ANEXO 5; DECLARACION JURADA DE SALUD - COVID -19 FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID -19 La informacion que declare en este documento servird para tomar decisiones en beneticio de ‘Sus companeros. Es importante que se comprometa a responder con Ja verdad y tenga en uenta que omitir 0 falsear informacion podria perjudicar la salud de otras personas, lo cual 0s tna tee grave. Cras { Apotidos y nombres del trabajador | Jit Sag fe POE ae ico Fechade Nacimiento: | 70 09" 14 6 7" | dad [DN ("2220 Fy sF [Numero (Celular): mz Sox 2 Fee [Empresa y RUC! [Wok Gas Sede ala que ingresa: | CFP Es importante que responda las siguientes preguntas con toda exactitud, en caso de duda, éxprésela @ ‘su supervisor. eee tee ri “Si | No Sintoma ‘Sensacién de alza térmica o calentura Dificultad para respirar / dolor de pecho. (87.2. a37.5°C) 0 fiebre (mas de 7.5°C). | | Expectoracién o fiema amarilla o verdo: i A s Tos, estornudos, dolor de garganta, Dolor de cabeza. Malestar general, dolor muscular/articular, Congestion o secrecién nasal Thdique su temperatura corporal actual: 37 2. 2Tiene alguna(s) de las siguientes condici Pao ce ‘Sintoma | Diabetes melitus ‘Asma moderado 0 grave. Enfermedades pulmonares Cncer pasado 0 presente. “Insuficiencia renal o enfermedad hepatica Enfermedad cardiovascular. Obesidad con IMC mayor a 40, Hipertensién arterial no controlada L_ [A | Gestacion | Enfermedad, tratamiento inmunosupresor u otro estddo inmunosupresién - Inmunodeficiencias 3. Informaci6n de viajes, contacto social, responda considerando los ultimos 14 dias: [Ee Ei mar —Pregunta ee _| Si] No Ha ingresado al pais desde el extranjero? ca ‘LHa viajado entre regiones del Peri? a 2Ha usado transporte pablico masivo interprovincial? Ha tenido que visitar algtin establecimiento de salud? oe 25 ha visto envuelto en alguna situacién de aglomeracién de personas, en ia cual por alguna Circunstancia se hayan roto las regias de distanciamiento social? => ZEn alguna ocasiGn ha tenido un contacto de riesgo? Es decir, estar’a menos de 1.5 metros Por varios minutos 0 hablar frente a frente a corta distancia, con personas extrafias, Usted, zha tenido que pasar por una prueba COVID en este periodo? oe Ha tenido contacto con personas que hayan tenido alguno de los sintomas descritos en laseccién 1? baa éHa ténide contacto con personas que hayan tenido sospecha de infeccién por COVID19 0 ij er que $e haya realizado una prueba de descarte por cualquier motivo? | 4 | aos Ha tenio contacto con alguna persona que haya resultado positiva a COVID19? 4 Comentarios adicionales: ot reguntas de las secciones ant 1 mayor detalle posible la circunstancia que marcé como afirmativa, Se paljo Une cuelea Cornel ja VE praliel. fap oprotiones 5. COMPROMISOS Toda la informacién declarada se ajusta a la verdad y a todos los hechos que tengo conocimiento. En ‘caso duda sobre colocar 0 no algin dato, declaro haberla consignado para su evaluacién y si la duda ‘surgiera luego de haber enviado este documento, me comprometo a consultar con mi supervisor y enviar una nueva declaracién incluyendo la informacion en duda. Si luego de haber presentado este documento, apareciera algin sintoma, recibiera alguna informacion que cambiara alguna de las respuestas deciaradas, me comprometo a inmediatamente informar a mi ‘Supervisor y enviar una nueva deciaracién incluyendo la nueva informacién, ‘Me comprometo a controlar mi temperatura corporal el dia previo al dia de viaje yantes de salir de mi domicilio al punto de embarque. En caso resulte mayor a 37.2, avisaré inmediatamente a mi Ce Sf) 202 Firma y Fecha de la deciaracién