ANEXO 5: DECLARACION JURADA DE SALUD - COVID -19 FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID -19 La informacion que declare en este documento servira para tomar decisiones en beneficio de ‘sus companeros. Es importante que se compro responder con Ia verdad y tenga en ‘cuenta que omit o falsear informacion podria perjudicar la salud de otras personas, lo cual os una falta grave. ca te Pits S175, Edad: Namero (Celular: [ATF WIZ Es importante que responda las siguientes preguntas con toda exactitud, en caso de duda, exprésela a su supervisor. 4. Presenta alguno de estos sintomas: _En/os uiltimos catorce (14) dias ha tenido alguno de fos sintomas siguientes: 20 Sede aia que ngresa | Plgyo feAccicre} [ Sintoma Si | No Sintoma E a [No, F Sensacion (érmica 0 calentura | | Dificultad para respirar/dolorde pecho | |< | | (37.2.837.5°C) ofiebre (més de 7.5°C), Expectoracién o flea amarilla 0 verdosa. = "Tos, estomudos, dolor de garganta, | Dolor de cabeza fe hae Isctasal dolor baci Meera ] [Congestion o secreciénnasal Perdida del olfato opérdida dei gusto || (|X [Title su temperatura corpora ctl 37 a 2.__2Tiene alguna(s) de las siguientes condiciones? oe Sintoma [Sif No} [_ Sintoma [Si [Ne] Diabetes mellitus |_¥| | 65.afos o més. x Enfermedad cardiovascular. ~|X| [Asma moderado 0 grave. Pee Obesidad con IMC mayor a 40. V'| | Enfermedades puimonares a age | Cancer pasado o presente ical vaca ie rented Bacal 2 Hipertensién arterial no controlada Gestacion % Enfermedad, tratamiento inmunosupresor u otro estado inmunosupresién - Inmunodeficiencias x 3. Informaci6n de viajes, contacto social, responda considerando los ditimos 14 dias: ‘Pregunia | Ha ingresado al pais desde el extranjero? {Ha viajado entre regiones del Pert? Ha usado transporte puiblico masivo interprovincial? {Ha tenido que visitar aigtn establecimiento de salud? {Se hia visto envusito en alguna situacién de agiomeracién de personas, en la cual por alguna Circunstancia se hayan roto las regias de distanciamiento social? _ {En alguna ocasion ha tenido un contacto de riesgo? Es decir, estar a menos de 1.5 metros Por varios minutos o hablar frente a frente @ corta distancia, con personas extrarias. Usted, cha tenido que pasar por una prueba COVID en este periodo? x {Ha tenido contacto con personas que hayan tenido alguno de fos sintomas descritos en la IX} |} yeh} XPS| Secsiin 19 {Ha Yenido contacto on personas que hayan tenido sospecha de infeccién por COVIDIS o | Que se haya realizado une prueba de descarte por cualquier motivo? | |L2ts tenido contacto con alguna persona que haya resuitado positiva a COVID19? 4 Comentarios adicionaies: | £Céme estd ef dnimo y salud en ef hogar por la pandemia? 2 émo se cuidan sus vecinos y en él | propio hogar? Muy BEN {TC5ms han Sid las tina para Sal del Hogar @ hacer compras y oras actividades? Muy Blew satimp oe CASA Asola pesona Pa 5 marcado Sifen alguna de las preguntas de las seccior ‘1 mayor detalle posible a crcunstancia que marco como afirmativa Angeso a planta PAS. pReba covio. anteriores, describa en con 5. COMPROMISOS Toda la informaci6n deciarada se ajusta a la verdad y a todos los hechos que tengo conocimiento. En ‘caso duda sobre colocar 0 no algin dato, deciaro haberla consignado para su evaluacién y sila duda -surgiera luego de haber enviado este documento, me comprometo a consultar con mi supervisor y enviar una nueva declaracién incluyendo la informacién en duda. Siluego de haber presentado este documento, apareciera algtin sintoma, recibiera alguna informacién que cambiara alguna de las respuestas declaradas, me comprometo a inmediatamente informar a mi supervisor y enviar una nueva declaracién incluyendo la nueva informacién. ‘Me comprometo a controlar mi temperatura corporal el dia previo al dia de viaje yantes de salir de mi domicilio al punto de embarque. En caso resulte mayor a 37.2, avisaré inmediatamente a mi ‘supervisor. 0Q- /o- 2021 Firmpé y Fecha de la declaracién