en place de 4 électrodes sur le thorax = On doit avoir un signal de bonne qualité pour un examen réussi = On doit avoir une onde R trés positive = Lerythme doit etre < a 70bpm pour avoir de bonnes images Résultats On va avoir des images natives et on va devoir établir des reconstructions en : + Volume rendering + MIP/MPR + Curved (image native >} Réseau gauche Trone commun gauche (artére coronaire gauche) qui va se séparer en 1) a. interventriculaire antérieure (IVA) qui elle va donner deux types de branches Les branches septales qui vascularisent le tiers antérieur du septum = Les branches diagonales qui vascularisent la paroi latérale du myocarde du VG 2) a. circonflexe qui va donner — les branches marginales du VG qui viennent vasculariser la paroi latérale du VGSystéme cardiovaseulaire — Sémiologie radiologique : Scanner et IRM eardiaques Réseau droit : La coronaire droite va donner 1) Les branches marginales du VD 2) La branche interventriculaire postérieure 3) La branche rétro-ventrale. A partir des images natives, on arrive a ce genre de reconstruction en volume-rendering : a. Coronaire droite avec ses trois segments [MgD : a.marginale du VD RVG : a. rétroventriculaire VP : a.interventriculaire postériewe ITC : trone de la coronaire gauche Ig : a.diagonale Cx: a. circonflexe Sept] : a. septale Variations anatomiques La coronaire dominant est celle qui vascularise la face inférieure du VG Droite 85 % Gauche5a15% — Equilibre 5415 %Systéme cardiovasculaire — Sémiologle radiologique : Scanner et IRM cardiaques Dans 80% des cas c'est dominant droit : les artéres IVP et la RVG sont des branches de l'artére coronaire droite. Dans 10% des cas c'est dominant gauche :I'a.coronaire gauche, plus précisément I a. RVG et IVP. Dans 10% des cas c'est équilibré, on a la circonflexe qui donne la RVG et la coronaire droite qui donne I'a. IVP ou inversement. |. Circonflexe qui donne les Reconstructions Le MPR : Reformatage mutiplanaire : Permet de visualiser le myocarde comme en IRM avec des coupes 4 eavités, avec grand et petit axe Volume rendering : Point fort ; Permet de bien visualiser les rapports anatomiques Point faible : mauvaise estimation des sténoses, on ne voit pas bien ce qui se passe dans les vaisseaus, mais, possibilité de visualiser les pontages par exemple. Pour voir l'intérieur des vaisseaux et faciliter le diagnostic de sténose. On reconstruit la lumiére vasculaire sur toute la longueur des artares, Ensemble des vaisseaux sont dépliés et permet un trés bonne visualisation. ‘MRP Volume rendering CurviligneSystéme cardiovasculaire — Sémfologie radiologique : Scanner et IRM cardiaques Quantification des sténoses : Pourcentage de réduetion du diametre minimal Degré de sténose Interprétation < 50% Non significative « Autour de 50% » Sténose intermédiaire > 50% Sténose significative > 70% Sténose sérrée La sténose est significative si le diamétre est inférieur a 50% 1 faut tout de méme la combiner avec une exploration fonctiounelle car ici on ne se base uniquement sur le caractére morphologique de la sténose. Comparaison entre coroscan/ coronarographie | Coroscanner Coronarographie * Non invasif. irradiant (+) + Examen référence, le plus précis + Nécessité de synchronisation cardiaque + Invasif, + Précautions PDC iodés + Iradiant + Nécessité de la compliance du patient + Précautions PDC iodés + Artefacts si stent ou calcifications artérielles * ~ Cotit 800 euros + Coit 200 euros amen : 10/10000 Morbimortalité de l'examen : presque 0/10000 Morbimortalité de | Le coroscanner est un examen: = Trés sensible — Peu spécifique : on détecte beaucoup de sténose, mais difficulté a la caractériser Valeur Predictive Négative trés élévée ‘Cest un trés bon examen pour éliminer la présence d'une coronaropathie ou sténose coronaire. Si le scanner est normal, on est surs 99% qu'il n'y a pas de lésion coronaire du fait de sa VPN élevée. Le coroseanner est un trés bon examen pour distinguer les patients atteints de coronaropathies de cewx qui n’en ont pas. Un patient arrive aux urgences pour précordialgies. C'est un tableau clinique trés fréquent qui peut étre inquiétant. On effectue notre interrogatoire et nos examens cliniques pour savoir si notre patient est trés a risque de faire un événement coronatien. 36/38Systéme cardiovasculaire — Sémiologle radiologique : Scanner et IRM cardiaques = On envoie done les patients trés a risque en coronarographie. (ceux qui ont des anomalies de !ECG, augmentation de la troponine ete..) — Les autres patients, qui sont 4 risque modéré, on peut leur faire une épreuve de stress, recherche dlischémie ou un coroscan (A distance) La stratégie basée sur le scan est efficiente, Cela permet de faire sortir les patients plus rapidement, d'éviter hospitalisation de surveillance et leur éviter la coronarographie Exemples de coroscanner > ‘Occlusion complete de Artére linterventriculaire z Finterventriculaire Coronaire droite: plaque antérieure : plaque mixte anterieure| calcifié et molle sans courte non calcifié 3eme —_revascularisation aval sténose significative segment ere évaluee par les collatérales Conclusion - IRM et Coroscanner sont 2 techniques importantes pour les patients soul! cardiaques — Indications sont nombreuses - Techniques en pleine évolutionSystéme cardiovasculaire — Sémfologie radiologique : Scanner et IRM cardiaques Et voilé, c'est avec émotion que je dédicace mon dernier ronéo de l'année et de la vie (jfespére bien..) qui maura bien fait péter les plombs, et comme on dirait chez nous « j'ai quitté Vécole ». (Ouais enfin, pas Nou, parce que nou déjé, on va pas chez lui, et en plus il a pas encore quitté 'école, méme si il a pas trop réussi ses exams et tout et tout, bref je m'égare, mais tinguidtes on en reparlera Jess) Bref, je voudrais remercier les femmes de ma vie, méme si parfois c'est pas trop des femmes, et on dirait plutét des hommes (Jacques et Albert en place), des enfants, e¢ méme souvent des animane. A la coloc du fire, Vappart du peuple, a tout ceux qui sont déja venus souitler Te sol de notre patace, vonri dans nos toilettes, voler dans nos placards, vider notre PQ, rentrer par erreur chez les voisins, tester le confort de Maurice (Vic, je viens de baptiser officiellement Te canapé).. Tout ca n'aurait été possible sans la rencontre avec LA coloc qui fait que Albert est un Albert heureux, (et aussi que le linge est propre.) A Lise the best of the best, qui jespere d'ici les 2 semaines qui restent NE SE CASSERA PAS LE BRAS et ne me aissera pas tomber cette année lé:p Tu auras décidémment toujours été la (malgré le vomi sur ta valise, ouais cétait pas cool javoue..;)) et je suis sure que tu es une trés bonne maman pour notre petite chagdelanight ¥ Aux Bgettes de la night, avec qui on partage bien plus que des lentilles corail et des pizzas dans le soutif (parce quici, y'en a qui ont faim!) Parce que quand c'est la mer noire, y'en a toujours une de vous qui arrive a nous remettre ambiance (Pas Ia petite ambiance, hein vous voye= la vraie ambiance) Je vous dis demain chez moi biatch ! Acc BC, oui foujours, mais en méme temps c'est un peu les meilleurs, méme si c'est des gros fragiles ¥ Compassion a Buddy, qui s'est chibbré la vertébre, an titre de Master bouillon que je n'aurais jamais, é ta repu du quartier, au métatarse de Sunny, a la congolexicomatisation des lois du marché, aux « choses » normales dans les relations normales, é la critériose que vous aure: en faisant ce ronéo et & la bouffe, comme d'habitude. Dernier mot pour dire qu'il faut quoi qu'il arrive, mettre le cap sur Tile déserte, 38/38