ANEXO 6; DECLARAGION JURADA DE SALUD - COVID -19 FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID -19 La informacion que declare en este documento servird para tomar decisiones en beneficio de ‘Sus companeros. Es importante que se comprome ‘@ responder ton la verdad y tenga en ‘cuenta que omitir 0 falsear informacion podria perjudicar la salud do otras personas, lo cual 0s una falta grave. Apelidos y nombres del rabaiador: [Cora | Coreen Camblo [Fecha de Nacimiento: —|22- 03 -19 86 _ ‘| Edad: [33 Anos fhe US% 084 2 | wimero (Catia 1439 42 6356 [Empresa y Fl Orman VARGAS ETRL | Sede a la que ingresa: eS Es importante que responda las. cae ‘preguntas con tada exactitud, en caso de “ie exprésela a su supervisor, 1. Presenta alguno de estos sintomas: Enos iiltimos catorce (14) dias ha tenido alguno de los sintomas sigut | Tos, estornudos, dolor de garganta. XK _| | Dolor de cabeza. “Malestar general, dolor muscular/aticular. “Congestion o secrecién nasal X_| | Dolor abdominal, nduseas 0 diarrea Perdida del olfato 0 pérdida del gusto ES __ Sintoma Si | No | ‘Sintoma_ Sensacién de alza térmica o calentura | | Dificultad para respirar / dolor de pecho. |_| 24 Gr2asrs-c)ofetre(mésde7s-c). | | % | [Expederaniono flema amarila overdosa”[ [ot j bith a | Indique su temperatura corporal actual: 37 Sintor ‘Si | No E __Sintoma Diabetes mellitus | 65 arios o mas. Enfermedad cardiovascular. [<| [Asma moderado o grave. Obesidad con IMC mayo Enter Cancer pasado 0 presente. insuficiencia renal o enfermedad heps ica Hipertensién arterial no controlada ~Z |_| Gestacion | Ha ingresado al pais desde el extranjero? Ha viajado entre regiones del Peri? Ha usado transporte publico masivo interprovincial?. {Ha tenido que visitar algun establecimiento de salud? ‘Se ha visto envuelto en alguna situaci6n de aglomeracion de personas, en a cual por alguna Circunstancia se hayan roto las reglas de distanciamiento social? En alguna ocasion ha tenido un contacto de riesgo? Es decir, estar a menos de 1.5 metros Por varios minutos o hablar frente a frente a corta distancia, con personas extranas, Usted, cha tenido que pasar por una prueba COVID en este periodo? Ha tenido contacto con personas que hayan tenido alguno de los sintomas descritos en la| seceiin 17 Ha tenido conacto con personas que haytn tenido sospecha de infeccién por COVIOTD o Que 80 haya realizado una prueba de descarte por cusiquier motivo’? Ha tenido contacto eon alguna persona que haya resultado positive a COVIDI9? RR 4 Comentarios adicionales: {OBR wala el anid y salud or aT opar por la pandomia? {Como se Guidan sus vocinos y on ol propio hogar? Lyk. Usonto Alcolol y Nacartlla | ‘han sido Tas rutinas para salir del hogar a hacer compras y otras actividades? Cada one Por Panna En caso de haber marcado SI en alguna de las preguntas de las secclones anteriores, describa enicon | ‘el mayor detalle posibie la circunstancia que marcé como afirmativa Para e| Thyreso a Plan da ota. | 5. COMPROMISOS Toda la informacién deciarada se ajusta a la verdad y a todos los hechos que tengo conocimiento. En caso duda sobre colocar 0 no algtin dato, deciaro haberla consignado para su evaluaci6n y si la duda surgiera luego de haber enviado este documento, me comprometo a consultar con mi supervisor y enviar una nueva declaracién incluyendo la informacion en duda. ‘Siluego de haber presentado este documento, apareciera algin sintoma, recibiera alguna informacion que cambiara alguna de las respuestas declaradas, me comprometo a inmediatamente informar a mi supervisor y enviar una nueva deciaraci6n incluyendo la nueva informacién. ‘Me comprometo a controlar mi temperatura corporal el dia previo al dia de viaje yantes de salir de mi domicilio al punto de embarque. En caso resuite mayor a 37.2, avisaré inmediatamente a mi ‘supervisor. O5-1)- 202