FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PERSONA NATURAL- SECTOR ASEGURADOR Fecha igenctomseto a Waly | sueursat [eon ed a | Tomador-Asegundo [R forse OQ conecot OtwtoolComs ewe” Terao -Benettario [(C faniar © Conecal ©) boat) ove ‘seguro -Benetilaio (rr 5 coma re) | tposotena Ye oTacioy 5 omeees [ RANCY oS Fecwaocexreocion BO-GA- GF | wcaroe ereocion | O DOK PO —Huilg____| remocuenaro P0149), [woaoememanl OPO Raa ___||tacomimnr FeloMboiaNa _|| mcomunso2] emt [LoSnancy ANOt.CO7 |] secon sexsi Dag. 3 Sard 7-S&_€ loco WOT [uo [DT Fan tO _ wero [aBIa5E5e4 [mum POSEISH IS [cwonormern [Comeycionte ean || Teleweas— |] wovcacraonofeombostib le __ Cel sel T[emwncskoowoernansa | ratrow ora pcan semana sw onUIO WORE COMCALA pepo Cond] maccomoaniseen [324,530,000 | sonninom IA B6S.06_ | memosran [GSA FO0O__—_d aso) rammono nea ranearans [SQSAUGOO. Tomo remn [seiedes ais Pabarene pas? 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Tanto mi actividad, profeion woo es lay la eerz denro del marco legal y los ecusos que poseo no provlnen deactvidades clas. de as contemplads en el Cio Penal Colombiana }2-Laleformecion que he suministrado en a slctud yeneste documento es vray verifiable y me comprometo a actuatrala anuaimente. 3 tos ecursos que se deiven del desarrollo de este contraa no se destnaran a a hancacin del torso grupos terrorists osha des terol. «Los recursos que poseoprovenen de las gulentesuentes dele acupacion, flo actividad o nego) Orwendefondos’ [VEYA cis bo on de _comboshiie J [RT RROD UCS RTT TEETER Trobe rRGDNRTO roca fiaanenetrpt PPE 9k ences eps poten cafame of Ol 164 ge 20.) septate, ps de cons aca We ene FSi espera poleneras pts Dc / 0 bx cn in taps han eet nes PE esc Cone oe a Sade aS SON ‘sg rer pra in orm st gn ess tasty ee eas a Pout onan) a ‘smb pci y rcs ere pres picosaranneatoos Sears isomer \UTORIZACION ‘Aenis8 9 No. 101-87, P07 documento ered aod a 150% eeviie ecot eS seed anche Qe sds personales clones para estio Werlo de e hr 59 woguabley ekeguabe se alarncbeervando ls yes 1581 de 202y 1266 de 2008segin een au os aes ben ern Vata para ies omer. rr6n por acl precedes lr osipane a Core 12ANo.2024 ‘atone ons Teton (be | sett elongates VA Seq0s cana Madeet Tas SeguossA Canes 565706 Carers 70.154 {ate senia 80 elon (121100 Teton rasee) Tekan (703982 cee conta S.A Bonar a7 8.71-2 Toe. 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Que ios datos prin ser compartios, transits, entegndos, ranseriosodlgados pra las Onaldades menclonads, 1 Ls personas eas [ae enen i caldod de ses, burs o clas, de ati Ge LX ASCOURADORA ¥/0 EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS ¥ REASEGUROS. I) Los operadores ncesavot parse |sumptntento de derechos y abgaconesdenrados de los cetratosclebrados ean LA ASEGURADORA ¥/0 EL. INTERMEDIARIO DE SEGUROS, tales come: ajstadors, cll centers liwestgosores, compat essence, sbogadosexternou, entre oor) 10S WTERMEDIARIOS DE SEGUROS que lervergan en el proceso de clebracié,elecacén terminacién del [onset de seth as personas conf une tA ASEGURADORA ¥/0ELINTERMEDIARIO DE SEGUROS adelante gestions para elects de celebvarcntatos de Caasurao Restor |) FASECOLDA ERAS Sch persone jars qu adorn bases de ds par efectos de preveciny controle aude, la seleclon de esos, y cna reqs para lcceder al Sena General de Sesridad Socal ltegral, al como la elaboran de estado estaaitics actuaries [x TRaNSFENENctn TERNACIONAL OE INFORMACION A TERCEROS PAISES: Que en clertasstuclones es necesarioralzar transerencasnternaloals de mls datos para cumple as] Janshaes de vateriento - [DATOS Senile: Que on fcutathas lar respuesta als pregrtas que me han hecho o me hard sve datos personales senile, de conormidad co a defn egal gene. Eo] Jeonrecenca, noe sid bligado a responder por lo que atoro experts para que se lee a abo eltitaquent de mls ats senbls, en especial os reltivs aa sad ao lasts biomaticos. En todo cto par fects del presente ormulalo de conocer te debe tener en considera que el capo Mt del Ti del Guar Bisa urea de scperitendencia Fiance de Colombia eige as sas. 6 OxTOs PERSONALES DE NIRAS,NHHGS V ADOLESCENTES: Que son facts lat rexpunsta Ins preguntas sobre dos de fas, los y adolescents, Er consecunca, no he so Jtigadoa responders . DenecHOs Det MTULAR OE LA WFORMACION: Que come ular dea nformacn, me assten los derechos prevsos en las Leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2032. En expec, me ante lerecho a conocet, actualy, cetiea,evocaysuspende ls nfrmaciones que sbayan recog sobre mi Je ResPONSADLES ¥ENCARGADOS DEL TRATAMIENTO DE A INFORMACION: Gu lot Responrabie del watamento dea nfrmaci sn LAS ASEGURADORAS ¥/0 LOS INTERMEDIARIOS | lays datos de contacto se nduyeron en el eneaberado de esta autoriacén. En ode cas, los enearados dl Trataent ds das que 4 compartantransferantransitanenteguer [diaiguen,endesrao de loprevitoen ella) deirumaral3aner,serdn: Js) FaSECOLDacuya deci es Carrera? Wo. 26 -20 Posy 12, ema faclda areola com Tel. 3442080 dla cad de Bogard DC. lovenras'a uy dreccén es Carrera No. 26 ~20 iso 1, emal invertasOfasecciacom Tel 343080 dea cada de Bogts DC [ltr ~rstuto Nacional de vesigcin y Preven del rae al Seguro cya deccion es Carrera 13 No 3743, io 8, ema: drectoroperativo@inicom co Tel, 2320105 de acuta [ae bogots oc. Jaton apes enequnocamente a Faso, vrs Ae Wi, para qu traten mis aos personales els kines dsctos en lume del numeral 3 encmiado “usados de a Jntrmaca, especmete pra elects de preven cote de aude, selec de ago, yconl de requios para acceder 0 Siem General Seguriad Sal itegrl COMO |>eatraade eur etude acne [Rs wo para factos deta veticacin especie de as pleas tens Sobre el ater de datos personales, come la dea formackin cua plgnas web deo responsible y Jercarados ue ety tortando onal petnte eat lu. auronizacion: be manera express, AUTORZO al Teataent dels datos peronaes nos lo enables yaar de se cette tranferenca nacional e internacional es Jes porta personas, paras alades yen os mins que me fueron lormados en et documento ‘COMO CONSTANCIADE HABER L810, ETENOIDO ¥ ACEPTADO LO ANTERIOR DECLARO QUE LA IFORMACION ‘QUE SUUNISTRADO Es EXACTAEN TOOKS SUS PARTES FID EX PRESENTE DOOOUENTO. uoeedola ven FochadolaEnevste ia Mas Ato or dot nto