500103 -30-96 LINGKUNGAN KEHIDUPAN (KARYAWAN) ‘Sermua kesempatan adalah sama tanpa memandang jenis kelamin, suku bangsa, NOMOR ‘TANGGAL ‘Somua keterangan saya buat dengan jujur dan sungguh-sungguh Tanda tangan, Isi dengan huruf cetak Lakialé / perempuan (coret yang tidak peri). 1. Status Perkawinan ‘Belum menikah/MenikalvBercerai/Janda/Duda (corel yang tidak perlu) (Bila sudah meningga! dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya) Lombaga Pengemeargan Sarana Pangularan dan Pendian Pskolg, Fakutas Peklog Univers Indonela'3. Susunan keluarga anda (Ayah, bu dan saudara sekandung termasuk dir anda) Nama UP | Usia | Pendidikan |Anak 1 Anak 2 |Anak 3 lAnak 4 lAnak 5 (Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidup). PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN 1. Formal Jenis Sekolah Nama Sekolah Tempat Sekolah Tahun | Tahun Masuk | Lulus Iso ISLP ISLA Universitas/Akademi Pasca Sarjana 2. Kursus dan penataran Jenis Kursus/Penataran | Tahun | Lama Kursus ljasah/Keterangan Dibiayai oleh —+_— 3. Kemampuan berbahasa Bahasa Asing Aktit/Pasit Bahasa Daerah Akt/Pasit ‘Lembaga Peagumbargan Sarana Pengukuran dan Pendisian Pskalgl ‘asutas Pskclog UnertisIndonetaPEKERJAAN DAN PENGALAMAN Riwayat pekerjaan (mulai dai pekerjaan sekarang) ([ Tahun Dari__|_Sampai Gaii dan tunjangan yang diterima : Rp. h anda memiliki rencana untuk berhenti :_ Ya / Tidak (coret Bila anda memiliki rencana berhenti, jelaskan alasannya : ‘Nama dan alamat pekerjaan ‘Jabatan tidak Tahun ‘Nama dan alamat pekerjaan Jabatan Dari_| Sa ‘Alasan berhenti Gali dan tunjangan yang diterima : Rp. Tahun Nama dan alamat pekerjaan Jabatan Dari_ | Sampai ‘Gaj dan tunjangan yang diterima : Rp. ‘Alasan berhenti Tahun. ‘Nama dan alarhat pekerjaan Jabatan Dari Sampai ‘Alasan berhenti | Gaji dan tunjangan yang diterima : Rp. 2. Anda senang bekerja pada lingkungan Q_ Didalam kantor Q__ Didalam laboratorium Q. Dipabrik O_Didalam bengke! ‘3, Minat anda pada jenis pekerjaan Managerial QO Klerikal Oo Di perkebunarv/hutan Di daerah pertambangan Oo {Lonbaga Pengemtangan Sarara Pengukuran dan Pandan Pskolog! Fahl Peleg Unerstas Indonesia4. Anda ingin melamar/mencapai jabatan (Sebut nama jabatannya) 5. Anda ingin memperoleh gali (Sebutkan jumiahriya) (Sebutkan jenionya) KEGIATAN LAINNYA 1. Kegemararhobbi 2. Organisasi : Nama Organisasi ‘Jenis Organisasi ‘Tahun Jabatan 8. Pengalaman memimpin KETERANGAN LAIN 1. Borat badan 2. Tinggi badan 3. Apakah anda pemah menderita penyakit berat, sampai harus dirawat di rumah sakit atau menderita sakit yang lama sembuh ? O Tidak pernah O Permah Tahun berapa Berapa lama 4. Apakah anda pemah pernah mengikuti evaluasi psikologik ? Q Tidak permah O Pernah Tahun berapa Dimana Untuk keperluan apa 5. Referensi dan rekomendasi tentang anda dapat diperoleh dari Nama ‘Alamat dan nomor telepon, Jabatan | Hubungan dengan @ \Lembaga Pengembangan Sarana Pengukuran dan Pendtan Psa! Fakitas Pekolog| Unnversias inaonesia