ANEXO 5: DECLARACION JURADA DE SALUD - COVID -19 FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID -19 La informacion que declaro en este documento servird ‘sus companeros. Es importante que se comprometa @ respon’ fuente que omiti o falsear informacion podria perjudicar la salud de otr una falta grave. ' 0 i [ Apellidos y nombres del trabajador | ba _O wit Octwio a [ Apetidos y eagles Pant doe D- 5 ' para tomar decisiones en beneficio de ider con la verdad y tenga on personas, lo cual es Fecha de Nacimiento | 26~ })~ | [ Font I ah ae [ Nimero (Cotular) [427777 Ql Empresa y RUC t | Sede ala que ingresa | ould oe Gos J Es report que Fesponda las sigulenies progunias con toda exactitud, en caso de dude, expréseie 2 su supervisor. 4. Presenta alguno de estos sintom Enos ditimos catorce (14) dias ha tenido alguno de los sintomas siguientes. wi Sintoma Si | No Sintoma ‘Sensacién de aiza térmica o calortura (37.2.a37,5°C) 0 febre (mas de 75°C). stomudos, dolor de garganta, Dolor de cabeza, = [ Maestar general, dolor muscular | | 7 | | Dotor abdominal, néuseas 0 diarrea, Rater ee anim IA pare opm on Dificultad para respirar / dolor de pecho. Expecioracior'oflema amarila o verdosa._| Tndique su temperatura corporal actual: 37 2._eTiene alguna(s) de las siguientes co ~Sintoma Sintoma ae [65 afios o més. Diabetes melitus 2 7a Enfermedad cariovasc i ‘Asma moderado ofave 3 Zl ‘Obesidad con IMC mayor a 40. Enfermedades pulmonares ta ‘Céncer pasado 0 presente, Insuficiencia renal o enfermedad hepatica | Hipertensién arterial no controlada Z| _[Gestacién | Enfermedad, tratamiento Inmunosupresoru otro estado inmunosupresién -Inmunodeficiencias 3. Informacién de viajes, contacto social, responda considerando los ultimos 14 dias: Ban Pregunia Si {uHa Ingresado al pais desde el extranjero? Ha viajado entre regiones del Pert? Ha usado transporte piiblico masivo interprovincial? {Ha tenido que visitar algun establecimiento de salud? {Se ha visto envuelto en alguna situacién de aglomeracion de personas, en la cual por alguna Circunstancia se hayan roto las reglas de distanciamiento social? Ca ‘En alguna ocasién ha tenido un contacto de riesgo? Es decir, estar a menos de 1.5 metr for varios minatos o hablar frente a frente a corta distancia, con personas extafias, Usted, Lha tenido que pasar por una prueba COVID en este periodo? eHa contacto con personas que hayan tenido alguno de los sintomas descritos en la S|a teri contacto con personas que hayan tenido sospecha de infeccién por COVIDI9 6 {ue se haya realizado una prueba de descarte por cualquier motivo? {Ha tenido contacto con alguna persona que haya resuitado postiva a COVID19? seocibn 17 4 4. Comentarios adicionales: propio hogar? _ tv to Hatwe feet, Cov elo las Patoulos DE Setouedadd ‘estd el dnimo y salud en el hogar por la pandemia? 2 Cémo se cuidan sus vecinos y en el ; ECémo han sido las rutinas para salir del hogar a hacer compras y otras actividades? | Paice in pl 609, En caso de haber marcado SI en alguna de las preguntas de las secClones anieriores, describa en con el mayor detale posible la circunstancia que marco como frmativa, 5. COMPROMISOS Toda la informacién declarada se ajusta a la verdad y a todos los hechos que tengo conocimiento. En aso duda sobre colocar 0 no algin dato, declaro haberfa consignado para su evaluacién y sila duda surgiera luego de haber enviado este documento, me comprometo a consultar con mi supervisor y enviar una nueva declaracién incluyends Ia informacién en duda. ‘Siluego de haber presentado este documento, apareciera algin sintoma, recibiera alguna informacion que cambiara alguna de las respuestas declaradas, me comprometo a inmediatamente informar a mi Supervisor y enviar una nueva deciaracién incluyendo la nueva informacién. ‘Me comprometo a controlar mi temperatura corporal el dia previo al dia de viaje yantes de salir de mi domicilio al punto de embarque. En caso resulte mayor a 37.2, avisaré inmediatamente a mi supervisor. fF BO-10— 202; Firma y Fecha de la deciaracién