ANEXO 5: DECLARACION JURADA DE SALUD - COVID -19 FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID -19 La informacién que declare en este documento servird para tomar decision en beneficio de ‘sus compafieros. Es importante que se comprometa a responder con la verdad y tenga en cuenta que omit o falsear informacion podria perjudicar la salud de otras personas, lo cual es una falta grave. Apeliidos ynombres del trabajador. | Jorpes Zevauos Bevan Texrcsanio portante que responda las siguientes preguntas con toda exactitud, en caso de duda, exprésela a su supervisor. 4. Presenta alguno de estos sintomas: En los titimos catorce (14) dias ha tenido alguno de los sintomas siguientes: Edad: ELE 2 [ Numero (Celular) [ 96076 Ju5y - —T Sede a ia que ingresa | rat Si | No. Sintoma _ “Sensacion de alza térmica ocalentura | | || Diffcultad para respirar/< (87.2.a37.5°C) ofiebre (mas de7.5°C). |__| % | ct Tos, estomudes, dolorde garganta. || x _| | Dolordecabeza | [Malesar general dolor musclaanicar | | x | | Dolor abdominal nuseas odarea |_| ¥_| Congestion 0 secrecién nasal X_|_ | Perdida de otfato 0 pérdida del gusto x | Tadique su temperatura corporal actual 37 et 2. eTione alguna(s) siguientes condicionos? ae E Sintoma een Diabetes melitus 65 afios o mas, x Eeretid earciovarcula X]| [Asamodeadoomne | ea Obesidad con IMC mayor a 40. _| | Enfermedades puimonares a | Cancer pasado o presente, ~__|__ [oc] [insuficiencia renal o enfermedad hepatica x | Hipertensién arterial no controlada X_|_| Gestacién Enfermedad, tratamiento inmunosupresor u otro estado inmunosupresién - Inmunodeficiencias 3. Informaci6n de viajes, contacto social, responda considerando los dltimos 14 dias: is Pregunta Ha ingresado al pais desde el extranjero? GHa viajado entre regiones del Perti? Ula usado transporte public masivo interprovincial? {Ha tenido que visitar algtin establecimiento de salud? 2S ha visto envuelto en alguna situacion de aglomeracién de personas, ena cual por alguna Srounstencia 9 hayan roto as reglas de distanciamianto soca? ZEn alguna ocasin ha tenido un contacto de riesgo? Es decir, estar a menos de 1.5 metros Bor varios minutos 0 hablar frente a frente a corta distancia, con personas extrafias. Usted, zha tenido que pasar por una prueba COVID en este periodo? Ha tenido contacto con personas que hayan tenido alguno de los sintomas descritos en la{ secckin 1? | Ga Yenids contacto Gon personas que Rayan tenido sospecha de infeccién por COVID19 o | Que se haya realizado una prueba de descarte por cualquier motivo? {ct terigo contacto con alguna persona que haya resuitado postiva a COVID19? 4 Comentarios adicionaies: [/{GEm est el Brio y salud on al hogar porla pandemia? {Como se Guidan sus vecinos yen el | | propio hogar? | 1 Ef pwinno y savin ere wocat faye ger, Con los Prewlore J Eee han Sid as nas para sa et hogar a hacer comprasy ors atdades? Cor mucne cutonde Y MANTEMENOD GL OOUANCLAIA IER tocine —Y KeUMe tems aver PMA LO Trainteccis | Encaso de haber marcado SI en alguna de las preguntas de las secciones anteriores, describa en con | el mayor detalle posible la circunstancia que marco como afirmativa, Me quve que sare Prucans Por to mismo QUE “AS | | empeesns Que Lagere 10 DEW 5. COMPROMISOS Toda la informacion declarada se ajusta a la verdad y a todos los hechos que tengo conocimiento. En aso duda sobre colocar 0 no algtin dato, deciaro haberla consignado para su evaluaci6n y sila dua surgiera luego de haber enviado este documento, me comprometo a consultar con mi supervisor y ‘enviar una nueva declaracién incluyendo a informacion en duda. ‘Siluego de haber presentado este documento, apareciera algiin sintoma, recibiera alguna informacion ‘que cambiara alguna de las respuestas declaradas, me comprometo a inmediatamente informar a mi ‘supervisor y enviar una nueva declaracién incluyendo la nueva informacion. ‘Me comprometo a controlar mi temperatura corporal el dia previo al dia de viaje yantes de salir de mi domicilio al punto de embarque. En caso resulte mayor a 37.2, avisaré inmediatamente a mi