TRAUMATISMOS DEL PANCREAS A PROPOSITO DE 6 OBSERVACIONES (**) Palma, F; Delgado, A.; Capitan, JM; Gomez, JL: Serrano, A; Martinez, G.: Jiménee, J. y Mart, C3 Servicio Cirugia Centro Hospitalario “Princesa de Espana’ AEN ° INTRODUCCION Se ha venido escribiendo que no son frecuentes los traumatismos ei pancreas y del duodeno, por ser érganos bien protegidos al tener una situacién profunda y parcialmente retroperitoneales. Sin embargo, esto que podria ser valido para hace unas décadas, no lo es para nuestro tiempo en tanto que cualquier fuerte colisién contra el abdomen y con- cretamente el volante del automévil comprimira y lesionaré el pancreas sobre la columna vertebral. De oto lado, las lesiones del pancreas después de un traumatismo abdominal no solamente serén la conseouencia de su situacién topogra- fica, sino que habra que sumarle las provocadas por su gran capacidad autodigestiva, estando marcada la evolucién clinica por esta respuesta pancreatica que en un buen numero de casos serd la pancreatitis necro- hemorragica, que a su vez podra ser la razon, mas adelante, de un absce- 50, secuestros, fistulas y pseudoquiste. = MATERIAL Y METODO Entre las décadas que comprende desde la sesenta, hasta la ochen- ta, en doscientos traumatismos abdominales, heridas y contusiones,180 F. PALMA Y COLABORADORES: hemos encontrado seis traumatismos del pancreas, 0 sea un tres por ciento, pero abrigando la duda de si alguno de los traumatizados que evolucionaron mal, lo harian por lesiones del pancreas retroperitoneal que pasaron desapercibidas al creer que todo el cuadro estuvo condicio- nado por la lesién principal, como rotura de higado, estallido dei bazo 0 viscera hueca. De ahi la enorme importancia que tiene la exploracion quirdrgica de la transcavidad epiploica y del espacio retroperitoneal. Brevemente describimos las seis observaciones de traumatismos del pancreas que hemos revisado. Obs. 1: Bahos. Contusién epigdstrica (manillar de bicicleta; sols horas de intérvalo; vomitos. Contractura abdominal; aumento de la intensidad del dolor. Estallido 2° porcién ‘Guodenal; desgarto y hematoma cépsula del pancreas cefélico (yuxtaduodenad. Sutura ‘duodenal, Drenaje contacto, Gastrostomia de descarga. Curacién. Obs. 2: 7 ahos. Contusién epigastrica, Violenta caida sobre labicioleta (pedal). Ingreso 2 las 24 h, del accidente. Estallide 4* porcién duodenal y borde Inferior y cara anterior pancredtica con dasgarra capsular. Sutura duodenal drenaje de contacto, Gastiostomia de descarga. Curacion Obs. 8: $5 afios. Contusi6n abdominal (yolante). Hemiatoma corpéreo-caudal por et See es roe Obs. 4: 42 anos. Fuerte contusién epigastrica con el angulo de une fuerte mesa do cocina. Tres semanas de intervalo libre. Pseudoquiste pancreatico. Quisto-gastrosiomia Curacion Obs. 5: 49 afios. Camionoro. Contusién epigastrica fuerte (volante). Ingreso de ur gencia. Seccion pancrestica, incompieta a nivel dal cuerpo. Sutura y dren de contacto. Fistula, Goteo de Acido lactico, Tres meses. Curacién Obs. 6: 6 ahos. Fuerte contusién epigdstrica y del hipocondrio izquierdo. Impacto paragolpes de automévil en un paso de peatones, Rotura esplénica y seccion cola pén- reas, Espleno-pancreatectomia caudal. Curacion,TRES METODOS DE PANCREATOGRAFIA OPERATORIA182 F. PALMA Y COLABORADORES: TABLA |. TRAUMATISMOS DEL PANCREAS. .CAU ‘ASOCIACION LESIONAL L. PANCREATICA 1 ‘CAIDA SOBRE ESTALLIDO DUODENAL CONTUSION BICICLETA 2° PORCION CEFALICA 2 MANILLAR ESTALLIDO DUODENAL CONTUSION BICICLETA 4" PORCION, (CEFALO-CORFORAL 3 VOLANTE HEMATOMA, DESGARRO AUTOMOVIL, MESOCOLON CORPORAL TRANSVERSO 4 ‘CONTUSION DESGARRO HEMATOMA ANGULO MESA UG. ESPLENO (CUERPO COLA PANCREATICO PANCREAS PSEUDOQUISTE 8 VOLANTE ‘SECCION INCOM. CAMION PLETA CORPORAL 6 CONTUSION ESTALLIDO SECCION HIPOCONDAIO1ZQ DEL CAUDAL, PARAGOLPES AUT. BAZO . DISCUSION Y RESULTADOS Nuestro material viene a corresponder a tres lesiones de pancreas por cada cien traumatizados de abdomen, y sin que ninguno lo fuera por traumatismo penetrante, lo que indica que en nuestro medio, las contu- siones epigastricas son la causa mas frecuente que pueden lesionar el organo, Predominan en nuestra modesta estadistica e! sexo masculino, nifios y adulto joven, lo que parece estar en relacién con la clase de jue- 908, profesién y la violencia del traumatismo. Es sugestiva la idea de que la columna vertebral hace de yunque, al actuar sobre el pancreas y a través de la pared abdominal un elemento duro. Los mas frecuentes y sancionados por la experiencia son el volan- te de cualquier vehiculo, el manillar y pedal de la bicicleta asi como la coz de la caballeria’TRAUMATISMOS DEL PANCREAS 183 Ante el traumatizado de abdomen se impone como primer paso la valora- cién de los datos que nos conduzcan al diagnéstico exacto de compro- miso pancreattico, o al menos obtener la base que nos invite a una lapa- rotomia que nos permita una exploracién adecuada. El examen fisico, tras una reconstruccién del accidente y una valoracién del area afectada en el abdomen, nos debe orientar, al menos, en la sos- pecha del sindrome retroperitoneal Un estudio radiolégico simple del abdomen en varias proyecciones podra investigar la presencia de aire en situacién retroperitoneal, © incluso de la borrosidad del contorno del psoas, evocadores de rotura posterior duodenal. La puncién-lavado peritoneal que practicamos para detectar la presencia de sangre o exudados, mas la determinacién en el liquide peritoneal de enzimas pancreaticos, seran imprescindibles pruebas en @1 diagnéstico del problema que analizamos. Por Ultimo, las variaciones de las cifras de amilasemia, amilasuria y calcemia, tendra un gran valor a la hora de fijar la posibilidad de afeccién pancreatica en tanto qu el prondstico dependera de la posible evolucién hacia una pancreatitis, necro-hemorragica. La arteriografia y la practica de una ecotomogratia, asi como la determinacién de una tomografia axial computarizada, seran muy tiles. En ocasiones y motivado por la urgencia del caso, como ocurrié en mas de la mitad de nuestras observaciones, la exploracién debera ser quirdrgica. Hay que entrar en la transcavidad de los epiplones, a través del omento menor y visualizar el borde superior pancreatico; asimismo por medio de un ojal en el omento mayor ver la cara anterior. Con una buena maniobra de Kocher examinar todo e! marco duodenal y el espa- cio retroperitoneal pancreatico, facilitado con un descenso del angulo hepatico del colon. Otras veces habré que complementary es el caso de los traumatismos del hipocondrio izquierdo (Obs. 6)- con la liberacion espleno-pancreatica, a fin de no dejar olvidadas lesiones de la cola del pancreas, causa de fracasos en el curso de esplenectomias con lesiones caudales por insuficiente exploraciéné.DRENAJE SIMPLE, CONTUSION PANCREATICA.TRAUMATISMOS DEL PANCREAS 185 TABLA IIL TRAUMATISMOS PANCREATICOS. CLASIFICACION ABIERTOS (HERIDA) ARMA BLANCA ARMA DE FUEGO HERIDAS OPERATORIAS DEL PANCREAS CERRADOS (CONTUSIONES) (COLUMNA VERTEBRAL ACTUA COMO YUNQUE) — VOLANTE — MANILLAR DE BICICLETA — COZ CABALLERIA — CINTURON SEGURIDAD (TRAUMA ANTERO POSTERIOR LESION IZQUIERDA VASOS MESENTERICOS/SENTIDO OBLICUO LESION CEFALICA Y DUODENAL)186 F. PALMA Y COLABORADORES TABLA IV TRAUMATISMOS PANCREATICOS FRECUENCIA 19 ARMA BLANCA, 69 PENETRANTES 1965 (SHIRES) 79 50 ARMA DE FUEGO DALLAS 10 NO PENETRANTES 143. PENETRANTES 1972 (SHIRES) 175 Ny. (CIUD. NORY AMER. AGRESIONES FREC. ARMA BLANCA Y FUEGO 1971 (KAZARIAM) 4 PENETRANTES 497 NO PENETRANTES 200 TRAUMATISMOS ABDOMINALES 6 NO PENETRANTES PANCREATICOS E1 50% de nuestra casuistica corresponde a nifos, y el otro 50% a adultos jovenes sanos sin antecedentes alcohélicos; en estas caracte- risticas apoyamos los buenos resultados al tratarse de individuos con un pancreas normal, no escleroso, sin ningun foco de pancreopatia cré- nica. La lesién ductal (33% en nuestras observaciones) sera a veces difi- cil de investigar. Se aconseja la practica de una Wirsungrafia operatoria transpapilar. El pseudoquiste (16%) otra de las formas evolutivas de un pancreas traumatizado tendra las caracteristicas habituales clinicas, radiolégicas y biolégicas. La pancreatitis post-traumatica sera la peor evolucién al provocar una letalidad que puede oscilar entre el 20% y el 50%; a evitar- lay tratarla desde el principio deberd dirigirse toda la atencién. Es frecuente la asociacién de otras visceras a la lesion del pancreas que en nuestra casuistica fué el duodeno (88'3%) y el bazo (16'6%) con la presencia de exudado duodenal y hemorragia intraperitoneales.REPARACION DE LA LESION QUIRURGICA DEL PANCREAS ANIVEL PAPILARTRAUMATISMO QUODENO PANCREATIC. DIVERTICULIZACION DE BUODENO.TRAUMATISMOS DEL PANCREAS 180 Dos pacientes (33%) hicieron una fistula pancreatica con pérdida de jugo pancreatico que oscilé entre 750 y 1500 ml. cada dia. La perfusién de 4cido lactico en uno de ellos siguiendo la técnica de Tremo- lieres3, con 4’S gr. de Acido lactico en 1000 mI. de suero y situandolo con suero bicarbonato en un pH de 4’5 y cuidando simultaneamente el apor- te hidroelectrolitico al paciente, equilibrando por cada litro de liquido perdido por la fistula con 1000 mi. de agua, 10 gr., Cl Na, 2 gr. de Cl K, 1 ‘gm. de gluconato de cal y 1 gr. de cloruro Magnético, pero necesitando- se la mayoria de las veces la determinacién cotidiana de iones a fin de reponer paralelamente a las pérdidasé Respecto a la conducta quiriirgica frente a los traumatismos pan- creaticos dependera del tipo lesional: Una contusién pancreatica con edema, o equimosis, sin rotura capsular, ni ductal (Obs. 1 y 2) bastaré con un drenaje simple de contacto’. Se le puede asociar seguin los casos una gastrostomia de descarga como en nuestras dos primeras observa- ciones donde ademas habia un estallido duodenal tratado con sutura simple. Si se estima, puede segiin los casos, afiadirse una colecistosto- mia de descarga o un drenaje coledocal tipo Kehr®.’ Otros gestos muy meditados requerird la seccién parcial corporeo- caudal con una o varias lineas de fractura pancredtica. Como ya Estra- da® sefialé hace afos, la simple sutura de la brecha parenquimatosa puede dar buenos resultados (Obs. 3 y 5), pero con el tributo de la fistu- a8, por lo que es aconsejable si toda la lesion queda a la izquierda de la vena mesentérica superior, practicar una pancreatectomia izquierda. Este proceder se refuerza si aceptamos que todo el panoreas izquierdo es considerado como pura reserva ‘Ante las lesiones de la cabeza si la lesion es minima y ha respetado al duodeno puede realizarse un drenaje.190 F. PALMA Y COLABORADORES TABLA Il. ‘TRAUMATISMOS DEL PANCREAS. (6. OBS.) GESTOS QUIRURGICOS Y RESULTADOS 2-1... CURACION DRENAJE SIMPLE 1 FISTULA EXT. CURACION (@ MESES) 1 QUISTO... CURACION GASTROSTOMIA DRENAJE INTERNO PANCREATOYEYUNOSTOMIA, ° SUTURA (TRES MESES) —_ 1 FISTULA... CURACION LESION PARENQUIMATOSA (PERFUSION) (Y DRENAJE DE CONTACTO) AGIDO LACTICO EXERESIS 11 CauDaL.... CURAGION El problema surgiré si hay lesién ductal. Se aconseja una Wirsungrafia transpapllar. Si queda pancreas a lo largo del marco duo- denal puede practicarse una pancreatectomia subtotal, dejando una media luna de pancreas que contenga la vascularizacién a lo largo del marco duodenal, proconizado por Child'', Si esta muy lesionada la cabeza pancreatica, reservar la cola y anastomosarla al yeyuno, complementando con dren de Kehr y gastrostomia. Finalmente si la lesién pancredtico-duodenal es grave, cabe realizar la ‘diverticulizaci6n’ del duodeno’? al parecer de éptimos resultados y que puede ser causa del éxito de las suturas duodenales y pancreaticas yevitar las fistulas. Cuando las lesiones son extensas, y estamos frente alo que podria- mos llamar una fractura conminuta del pancreas, habré que decidir la conveniencia de una duodenopancreatectomia total 18, 14SECCION DEL PANCREAS A NIVEL DEL CUELLO CON DRENAJE EN Y ( ROUX). SUTURA SEGMENTO PROXIMAL Y DRENAJE.192 F. PALMA Y COLABORADORES No hemos incluido en el material y en la discusién dos pacientes con heridas pancreaticas quirdrgicas en el curso de la liberacién de ulcus penetrantes al quedar herida la via biliar y el ductus pancreatico y a los que se le aplicé la técnica de Santy'® con excelente resultado y difundida en nuestro pais por Pi Figueras’®, aun cuando desde que se ha generalizado la practica de la vagotomia géstrica proximal en el trata miento del ulcus duodenal, este accidente operatorio es afortunadamen- te muy poco frecuente, s RESUMEN Seis traumatismos del pancreas, secuela de fuerte contusién epi- gastrica son analizados correspondiendo a un 3% entre todos los trau- matizados de abdomen que se han observado durante las décadas de! sesenta al ochenta. £| 50% eran nifios presentando ademas el 33'3% estallido duodenal, y el 16'6% rotura del bazo. El 33% hicieron fistula pancreatica, tardando en curar entre dos y tres meses. La valoracién del grado de lesién tras un buen diagnéstico clinico, supone una exploracién quirirgica exhaustiva de la transcavidad de los epiplones y de los espacios retroduodenopancreatico y esplenopancres- tico, a fin de establecer las bases de una cirugla acertada, tanto para aplicar un simple drenaje asociado o no, a las descargas biliar y gastrica, como para la pancreatectomia corporeo-caudal, 0 si el caso lo requiere pancreatectomia cefalica e incluso total, seguin el estado de la glandula, sin olvidar la “diverticulizacion” duodenal como una buena forma de proceder ante lesiones duodenopancreaticas recuperables.‘TRAUMATISMOS DEL PANCREAS 393 BIBLIOGRAFIA 1. SMITH, A.D. Jrj WOLVERTON, W.c; WEICHERT, REF. Il, y Cols.: ‘Operative ‘management of pancreatic and duodenal injuries’ J. Trauma, 11: 870, 1971, 2. KUMMERLE, F.: KEMPF, PV. ‘Le diagnostic et ie traitement des traumatismes duodénaux et panoréatiques’; Ac. Chirug, 75 E Cong. Fran. de Chir. pp 625-626; Paris, 1974. 3, TREMOLIERES, J. "Traitement médicales des fistules digestives externes': Jour nal de Chirurgle, 90473, 1968. 4. ARTIGAS, V. Practica quirirgica’; PLFigueras ll; 772.775, Salvat, Barcelona, 1969, 5, MARTINEZ RODRIGUEZ, E. ‘Lesiones traumaticas infrecuentes de! duodeno-pén. creas’; Rev. Esp. Ent. Ap. Digest. XXXVI, 5; 628-632; 1972 6. EISEMAN, B; NORTON, L: Traumatismos pancreéticos romos y penetrantes' pp. 307-316, Cirug. Hig, Pane. Vias biliares. Ed, Giont. Med. Barcelona, 1978. 7, GOMEZ SANCHEZ, D MONTERO, M.; BAEZA, J. ‘Traumatismos cerrados det péncreas’; Citug. Gin. Urol, 18-269, 1964 8. ESTRADA, L: ‘Lesiones traumatlcas del pancreas’. Rev. Ent. Ap. Dig. XXVIl, 7; 1057-1058; 1968. 9, TOLEDO TRUJILLO, M; GOMEZ ALONSO, A.; GARCIA SANTOS, J. ‘Traumatismo cerrado de abdomen y otura aislada del pancreas’ Rev. Esp. Ap. Digest. XLI, 177-190; 1973. 10. YELLIN, A.B; VECHIONE, T.R; DONOVAN, Au: ‘Distal pancreatectomy for pancreatic trauma’ Amer. J. Surg., 124-197, 1972. 11. CHILD, CG. Ill Fry. C.F. y Fry, Wal ‘A reappraisal of removal of ninetytive percent ofthe distal portion of the pancreas. Surg. Gynec. Obstet, 128-49, 1968, 12. PERA,G: ‘Avances en Cirugla’; pp. 228-230. Saivat. Barcelona, 1979 48. NORTON, L. EISEMAN, B: ‘Near fotal pancreatectomy for hemorrhagic pancrea tits”. Amer. J. Surg; 127-191, 1974. 44. NANGE, F.C; DELDACH, DH.: ‘Pancrea-ticoduedenectomy following sbdominal trauma’ J. Trauma, 11577, 1971. 15. SANTY, P;; DOUROUX, Ni: ‘La desinsertion de 'ampoule de Vater au cours de fa gastroduodenoctomie pour ulcere; raitement curati’; Lyon Chir. 4213, 1947. 46. PLFIGUERAS, J.:‘La seccién del colédoco y del Wirsung en e/ curso de la gastrec: tomiai, An, Hosp, Sta. Cruz y . Pablo; 13423, Barcelona, 1983,Este n.° 40 de Seminario Médico se acabé de Imprimiren Graticas Monachil, 5.8, (Monachil) 1 miércoles, dia 20 de junio de 1.884, vispara de la festividas del Corpus Chrt Laus Deo Deposito Legal: J. 26 - 1958,