CORPORACION UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL CUCUTA FACULTAD DE DERECHO CONSULTORIO JURIDIDICO ~CENTRO DE CONCILIACION Correo electrinico: sec.consultorio juridico.cuc@unlibre.odu.co ‘San José de Ciicuta,__° __de_99080___do/ 202.0 Informacién del Estudiante Toliaz Marit Ciistan Danilo Primer ApoTido Segundo Apelide NomBros Cédula No,_1199825148 de _cicuta Direccién Residencia: ale 4 # 4-63 Motlones Colular 3104799043 Correo electrénico institucional: ‘istiand-telezm@unitbre.edu.co Informacién Laboral Empresa: XO cargo? Direceién Ld NO Teléfono Informacién Académica (Marque la respectiva casilla para indicar afio que cursa y el Consultorio al cual se matricula). Curso: 4° @ 5 O Diuro (@) Nocturno CQ) Consuttorio 1 @) 1 CQ Declaro que conezco of regiamento del consultoriojuridico y del centro de conciliacién, asi mismo que acepto las obligaciones que el mpone, entre otras la asignacién de érea, zona de consultorlo y horario de asistencia semanal y {as ganciones que Impusiere la Universidad por la violacién de los mismos. Groban O Vell ELESTUDIANTE EL DIRECTOR PARA USO EXCLUSIVO DE LA FACULTAD 0 CONSULTORIO JURIDICO Convenio: Intervencién en Procesos: Tumo. Hora. a Impedidos: Acta, Entidad. Practica Judicial: REQUISITOS PARA PRESENTAR ESTE FORMULARIO. 1 Dilgenieo! presente fomutano desde la pina we, morinao, malo, escanoery envado con todos les requis requerios Escaneado con CamScannerREPUBLICA DE COLOMBIA 4 IDENTIFICACION PERSONAL i CEDULA DE CIUDADANIA i noMero 4 ,193,525.145 . TELLEZ MARINO apELNID0S © CRISTIAN DANILO lot Ye ths / e/a) recnave nacanenro 22-OCT-1999 OCANA (NORTE DE SANTANDER) LUGAR DE NACIMENTO 1.77 O+ M esau = GSA SEO 31-OCT-2017 CUCUTA FECHA Y LUGAR DE EXPEDICION — | MM p-25co100-00958302-M-1190525186-20171116 00585080904 1 I Escaneado con CamScannerEscaneado con CamScanner