FORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS COOSALUD (pememmart —tohtrtesennseennenseeee et = | eoaeo Asitivcin [] t.Repere de nowweoces C] Bcolectioy rations C] 2. bests, o ssn [ica aie ae ee Te OATS aAsI605 De YOENTINCACOM eter obese fermi —— mini Ewe = id ii “PEER PS orn “tens { taitonocaiter __| cone sarin seepe/Dsie 1 ~ ow Of secaycenra 1 ceparamere a = — “a Sgr iden ecemrevacna astern ATC OOTP AORTA AS TOROS ASTON EA AIAGON CHET, STUN OE OO Jossoresictensrs pore)'B, REPORTE DE NOVEDADES. de Noveda ibe i ek Uo Cs 1. inelacon a aera autora para realaralaones clectias ns epeeltanemine 12 bessnclacenes de una ena autora aitaconescoletias > Acuaacién dl document de dente. 13. Moca: nésien cantibutvo t Aetna y orci de data complementaioe le régimen suite Fs termina de sinenpcn on PS wera Tamer co 8. erent Résimen eRensznpcon en PS 15. Reporte de aecmient, eS numenniane insane pel ih Fhe ee 17. epore dea ads de repairs 100 oooo Oo oO pri ge reac bora adousctn de condiciones oc coiar [] 18 Repete del cata de pensions, a. Teminacin dol elem nora e pris de Is canaicone pars seu coizad, DATOS PARA EL REPORTEDE LA NOVEDAD "IL Ditorsdicos de wenieacn ner op ee a ee | eeweome le ; seidenedodL_—] | enndod fFenesio_]voome] | CMEEEE IO “tfttamarrar aeseee Poti vals ls Conran oir pater depot ideo] ‘Vil BECLARAGIONESv AUTORACIONES He Declaracidn de dependence econémca de los beneficiaos y aliados adicionaes. Jebel al inn Cont, pc de ep, each ae nies eer ceri usin org et aire gu srt cnt et osc raiment, bra aeearoro rao nna isin Pens Secor Si (Tso astoracon pars qua ssl yebtngs dato yop ds stories del catareocabera Ge allay ess bene alas seicones, fe sateen aaron en Poti oop eh bina entecntssesce se nereneoeceeioyeetiaaiia ran ur pr encoun (seen pr qo mae oats pre dlc dea de erro ln ako Ge cdo an preta ey 158 2912 el ee 57 e208, (Css. astrzcin pre que la ES erie eformacin ol are ceric oa celular como mensie de texto. Vir 4, ELeotzante,cabers de familia beneiciono Ee gacanse as Seo entded mmoorabe dee aac colt, aaa a TT cnet OOOOOOUO wi (Fs>. cenit ctamen de ncapacde permanente iti porla autre competes I Neri etbenter cna ated aoe beeen Spearman Ee eee eit eerie ne ar er eer a = (Fs. cote auorzacen de wasedo gor sare de Superenfeni Nason e Salut. ener ares Tes. copia ct actoscmisratve 0 presidencia dels autora competertesenla gue conse a calie d benecao ose arene I alacén de oo. paeceieeieeiontic ener ee SK oa alle mad 70 Daas a trconario ae esse aTeacen Primer apelido Segundo apelide Prime nombre |___Serundo nombre Tipe de document de 7 Firma da furconario deni Nimero del documento de iendad ossenvacones curd qu nls fr er flac manfred dee aractn eptracy de cectracne corel en laps Vella.SSS Ee Se nner P Boao, — Se Pompei nanncrnnsepohs bnnprcttin ‘Seepshpomece: She teeremmeceapany reas — Setgeeteeerrerseccsas pdEee SRR Si cicero, Seta a Seriminararar tata EE cemamcerams, a Seeeoeeremmenerka Tiare area FS a mena ner Fe case eee eee. =