Ernesto Duran Strauch Un grupo de campesinos mexicanos definfan lo que es la salud para ellos asf: "Estar sano es cuando una persona est contenta, calmada, con deseos de trabajar y comer. Los ojos le brillan. Es cuando una persona no tiene problemas con la familia, los vecinos o las autoridades y est bien con Dios y con sus amigos. En general, es sentirse feliz", En contraste con esta mirada de la salud, sile preguntamos a un profesional del sector, proba- blemente nos encontraremos con una descripcién fisica, biolégica y con una referencia a la enfer- medad, 0 con la reproduccién de la definicién de la OMS, en la cual se manifiesta la tendencia a dividir la salud en componentes, haciendo referencia primero a lo fisico y secundariamente a lo biolégico y lo social. Esta mirada del hombre y del proceso salud-enfermedad se ha institucionalizado en nuestros pafses, de allf que la mayorfa de datos que se encuentran sobre la situacién de salud de la infancia, se refieren a lo que se ha denominado indicadores negativos, indicadores de enfermedad y/o de muerte. Esto dificulta hacer un andlisis integral de las condiciones de salud. Este capitulo es un acercamiento a la situacién actual de salud de Ja infancia, basado en indicadores negativos, que son los que se conocen. Con un énfasis en la problematica de los nifios de Jos sectores més pobres de la poblacién, ya que sobre ellos recaen las mayores consecuencias de los grandes problemas sociales, politicos y econémicos del pais. El primer aspecto a considerar es que es dificil hacer una generalizacién sobre las condiciones de salud de los nifios colombianos, dado que vivimos en un pais con inmensas desigualdades, entre ricos y pobres, mestizos e indios, ciudad y eampo, hombres y mujeres. Hay zonas de Colombia como la Costa Pacifica, donde se encuentran indicadores de condiciones de salud similares a los de los paises més pobres del mundo, mientras en los sectores mas pudientes de las grandes ciudades los indicadores son similares a los de los paises mds ricos y con mayor desarrollo tecnolégico. PERFIL DEMOGRAFICOY disminuyendo, hasta llegar a un momento en CONDICIONES SOCIOECONOMICAS que el ntimero total de menores de 18 afios se De una poblacién proyectada para el afio 2000 desacelere yempiece a disminuir. de un poco mas de 42 millones de habitantes, Seguin el documento del Consejo Nacional de cerca del 39% (16:400.000) son menores de 18 Politica Econémica y Social CONPES de 1995 afios ', lo que muestra que si bien el porcentaje _sobre politica de infancia *, e] 41% de la pobla- de poblacién infantil ha ido disminuyendoenel _cién infantil, se encuentra en situacién de po- pafs (a mediados del siglo pasado era mds del __breza y el 15,6%, se encuentra en miseria. Si 50%), sigue siendo un pais joven. Se espera para _aplicamos estos porcentajes a la poblacién pro- la primera década del siglo que se inicia, pro- _yectada al 2002, tendriamos en este momento 6 ducto de un mejor control de la natalidad, queel millones 700 mil nifios en pobreza y 2 millones porcentaje de poblacién menor de 18 afios siga _y medio en miseria. La situacién es mas grave4 PRIMERA PARTE ~ ASPECTOS BASICOS en la zona rural, donde la indigencia para 1993 era del 35% y la pobreza del 64,6%. CONDICIONES MEDIOAMBIENTALES Los menores tienen especial susceptibilidad fren- tealas condiciones medioambientales adversas. La frecuencia y gravedad de problemas que cau- san alta mortalidad como la diarrea, las infee- ciones respiratorias y los accidentes, estan rela- cionadas con las condiciones medioambientales, las cuales se han ido deteriorando en los tlti- mos afios. Segiin datos del Ministerio de Salud, en 1991 el 30% de la poblacién carecia de acueducto (12,9% de la poblacién urbana y 66,7% de la po- blacién rural) y solamente el 64% de la pobla- cién disponfa de servicio de eliminacién de excretas (84% de la poblacién urbana y 18% de la poblacién rural). El 83,2% de los hogares co- lombianos haefan un almacenamiento inadecua- do de las basuras y un 46% de los hogares no poseian servicios de recoleccién. Sélo el 45,8% de la poblacién recibe agua domiciliaria de bue- na calidad (62,2% de la poblacién urbana y 9,1% de la poblacién rural). Es importante también considerar el gran problema de la contaminacién ambiental, que aumenta exponencialmente en el pais: las prin- cipales fuentes fluviales de Colombia tienen al- tos niveles de contaminacién por metales t6xi- cos, residuos quimicos, detergentes no biodegra- dables y residuos biolégicos. El 85% de las in- dustrias vierten contaminantes en las aguas continentales y marinas y para 1994 s6lo el 5% de los municipios tenfa sistema de tratamiento de aguas residuales, el resto eran vertidas sin tratamiento a las fuentes de agua. En sélo el afio de 1985 se arrojaron a nuestra capa de aire 5'294.000 toneladas de contaminantes atmosfé- ricos. Los alimentos que se consumen tienen gra- dos importantes de contaminacién quimica y de contaminacién bacteriolégica, presentandose problemas en su manipulacién. En un estudio de 1991 se encontré que en el 97% de los puestos de venta existian condiciones deficientes consis- tentes en manipulaci6n antihigiéniea, falta de agua, calentamiento inadecuado y exposicién ambiental sin refrigeracién. En el pais son de uso comtin pesticidas y detergentes que son prohibidos en otros paises por las repercusiones que causan sobre el hom- bre y su entorno. En leche de consumo huma- no, el principal alimento de los nifios, se han detectado pesticidas reconocidos por sus efectos cancerigenos en niveles hasta 7 veces superio- res a los limites sugeridos por la FAO y la OMS. El ruido representa un problema de salud cada vez més importante, en zonas residencia- les industriales de algunas capitales el nivel medio es superior a 70 decibeles, con picos ex- tremos de 95. Las condiciones de las viviendas no son las mejores; segiin el censo de 1993 el 14,6% (904.199) de todas las viviendas colombianas tenian piso de tierra o arena; el 11% de las vi- viendas (676.930) tenian paredes de bahareque, zinc, tela o cart6n. A lo anterior se suman el hacinamiento, el uso de combustibles altamen- te peligrosos, la convivencia con animales, la presencia de insectos y roedores y la mala ven- tilacién e iluminacién. En las condiciones descritas es muy dificil evar una vida sana. Ya lo decia el profesor Guillermo Fergusson: "Es muy facil que un hombre ricoe inculto conserve su salud, empe- fio vano atin para el higienista mas sabio, si se halla hambriento, desnudo y hacinado en un tugurio, no importa que tan vastos sean sus conocimientos sanitarios". MORTALIDAD Las tasas de mortalidad son uno de los indica- dores con mayor frecuencia utilizados para medir la situacion de "salud", aunque en reali- dad cuantifican el dafio maximo en ella. Tie- nen la ventaja de que son relativamente faciles de definir y registrar y a nivel internacional esta reglamentada su recoleccién y presenta- cidn, lo que las hace susceptibles de compara- ciones. Se analizarén los datos de mortalidad de! menor de 15 afios, que aparecen en las estadis- ticas del Departamento Nacional de Estadisti- ca, DANE, divididos en: mortalidad infantil, mortalidad de 1 a 4 afios y mortalidad de 5 a 14 afios. La mortalidad de los adolescentes no est descrita en las estadisticas disponibles, ya que ellos quedan incluidos en dos grupos de edad diferentes.1 ~ SITUACION DE LA SALUD DEL NINO Mortalldad Infantil Mide la probabilidad de que los recién nacidos fallezcan durante el primer afio de vida. Es el resultado de dividir el mimero de defunciones de menores de un afio en un periodo dado, por el nimero de nacidos vivos en el mismo periodo y multiplicar el resultado por mil. i | En la tabla No. 1 se aprecia la evolucién de | la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) en los tilti- mos afios en Colombia *, segtin las dos fuentes principales de informacion, entre las cuales hay diferencias en las cifras DANE y Departamento | Nacional de Planeacién DNP. | Se puede observar una reduccién progresiva dela mortalidad infantil, debida principalmen- te ala disminucién de la mortalidad por enfer- medades infecciosas y desnutricién, situacion relacionada con mejoria en las condiciones de | vida, accesibilidad a los servicios de salud y a | servicios ptiblicos, mayor nivel de educacién y | mejor calidad de vivienda, entre otros. El Ministerio de Salud reconoce como tasa de mortalidad infantil para 1999 la de 28,1 por mil , lo que muestra un estancamiento en la reduccién de la misma durante el tiltimo quin- quenio del siglo pasado. Entre los dos grandes componentes de la mortalidad infantil: la mortalidad neonatal (del menor de 1 mes) y la mortalidad postneonatal (de 1 a 11 meses), la disminucién més impor- | tante se ha dado en la segunda, como lo demues- tra la Encuesta Nacional de Demografia y Sa- | Jud Profamilia 1995 (ENDS-95)*. | En mortalidad infantil, como en casi todas, las estadisticas de salud de la infancia, existen diferencias entre la zona urbana y la zona ru- ral. En la ENDS-95 se encontré una mortalidad de 26 por mil en Ja zona urbana y 32 por mil en la zona rural. Igualmente existen diferencias regionales importantes y en zonas como la Costa Pacifica y parte de los nuevos departamentos se encuen- tran TMI mayores de 70 x 1000. Hay también diferencias importantes entre los estratos eco- némicos en una misma ciudad o regién. La TMI Megaba a finales de la década pasada a 76 x 1000 en las viviendas en miseria y a 61 x 1000 en las viviendas con necesidades basicas insatisfe- chas *, cifra ésta muy por encima del promedio nacional. Entre las primeras causas de mortalidad in- fantil (Grafica No. 1), encontramos los proble- mas perinatales que causan un 40% de las muer- tes, seguidos por las anomalias congénitas con un 13%, las infecciones respiratorias agudas con 10% y las enfermedades diarreicas con un 6,5%. Otras Perinatales (40%) EDA (6,5%) eee Congénitas (13%) Gréfica No. 1 Principales causas de mortalidad infantil (Colombia 1995) Tabla No. 1. Morialidad Infantil en Colombia (Evolucién Quinquenal 1950-2000) Cro eng Sa ee s970-1975 | [te75-1980 | 1980-1985 412 | 1988-1890 30,1 | 1990-1995 Rees Le 28 | [ze 7 \PRIMERA PARTE - ASPECTOS BASICOS Compardndolas con aftos anteriores se obser- vauna disminucién porcentual y numérica muy grande en las enfermedades diarreicas, que en 1981 eran la primera causa de mortalidad en esta edad; una disminucién porcentual y numé- rica menor en las infeceiones respiratorias y una disminucién numérica menor, pero un aumen- to porcentual en las causas perinatales. Es de anotar también una disminucién importante de la desnutricién como causa directa de muerte, aunque esté asociada a la mayoria de muertes por procesos infecciosos. Mortalidad de 1 a 4 afios En las estadisticas mundiales, se observa una tendencia a darle cada vez una mayor impor- tancia a la mortalidad del menor de 5 afios, como indicador del estado de salud y del desarrollo general de un pats. Este indicador se define como el niimero anual de menores de 5 afios muertos por mil nacidos vivos. Segtin los datos reporta- dos a UNICEF, Colombia tuvo en 1996 una mortalidad del menor de 5 afios de 31 por mil’. En la ENDS-95 se encontré a través de la encuesta de defunciones a mujeres en edad reproductiva, una mortalidad en menores de 5 atios, en los 10 atios anteriores, de 37 por mil °. Con una variacién entre géneros, siendo mayor lade los hombres con 42 por mil, frente a 33 por mil de las nifias, e igualmente con diferencias importantes entre las subregiones del pats, sien- do la més alta la del litoral pacifico con 82 por mil y la més baja la de Boyacd/Cundinamarca y Meta con 19 por mil. Las primeras causas de muerte de 1 a 4 afios se presentan en la Grafica No. 2. En este grupo etdreo la primera causa de muerte la constitu- yen los accidentes con un 17%, seguidos por las, infecciones respiratorias agudas con un 15% y las enfermedades diarreicas con un 10%. Accidentes (17%) IRA (15%) EDAD (10%) Gréfica No. 2. Mortalidad de 1 a 4 afios (Colombia 1995) Compardndolas con aiios anteriores, se ob- serva un aumento porcentual de los accidentes como causa de muerte, a la vez que una dismi- nucién importante en la mortalidad por enfer- medad diarreica y una disminucién menor en Ja mortalidad por enfermedad respiratoria agu- da. Mortalidad de 5 a 14 afios En este grupo etreo se presentaron en 1995 3.200 fallecimientos, las causas principales de estas muertes se presentan en la Grafica No. 3. Enestas edades los principales motivos de muer- te son: los accidentes con un 32%, las enferme- dades malignas con un 13% y las muertes vio- lentas con un 12,5%. Llama la atencién el au- mento progresivo en los tiltimos afios de la mor- talidad por homicidio y lesiones intencionalmen- te infligidas. MORBILIDAD Es mucho mejor para conocer la frecuencia de las enfermedades, tener estudios de campo, como los realizados por el Ministerio de Salud, en los que se encontré que en un periodo de 2 sema- nas, de cada 100 habitantes, 41 perciben enfer- medad, 36 sienten la necesidad de consultar y slo 12 consultan *, pero, dado que en el pais existen pocos estudios de este tipo, se considera- ron para el andlisis de la morbilidad en este tra- bajo, las estadfsticas de Consulta Externa y de Egreso Hospitalario. Estos datos no necesaria- mente reflejan la magnitud, ni la distribucion de las enfermedades en la poblacién, dado que faltan datos de muchas instituciones no oficia- les, hay subregistro en las mismas entidades oficiales y un porcentaje grande de poblacién no tiene acceso a los servicios de salud ono consul- Accidentes (32%) Otras Ent Malignas Violencia (13%) (12.5%) Grética No. 3. Mortalidad de 5 a 14 aftos (Colombia 1994)1 ~ SITUACION DE LA SALUD DEL NIKO 7 taa ellos cuando esta enferma. Ao anterior se suma el problema de los diagndsticos impreci- 0s 0 equivocados en la consulta externa, el des- conocimiento por parte del personal médico so- bre algunos problemas de salud, (como los pro- blemas psicoafectivos y psicosociales). Enel grupo de menores de un afo, el princi pal motivo de consulta son las infecciones respi- ratorias agudas, seguidas por la enfermedad diarreica aguda, las enfermedades de piel y del tejido celular subcuténeo: La principal causa de egreso hospitalario en esta edad la constituyen Jos problemas perinatales, seguidos por las in- fecciones respiratorias agudas y la enfermedad diarreica aguda. Entre los nifios de 1 a 4 afios, las primeras causas de consulta externa son las infecciones respiratorias agudas, la enfermedad diarreica aguda, las enfermedades de la piel y el tejido celular subcutsneo y las enfermedades del ofdo ylamastoides. Las principales causas de egreso hospitalario son las infecciones respiratorias agudas, la diarrea aguda, el grupo de bronqui- tis, enfisema y asma y las consecuencias de los accidentes, entre los cuales el que mayor causa hospitalizacién son las quemaduras. Enel grupo de 5 a 14 afios, la primera causa de consulta son las enfermedades de los dientes ylas estructuras de sostén, las infecciones res- piratorias agudas, las helmintiasis y las enfer- medades de la piel. En este mismo grupo las principales causas de egreso hospitalario son las consecuencias del trauma y la violencia (fractu- ras, trauma craneoencefalico, laceraciones y heridas), seguidas de las apendicitis, las neu- monfas y las enfermedades de la piel y del tejido subeutdneo. Las estadisticas de morbimortalidad de los menores de 15 afios muestran persistencia de enfermedades infectocontagiosas pero con ten- dencia ala disminucién, un preocupante aumen- to de las consecuencias del trauma y la violen- cia, alta incidencia de problemas perinatales, muchos de ellos prevenibles, persistencia de la desnutricién, permanencia de enfermedades tro- picales, alta incidencia de caries y problemas periodontales, aumento de problemas estrecha- mente relacionados con las condiciones medioambientales como el asma y el cancer, un renacer de viejas enfermedades como el célera y el surgimiento de nuevos problemas, como el SIDA. Como ya se mencioné, hay un subregistro importante de todos los problemas psicoafectivos y psicosociales, asf como de las discapacidades. Situaciones que parecen tender a aumentar en medio de la crisis social que vive el pais. Entre los adolescentes, una situacién reco- nocida en toda América Latina es que la morta- lidad es 2 a 3 veces mayor en hombres que en mujeres, debido fundamentalmente al mayor mimero de muertes violentas entre los varones® Después de las causas violentas (homicidios, accidentes, guerra y suicidios), que son clara- mente la primera causa de muerte en esta edad, se encuentran los tumores malignos y las enfer- medades relacionadas con embarazo parto y puerperio. La morbilidad en los adolescentes se carac- teriza por la carga psicosocial elevada ", El per- fil de morbilidad encontrado en estas edades depende del tipo de atencién de salud que los adolescentes reciben. En nuestro medio las prin- cipales causas de morbilidad se centran en tres reas: violencia y accidentes, salud mental y en- fermedades ligadas al proceso reproductivo. LOS PROBLEMAS DE SALUD MAS IMPORTANTES Problemas perinatales Son los que estan relacionados con el embarazo, el parto y la primera semana de vida. Su inci- dencia es alta y se constituyen en la primera causa de muerte en el primer afo de vida. Por orden de frecuencia se encuentran los siguien- tes: Bajo peso al nacer, anoxia e hipoxia al na miento, otras afecciones respiratorias del feto y del recién nacido y enfermedad de membrana hialina. El bajo peso al nacer (menos de 2500 gr: mos) es un importante problema de salud publi- ca, asocidndose al 38% de la mortalidad perinatal ya cerca del 50% de la mortalidad infantil. Abar- ca dos grandes situaciones: la prematurez y el retardo en el crecimiento intrauterino. Del to- tal de partos en 1991 el 9,1% se presenté con un periodo gestacional menor de 37 semanas y de este grupo el 44,55% tenia un peso inferior a 2.500 gramos. En los nacidos a término el 4,5% presenté bajo peso al nacer, es decir retardo en el crecimiento intrauterino, La incidencia pro-PRIMERA PARTE ~ ASPECTOS BASICOS. medio del bajo peso al nacer en el pais se calcula en un 10% con variaciones grandes segtin el es- trato socioeconémico al que pertenezca la ma- dre. Una investigacién realizada en 1990 en las 5 grandes ciudades mostré un promedio de 8,7%, con extremos de 5,3% en Bucaramanga y 11,4% en Bogota ". Muchos de estos problemas son prevenibles con un adecuado control del embarazo y una atencién adecuada del parto. En la ENDS-95 se encontré que el 79,6% de las mujeres que tuvie- ron hijos durante los 5 afios anteriores a la en- cuesta tuvo asistencia médica durante el emba- azo y 3% fue atendido por enfermera. La mayo- rfa de las mujeres que no tuvieron ningtin con- trol del parto pertenecen a la poblacién con mas, altos riesgos biol6gicos y psicosociales. Respe to al sitio de atencién del parto, la misma en- cuesta mostré que el 76,8% de las mujeres fue atendida en un servicio de salud. La tasa de mortalidad materna (100 por 100,000) es alta, las causas de esta mortalidad son principalmente la hipertensién inducida por el embarazo, las complicaciones del trabajo de parto y el parto mismo, el aborto, las hemorra- gias postparto y las infecciones. A esto hay que sumar las mujeres que contraen lesiones, infee- ciones y discapacidades (aproximadamente 330 por cada 1 que muere). Desnutricién infantil La desnutricién "cufemistico nombre dado al hambre" como decia el profesor Héctor Abad, es otra consecuencia del estado de abandono en que se encuentra nuestra infancia y es un claro re- flejo de las condiciones socioeconémicas ya cita- das. A pesar de que hay una disminueién gra- dual en las cifras, los datos actuales en la pobla- cién menor de 5 afios son preocupantes, en la Tabla No. 2 se ve como ha evolucionado la desnutricién global y crénica en los tiltimos 30 afios 8124; La Encuesta Nacional de Salud, realizada entre 1986 y 1989 encontré que variables como el tamaiio de la familia, el saneamiento basico y particularmente el nivel educativo de las ma- dres son las que tienen mayor incidencia sobre Jadesnutricién. La desnutricién infantil esté asociada con la disminucién de la préctica de la lactancia ma- terna y con la introduccién temprana de otros alimentos, En el estudio nacional de Conocimien- tos Actitudes y Practicas en Salud (CAPS) de 1989 * se encontré que la duracién promedio de la lactancia materna era de 8,5 meses, siendo de 11,4 en el 4rea rural y de 7,9 en el érea urba- na. La alimentacién complementaria se inicia- ba a los 2 meses en promedio y se incluian otras leches a los 3 meses. En la ENDS-95 se encon- tré que el 94,55% de los nifios son lactados algu- na vez, pero esta proporcién disminuye al 50,8% entre 10 y 11 meses, sélo el 3,4% de los nifios entre 3 y 4 meses recibian lactancia materna exclusiva. Respecto a la anemia por deficiencia de hie- 170, los datos del estudio nacional sobre deficien- cia de hierro, vitamina A y prevalencia de pa- rasitismo-95 !* muestran una prevalencia de ane- mia en nifios menores de 5 afios, medida por Hemoglobina, del 23,3%, siendo el grupo més afectado el de 12 a 28 meses con el 36,7%. Se encontré una prevalencia de anemia severa del 0,8%. La region més afectada es la costa atlén- tica con 35,8%, seguida de la region pacifica con 24,3%, aunque si se excluye la ciudad de Cali, la prevalencia en la region pacifica aumenta al 50,1%. Tabla No. 2. Evolucién de la desnutricién global y crénica en menores de 5 afiés (Colombia 1965-1995) Be ce in eel)1 - SITUACION DE LA SALUD DEL NINO Enel mismo estudio se estimaron los depési- tosde hierro, mediante la medicién de ferritina plasmatica, encontrando deficiencia leve en el 19,6%, deficiencia moderada en el 23,4% y defi- ciencia severa del 18,3%, para un total de 61,3%. Respecto a deficiencia de Vitamina A en me- nores de 5 afios se encontré en el estudio citado una prevalencia del 12,7% de deficiencia leve y 1,5% de deficiencia significativa, para un total de 14.2%. La violencia y el trauma Desde 1986, el trauma y la violencia se han con- vertido en el principal problema de salud publi- caanivel de la poblacisn general en Colombia y estén aumentando en forma impresionante en escolares y adolescentes, dentro del marco de violencia generalizada que vive el pafs. Diver- sos estudios demuestran que las principales vic- timas de los homicidios son hombre j6venes, cada ver.de menor edad, de extraccién socioeconémica baja y residentes en las dreas urbanas margi- nales ", Durante 1996 se realizaron 4.366 necropsias amenores de 18 afios, lo que representa un 11% del total de muertes violentas del pais. El 48% de las necropsias correspondié a homicidios, el 4% a suicidios, 1% a muertes violentas en las cuales no se pudo determinar la manera y el resto correspondié a accidentes ”. La violencia no afecta solamente a las perso- nas directamente implicadas, sino también a todo su entorno familiar y social, en el Estudio Na- cional de Salud Mental-93 el 5,0% de las fami- lias se vieron afectadas por homicidios, el 1,4% por el secuestro de uno de sus miembros y el 5,2% por amenazas a uno de sus integrantes. Desde hace varios altos se viene presentando la modalidad de homicidio colectivo, conocida como "masacres", muchas de cuyas victimas son nifios y adolescentes. Muestra clara de ello son los 1.863 colombianos que fueron asesinados en 402 masacres en 1999, lo que significa que un promedio de 34 masacres por mes y 155 perso- nas asesinadas mensualmente. Otro problema en aumento es el del suicidio. Enel afio de 1996 se presentaron 193 suicidios. Enel Estudio Nacional de Salud Mental 1993 el 9,4% de los menores de 15 afios reconocié haber intentado suicidarse en alguna ocasién "*, La informacién sobre maltrato infantil en el pais ha mejorado tltimamente demostrando ci- fras aterradoras, el documento CONPES de po- itica sobre infancia refiere que en 1992 se es- tim6 en 2 millones el mimero de nifios maltra- tados, 850.000 de ellos severamente. En 1996 el Instituto Nacional de Medicina Legal reporté 34 homicidios y 8.124 victimas no fatales del mal- trato ® que requirieron valoracién en esa insti- tucién. En el Segundo Estudio Nacional de Salud Mental y Consumo de Sustancias Psicoactivas 1997, realizado por el Ministerio de Salud, se reporté una prevalencia de 36,1% de nifios/as y maltratados (lo que darfa un total de aproxima- damente 6 millones de nifios/as maltratados), de los cuales 12,1% lo eran fisicamente, 21,4% verbalmente y 2,6% victimas de abuso sexual. Estas cifras muestran que es mayor el maltrato verbal que el fisico; como dice la psicdloga Sonia Mejia "No es solo el golpe y su huella visible, el moretén o la cicatriz fisica; es ademas la negli- gencia, el descuido, la falta de afecto, la imposi- bilidad para proteger y la infinita gama de atro- cidades que contra los nifios podemos ocasionar consciente o inconscientemente" ”. Los nifios que habitan en zonas de conflicto armado y peor atin si son combatientes, viven a diario el fenémeno de la violencia, siendo mu- chas veces victimas de torturas y abusos. Apren- den desde pequefios a conocer y manejar armas, a solucionar los conflictos por la fuerza y a con- vivir con la muerte; con frecuencia han perdido uno o més seres queridos. La violencia produce en ellos sensaciones de inseguridad, indefensién y temor, se vive permanentemente en el miedo y esto se traduce en recelo, desconfianza y apren- sign, influye sobre sus valores y actitudes y ge- nera en ellos serios problemas de salud mental, que atin no han sido bien estudiados®. Las ciudades colombianas reciben diariamen- te, en los Hamados cinturones de miseria, cen- tenares de desplazados por la violencia en los campos. Son familias desintegradas, desarrai- gadas, que llegan a participar de comunidades marginadas de la sociedad, con graves proble- mas sociales y econémicos. Entre 1985 y 1999 se calcula que fueron obligados a desplazarse 1 millén de menores de 18 afios y actualmente en Colombia son desplazados cada hora 20 meno- res de edad. Los nifios desplazados, con las se- cuelas emocionales que esto trae, se enfrentan a un ambiente urbano, donde encuentran nuevas10 PRIMERA PARTE ~ ASPECTOS BASICOS, manifestaciones de violencia, con un apoyo fa- miiliar pobre, dadas las condiciones de aislamien- toy desconfianza en que se encuentra su nticleo familiar, afectandose su desarrollo psfquico y presentdndose una seria crisis de valores. Accidentes Los mal llamados "accidentes" son otra forma de manifestarse la violencia contra los nifios y j6venes, dado que muchos de ellos son debidos a las condiciones adversas de las viviendas 0 de los otros espacios en que se mueven nifios y jé- venes y al descuido o imprudencia de los mayo- res. Del total de muertes por accidentes de trén- sito en 1996, el 14% (1062 muertes) ocurrié en menores de 18 afios, el 52% peatones, 24% pasa- jeros, 10% ciclistas, 8% motociclistas, 1% con- ductor y 5% otros, la mayoria del género mas- culino (69%). Del total de otras muertes acci- dentales en 1966 el 28% (966 muertes) fueron en menores de 18 afios. El 44% por ahogamien- to, 13% por asfixias, 12% caidas, 10% quema- duras, 4% electrocucién, 3% armas de fuego y 14% otros, predominando el género masculino y el grupo de 5 a 14 afios ”. Infecciones respiratorias agudas Son todas las infecciones del aparato respirato- rio, ineluyendo la via aérea, las am{gdalas y los ofdos, con una duracién menor de 15 dias. Su incidencia en 1989, de acuerdo con las estadisti- cas de morbilidad, fue de 154 casos x 1000 nifios menores de 5 afios™, En la encuesta CAPS “se establecié que el 23% de los nifios menores de 5 afios habjan sufrido un estado gripal durante el ultimo mes, en la ENDS-95, el 24,3% de los ni- ios menores de 5 aiios tuvo infeccién respirato ria aguda (IRA) durante las 2 semanas anteri res, esto hace pensar que la incidencia es mu- cho mayor a la referida, La mortalidad por In- feccién Respiratoria Aguda IRA del menor de 5 aiios fue de 40 por 100.000 en 1995 ®, Enfermedad diarreica aguda y célera En 1989 la tasa de incidencia de diarrea fue de 104 x 1.000 nifios menores de 5 afios ®. La en- cuesta CAPS encontré que el 28,9%de los nifios habia tenido un episodio de diarrea en el mes anterior a la entrevista, la ENDS-95 encontré que el 16,7% de los nifios menores de 5 afios habian tenido diarrea en las tiltimas 2 sema- nas, lo que evidencia una incidencia mucho mayor de la enfermedad. En 1995 la tasa de mortalidad por enfermedad diarréica aguda EDA era de 31,7 por 100.000 * En los tiltimos afios con el uso de las sales de hidratacién oral se ha observado una disminu- cin importante de la mortalidad por diarrea, no ocurre lo mismo con la morbilidad, que no ha variado sensiblemente. La ENDS-95 mostré que €1.44,5% de los nifios con diarrea habian recibi- do sobres de rehidratacién, el 8,4% suero casero y el 50,2% recibié liquidos adicionales, quedan- do un 32,1% que no recibié terapia de rehidra- tacién oral o liquidos adicionales. La situacién no es igual para todo el pais y hay zonas donde tanto la morbilidad como la mortalidad persisten altas, como son las regio nes Atlantica, Orinoquia y Amazonia y los de- partamentos del Cauca (zona Pacifica), Caldas y Norte de Santander. Recientemente Colombia se ha visto afecta da por una epidemia de célera, que se inicié er 1991, afio en que se reportaron 16.800 casos, k que hizo recordar que viejas plagas de la huma nidad son todavia una amenaza para las comu nidades que atin no gozan de las ventajas de progreso. En 1996 se reportaron 4428 casos dt célera®, de los cuales, un poco més del 20% er poblacién menor de 15 ais. Problemas de salud oral En el escolar y el adolescente los dos grande problemas de salud oral tienen una altisi prevalencia: la caries dental con un 96,7% y |: enfermedad periodontal con un 94,7%, siend més severo el problema en la poblacién de bajo recursos. La cobertura de atencién odontolégic de los nifios es baja. Patologias tropicales Aproximadamente 7,5 millones de menores d 15 aiios estan expuestos a contraer paludism« dado que habitan en el 85,2% del territorio ne cional por debajo de los 1500 metros de altur sobre el nivel del mar, que son las condicione climticas y de altitud en que se encuentra vector. Hay que tener en cuenta que los nific son particularmente vulnerables a la enferm« dad.1 - SITUACION DE LA SALUD DEL NINO 11 El paludismo se increments en Jos tiltimos afios, en 1992 se reportaron 184.622 casos (inci- dencia de 560,7 por cien mil), cuando en 1987 la tasa de incidencia era de 294,1 por cien mil. Las regiones mas afectadas son la Costa Pacifica, la Amazonfa, la Orinoquia, el Urab antioquefio y el Bajo Cauca. El dengue se ha vuelto endémico en el pais. En 1997 se presentaron 20.340 casos de dengue clasico y 3950 de dengue hemorrdgico ™. Otra enfermedad tropical importante en la infancia es la Leishmaniasis. En el periodo 1985- 1990 se notificaron 255 caos de leishmaniasis visceral, el 80% de ellos en nifios menores de 5 aos. Elestudio de prevalencia de parasitismo in- testinal 95-96 \° en nifios entre 12 y 59 meses, mostr6 los resultados que se observan en la Ta- bla No. 3. Enfermedades prevenibles por inmunizacién El pais ha progresado inmensamente en las co- berturas de vacunacién en los tiltimos afios, lo- grando, segtin el Ministerio de Salud las siguien- tes cifras en 1995: Polio 3 dosis 95%, DPT 3 dosis 94%, BCG 95%, Sarampién 87%, Hepati- tis B en menores de 1 aio 74% y TT a las emba- razadas 49%. Lamorbimortalidad por enfermedades obje- to del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI ha descendido notablemente en la tiltima década. En 1996 se presentaron en el pais 46 casos confirmados de Sarampién, 10 casos con- firmados de Tosferina y 2 casos de Tétanos Neonatal '. El iiltimo caso de Polio se registré en Mayo de 1991. Es de anotar que en los afios 98 y 99 se pre- sent6 una disminucién de las coberturas de va- cunaci6n, que se calcula cercana a un 10%, pro- ducto de los cambios organizativos del sector y las politicas errdticas, estan por verse las con- secuencias de esta disminucién, que debe ser corregida prontamente. Menores en circunstanclas especialmente dificiles Las circunstancias socieconémicas del pais coadyuvan a la existencia de lo que se ha deno- minado "Menores en circunstancias especialmen- te dificiles" que incluye: Nifios expésitos, nifios a quienes les faltan las personas que deben cui- dar de su crianza o educacién, ninos dela calle, nifios trabajadores, menores maltratados y ex- plotados sexualmente y nifios con limitaciones fisicas, sensoriales o mentales que no cuentan con las personas responsables de su cuidado. La magnitud de estos problemas es dificil de deter- minar, solo se dispone de informacién sobre la poblacién atendida institucionalmente. El Ins- tituto Colombiano de Bienestar Familiar ICBF, en 1993 atendié 35.000 "menores abandonados oen peligro". En 1995 se encontraban en pro- ceso de proteccién 31.733 nifios. El fenémeno del nifio gamin aumenta dia a dia en nuestras ciudades aunque no se conocen datos confiables sobre su cantidad. El [CBF cal- cula entre 15.000 y 30.000 nifios y adolescentes pobladores de la calle, incluyendo "gamines" y "largos". Los nifios ingresan al gaminismo des- de los 4 a 5 afios, con mayor incidencia entre los 7a 12 afos, generalmente debido a problemas familiares, miseria, maltrato, abuso sexual y explotacién laboral. Es dificil saber con exactitud cudntos nifios trabajan; el estudio del Centro de Estudios para el desarrollo Universidad de los Andes CEDE*, habla de 1.425.400 adolescentes entre 12 y 17 afios trabajadores en 1995. Un estudio previo de Tabla No. 3. Prevalencia de parasitismo intestinal en nifios de 12 a 59 meses (Colombia1995-96). EU LU Mea as TOTAL AB 6.2 Fuente, Estudio de deficiencia de hierro, vitamina A y prevaler ia de parasitismo intestinal. INS. 1998,12 PRIMERA PARTE ~ ASPECTOS BASICOS Jas mismas autoras ” reporta 784.000 nifios tra- bajadores entre 6 y 11 afios en 1992. La escola- ridad promedio de los nifios trabajadores es de tercer grado de primaria, la mayor parte de ellos trabajan en el sector informal, en condiciones riesgosas y con bajos salarios. Un porcentaje importante de los menores trabajadores est expuesto a riesgos laborales que atentan grave- mente contra su salud, como es el caso de los nifios trabajadores del carb6n, los ayudantes de transporte, los trabajadores de flores, los traba- jadores de eurtiembres, los ayudantes de mecé- nica, ete. Se calcula que a nivel nacional 21,000 meno- res de 18 afios ejercen la prostitucién, Solamen- te en una zona del centro de Bogota en un estu- dio realizado en 1993 se encontré que alrededor de 3.000 nifias la ejercian *. Fenémenos como la prostitucién infantil masculina y el turismo sexual, en ciudades como Cartagena, apenas se empiezan a conocer recientemente. Otros problemas psicoafectivos Entre ellos tenemos la deprivacién psicoafectiva, el retardo en el desarrollo psicomotor, los pro- blemas del aprendizaje, los trastornos del com- portamiento, los trastornos psiquidtricos y los problemas de adaptacién. Como ya se expuso anteriormente, en estos problemas hay un gran subregistro, lo que no permite una cuantificacién de su magnitud. Sin embargo, en estudios hechos en poblacién esco- lar, se puede ejemplificar la magnitud del pro- blema. En un estudio realizado por el grupo de Pediatria Social y Comunitaria de la Universi- dad Nacional en dos escuelas oficiales del suroriente de Bogoté, se encontraron problemas de bajo rendimiento escolar en el 25 % de los nifios, un gran porcentaje de ellos con proble- mas de aprendizaje, otro porcentaje con proble- mas emocionales importantes por conflictos fa- miliares o mala adaptacién a la escuela, En la misma poblacin se encontré disfuncién fami- liar importante, con alguna repercusién eviden- te en el nifio en el 17% de los casos. En el Estudio Nacional de Salud Mental-93 se hizo una encuesta a los padres de nifios de 5 a 15 afios sobre sintomatologia relacionada con salud mental, encontrando los siguientes por- centajes de respuestas positivas, siendo mayor el porcentaje en los estratos mas pobres * Seasusta o se pone nervioso sin raz6n: 13,4%. * Casi no juega con otros nifios: 9,3%. © Lenguaje anormal en alguna forma: 9,2%. * Seorinaen la cama o hace deposiciones en la cama: 7,6%. * Duerme mal o tiene pesadillas o temores noc- turnos: 7,4%. * Ha tenido convulsiones y temblores sin ra- z6n: 3,7%. * Parece como retardado o lento comparado con otros: 2,9%. * Ha robado cosas de la casa: 1,3%. * Ha huido de la casa frecuentemente: 1,2%. Salud mental y reproductiva de los adolescentes En la salud de los adolescentes es importante considerar lo que se ha denominado conductas de riesgo para la salud, entre las que tenemos el hdbito de fumar, el consumo de alcohol, el con- sumo de substancias psicoactivas, la conducta en salud sexual y reproductiva y los intentos de suicidio. El Estudio Nacional de Salud Mental y Con- sumo de Sustancias Psicoactivas-93, muestra un inicio temprano en el consumo de bebidas alcohélicas, 10,3% de los entrevistados habian consumido bebidas alcohélicas por primeras vez antes de los 11 afios y 33,8% entre los 11 y los 15 afios. Entre las personas que reconocian ha- ber consumido cocaina, que eran el 8,1 por mil, 1 45,7% empezaron su consumo antes de los 18 afios, 15,2% entre los 1 y los 15 aiios. Para el consumo de bazuco el patrén de inicio de consu- mo fue muy similar. Para la marihuana la si- tuacion es atin mds preocupante, con una pre: valencia de consumo de 31 por mil, el 33% inicié su consumo antes de los 10 afios y el 63% antes de los 16 anos. EI mismo estudio muestra una alta inciden. cia de relaciones sexuales a edades tempranas de la vida, en el grupo de 12 a 15 afios, un 13,3% referia haber tenido relaciones sexuales, un 3,2% de ese grupo reconocfa haber tenido relaciones sexuales antes de los 10 aiios. En el grupo de 1€ a 18 afios, un 53,1% referia haber tenido rela ciones sexuales, el 32,8% antes de los 16 aftos Entre los varones el 72,0% tuvieron su primere relacin sexual antes de los 18 aios, en las mu jeres esta proporcién fue del 40,1%.1 SITUACION DE LA SALUD DEL NINO. Respecto al problema del embarazo en ado- lescentes, en la ENDS-95, el grupo de mujeres de 20a 24 afios refiri6 las siguientes edades para el nacimiento de su primer hijo: 2,5% antes de los 15 altos y 15,2% entre los 15 y los 17 afios, para un total de 17,7% antes de los 18 afios. Esta proporcién es mayor en las mujeres de la zona rural y mayor entre menor es el nivel edu- cativo alcanzado. El Estudio nacional de Salud Mental-93 men- cionado muestra un porcentaje preocupante res- pecto a intento de suicidio en los adolescentes, constituyéndose en el grupo de ms alto riesgo para este problema. Es importante anotar que segiin el mismo estudio, el intento de suicidio tiene una asociacién con el consumo de alcohol ylo drogas. Los nifios discapacitados Unaspecto que no se puede dejar de mencionar son las consecuencias de la enfermedad. Hay poca informacién disponible sobre este tema, se habla en el drea de la salud mucho del trata- miento de la enfermedad, algo de la prevencién, pero poco de las secuelas que deja la enfermedad y de su rehabilitacién. Segiin datos de la OMS de 1984, un 10 % de la poblacién mundial tiene algin grado de discapacidad o minusvalia, sien- dola segunda causa de ello los problemas congé- nitos o perinatales. Segiin el documento del Plan Nacional de Atencién a la Diseapacidad® el in- dice de discapacidad en Colombia seria del 12 %; para otros autores seria del 10%. 13 Se estima que dela poblacién colombiana que presenta algtin tipo de limitacién, por deficien- cia fisica, sensorial 0 mental, el 60% correspon- dea menores de 18 afios. La situacién se agrava por la incomprensién y los prejuicios que la fa- milia y la sociedad tienen hacia estos nifios, un porcentaje importante son abandonados o pues- tos en peligro por sus familiares. Respecto al tipo de limitacién, el estudio pilo- to sobre discapacidad™ muestra los siguientes porcentajes: Dificultad para ver 25,9%, dificul- tad en el proceso de aprendizaje 20,7%, dificul- tad para hablar 17,2%, retardo mental 12,8%, dificultad para moverse y/o agarrar 12,7%, difi- cultad para ofr 10,1%, trastornos funcionales crénicos 9,3% y trastorno mental y/o emocional 91%. CONCLUSION Como se ve el panorama de la salud del nifio colombiano atin es oscuro, se suman males del subdesarrollo y la pobreza a problemas de las sociedades més desarrolladas. Es importante anotar que se han dado avances recientes y que Colombia es uno de los paises de América donde ha sido més r4pida la disminucién de la morta- lidad por problemas de salud de la infancia, sin embargo atin hay mucho por hacer y hay nece- sidad de hacerlo pronto, porque est en juego tanto nuestro presente, como nuestro futuro. BIBLIOGRAFIA 1, DANE. Proyecciones anuales por sexo y edad. 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