J concerto vePivemo.osta Ladiabetes melitushaincementado su inven yu pre- sania de forma cecienteen ls tinge aio en todo lobe. Tn 2004, Wid ea. cxkulaon qu elmer global de pace: tes dlabéticas on cl undo pois Tlegr 2.366 millones per sonas ene] af 2125, sobre too a expensas dela diabetes ne Tits tipo? (DM2).Cariossment, entre los 10paiesdeenivina cecimanta ce In dabetes melts Sgaran algunos en oe 90 hay catencias importantes en la aimeniacn de a pobacin, convo Teva, Cina, Indonesia, Pakisn o Bangles ado de paises instrializals, como Estados Unis, aia Japén. Las repercusiones de is diabetes elite sobre Ia ahi dela pobacin se basan en une clevadaprevalenca, ve implica un fostesocvecomsimico alto, porlaapaiinsolarepdel emp {de mumerosas complicacionesmicovasclaresy macrovasca res conforme avanga la evolucin natural de Inenfermedad, "Fdo ello acamearé una enorme comerbdad que deer ca en tasts de moraidad muy elevadas en deha poblacié. lceste global del paciente dabético se ha inerementado clos itimes aos. Mata et al lo han estimado en 2.132 pot prciente yao cuando exten complicciones microascula resy macrovascares. ‘Bn Lepaa, estudios recientes han estimado que la prevalen- «da de la poblocin con ciabeies melitus tipo (M1) puede a: ‘ulasc en alrededor del 0.3% de la poblacién total, pero quel Frevalencia de la poblacién con DMZ es mucho ms alta, jecxima a2 millones de personas. La distibucén de a dabetes Fetus por Comunidades AutGnomas noes uniform, pues vara com datos ajstados, desde un2,8% en La Rigjay un 34% Asturias hasta un 7.3% en Andalucia un 81 % en Canarias. ‘Aigunas esos han evaluado a pevaenca global de la diabetes mellitus en alrededor del 7% de la poblsciin espa Sola Ello depende del eriterio diagndetico de Ia enfermedad. Rodrigue: Panos eta. eflaron ene io 2000 una prevaler ee ge ba del 98% en la poblackin expatica sise considera Jp luceenia jul o superior a 126 mg/L. Sis praciara una eer prueba de sobrecaga oral de glucose en adultos mayores de 23 afc, esa prevalencia pods aumentar hata el 10%. Con estos datos, habria 25 millones de dlabétics, con un eres rmiento en la incidencla de hasta el 3-5% anual En alguna Comunidad AutSnoma, como Canaria, la prevalenca dela [D2 ha ascendida hata situs pra al 12%. Un estan transversal de base poblaional may reciente Estutio Difébet es en el que partiparon 5.072 pocentesselec ‘clonadex de forma alestriad en 10D cenzos de toa spa, ‘on tina probabil en funn del amano peoporcional en todas las Comunidades AutSnomas, mosté que el 30% de a pablacion estudiada padece afin tipa de rastorno del meta bolo hidrocarbonadoy que la pretalencia de diabetes mel- tus austada por edad y sexo es cel 138%. Ademds, de elo, cera del 50% padee diabetes malts 0 dagnosticada "En mayo de 2008, The Lanertdodics un mmero entero ala diabetes mellitus y explieaa en suelo que los pacientes ‘con DMI se duplicarian en ls siguientes 15 afos, que el n= tneto de adultos dabétices pon estimarse en aquel momento ‘cnalémilloneey quelamertaklad enel contest dela diabetes ‘mols supona el 6% de la mestaldae global, siendo el 50% ‘evade crigen cardiowaseule Amis, seexpicaba que in ‘vidos de igen angloasitco emigados a Curopa present than anticipadamente diabetes melts, ue a incidenca de DMI esiada en Flac para ol afo 2010 ya se aba cons latadoenel ao 200, que 22 millones de nis en tod el orbe presentaban en ese momento DM2 la denominada diabetes [MODY taturity ons! dats), y quel diabetes melitu ges facial se presentaba en un 5% ce ns gestantes nats p= labeas,en 2008 infornaba de que se estaba asistenso a una ‘ecalada en el iesgo de diabetes melts Ta enferiedd renal eros dabitice (BRCD), hast fechas recientes denominada nefonatis dnktie y que el aula pre Fieve denominar, con un eiterio mas acualzado ce a primera forma (ERCD), es una de las eomplcacones microangiops cas mis graves de Ia enfermedad, enfendiendo como tal la sfecién renal ene paiente dabtico, con prteinutia igual 0 403BS a | superior 2300 mpldia en susencia de otra enfermedad renal Se scompafaré muy fecaentemente de hipertersdn arterial (G7TA) y isminucin dela ane renal La presencia deteti- ‘opatsdiabticn es un eriterio de digndstieo de ERCD, pero su ausencia no exclye a exstencia de nefopatia labia [a ERCD es en a actualidadla primera casa deinvufcen- #5 em en mujeres Speepectcos b> cd emvarones deed = + Exgrcaminto ge Gb aon slomeralar rods la» spanso mesangial. + La tpi rea no aleanza moder erie pra clase o + Egan esta serra SBtedelmennge + Egan mesag + Lip nie sana Ws Eelrsisnediae + Le bipiaenan sana TWmmetsinWson) ear paraclasev + Almmenos ura este Elrod lamer abl o> 80% de gomanaas Evolucién natural TABLAS24-2, Lesions int fe Gtiigar meer rte ‘enol 335% t 0% 2 inten eae 4 inure lene 1 leaden dessin tarsn 1 sHialiads Anata ° sadaredds 1 roar sar un ra dete a Srenyaseneianina ° Enyourns ita ' ‘yrsamieno meds ngosaie > a ‘eens mes Teer TH An Sac ep 780 pr Sh[ ie Crercry preieain pai ai oe lear ret <0 <7 icestouminuia 20-299 0.259 sone Proteins 300 kam 70 Remax ett 120021 <20 mg ab erat FSHAESC 0001 Hombres <72 mala; Mujeres <31 ml toca) Hombres < 17 mg; Mujeres 25m SS ung ee pt 6; teitas marea la progresén hacia protenusia establecda yl iniciode a nefopatia, que en la DMA pucde ir preceidn dea nuvi y el descersn progrsivo de flea glomerular, con cle vacidn dela ceatnina plasmétic, es dec apariién de insi- Fcienca renal La TRCT sveleextblecerse después de 20a 30 ato de evshucén des DML Fa la DM2 Is evolucin puede ser muy diferente, Puede Aingmosicarse ls cabetes elisa través dela FTA oils, Inchbetes mellitus através dela detecrgn dela nefiopatia Evolicién clinica Flesrcto conta dea presi arterial ye conto metas dela glucemis, ano intenstfeacia ypogresin dela proteins yl contol adecuado de las alteraciones ipidicas, som aspects fundamentalese intecdependientes (Fig, $211). De sa tat reno prcoz yadesad depended la educcign dela progr si dela nefropatia dibtcay del esgovascul del posente ‘abeticn Festutio UKPDS (1989) demosté que cles on trol dela glucemiay del HbAle reduce el rego de comp ‘ones micorasculares y macrovascular, gual que el conta ‘estrcto de la presién artenal. Un anslisis pst hae det Estudio [RENAALen pacientes con DM2 haestimado quel intensidad de la proteinuria inlay eubre Ia evelulén dela ERCD. Los ‘pacientes con proteinuria bacal = 3 gia tenian 5,2 veces mis robablidad de alcarzar al ebjetive le duplicacién de la crea tinna plastica 81 veces mis probablidad de llegar ala IRCT queles pacientes con proteins incl inferior a gs acteatinina o¢! aclaramientodecreatina pueden subesti= ‘mar el grado de detriaro de a funeién ena Debeealeulase lflzado glomerular por mediesisotSpcoso, més ficmente, ‘estar aplcando xmas adecuadas: Cockroft (Cockeroft y Gault, 1976), MDRD-4.y MDRD-6 (Mediation of Die i ‘eral Disease) o a mis ecentemente introduce CKD-FPI Netropatis incipiente; miercelbumsinuria {La deteeminacia seriada de Is excrocin urnata de albi- ‘mina debe practcasesstemsticamente desde el diagnésteo ela diabetes, dada que el gindo de mitonlbutinura se c= telaciona con el desarrollo de netropatiay con la aectaion cardiovascular. La deteccién debe hacerse en DMI y DM2, sagin tcomlendan los documentos de consenso y las gas actuales de piesa inca, [ Ol V ‘contr onan = ae cn 22.41, Fass elutes fn pragresin elsif er flea dees malts Cam Wiosesructvtee unconsis.Prograsisn de ta netropatia dlabética Un eshdio de Lewis etl demostré yaen 1993 que el tata- _miento con captopril en DMI fenaba la progres dela no pati ciabtica,Redcirla proteinuria debe ser un objetivo prio ‘aro de tratamiento. As lo damuestran ls recientes extudioe IRMA lle IDNT con betartén y RENAAL con lsarin. La acentuacin dela protenia puede aleanzarelintervalo nefréico. Antes de que ello suceda debe intensifiarse el tra- tamiento con inhibidores de a ensimna convertlra de angio- tensina (EQ), antagonistas de los recepores de angiotensina IL (ARA-t) o combinacién de ambos, con viglancia eset de a ye uray enlentece la velos- ‘dad de descenso de eado plomerulay,cungue noladetiene fe as fases avanzada En eve momento, més de 50% de los pacientes con DML esarzllan HTA. En la DM2, la HTA puedo preceder al dig: ‘tice de a nefropaiadiabéticae incluso al diagndsten dela propia diabetes melitus (ables 321-4 321-5) (irae maniteBlacionee Cuaicas concomitantes fa disipienta en Ta DM2 predominan las lpoproteinas reas triglctridos, que son ms ategenas , de ah la relacin ‘on las complicacionescardlovasculars ce la diabetes. #1 Mu tiple Risk Factor Inferoetion Trial (MRETT (1990) ha mestrado {que el riesgo cardioeascola est aumentado 2a 4 veces en el chétca con respecto al no dab. ‘La dislipidemta induce el deserrollodenetropati dabética cen ln experimentacién animal. Algunos estudios clnicos Imuestzan que la inhibcin de potenas implicadas en la ge- ranilizacién y osforilcién puede ser renada bajo tratamiento on simvastatina, Se trataria de efectos pleottépicos de las statins no igados al descenso de las ipoprotinessterdge- nes, que pueden inducr renoproteccién. En cualauir easel ‘manejo de la dslipidemia de pacent dabético ha de se ob En ef estudio el grupo: jo demostrs cro la mortalidad a Safes es evade, 13.2% y delle 509 es de orgen cardio ‘eecular La prevencin del sesgo vascular deberdbasarse en taspectos que se eaten en el apartad conesponlente de este expt, fe Te nefropatia y de la celinopava, ya mejorar la calidad de vida del diabético, Los agentes ertropoyéticos exernos han ‘umblado profundamente la problmdtia en eta situaciones Y pueden contribu desde fasesprecoces a mejorar la hiper- trois ventricular quierda ya aminorr los factores de riesgo sala Mpa rena perhnlén + ELiamato en trade slemerularestinaumenadee yo fnelinemeno del cagrérice + Milollglcomente detects aumerto dal yolumen omer Ye a supercede ls capares lomersares ii 2. Lei eal nas cos + Enlos 202 ws slguentes, ame slespesor + Sercrerent el velumen mesangial con depéso de petias, Sina, gina y roguten de degradacin paquetar + Alncemets masonite fava proceaos de clair ‘ue prowearinescarsisglmerular ‘Basa. Netrpa lace + Erin ufna de lbémina, aunque inferior ala detectable ‘nadine tron eatinsy meds habuates de determinacon Gein proteinuria -mcratournura + Paracereacona canis perdias dt protogiare-heparin Sula des membrena sal glamerlar «Epo de slung anteriores provecardretencin + Elmucangio se exlerosrd, rvecando roduc thelndmere deratronafoncaranes, mietetburiouria thinertnaén ate + Unmr tcanads tne ts de protein de 20 300 497 tin de 750 0 maria, parece one y atectacbn rena Elian queen suena nota a pari cin de a Conceptos atts: 1 Sthwumer et han cabot a mieoaturiariaen dos = Microalbuminuria benigna: fade aquellos pacientes en los fuels nfropatis ne ealuanay ha lana el sae ce = Micralburinaris maligna re prs guckmia one ‘juctmien. qe arpiea ln eratenewde er endtal So fa son octates con slecdente deb pes al ncer ‘rescasa crecimiento imrutrn, yen slo at detection fortorae cecinienta ened del engaa(EGF ae Netopia ibis sabes + Pater, sno cvics undamental, detente por mito Clncos abuts ~aburinaris superar 200 rae (2300/2 neas-y se carespande con a presencia de feeopa clinca La protemuna se hard pevsistene + rirae glomerular, que naman se habia tevede, escions progres rmerabamente, on un prometia {de Tmo ena dabststipa 1 Un 79% de pacers ‘esata en ox préximor 10 aos inauienen ona termina sta 5. satel rena termi + Progra a afecacién renathaca esta Ss La prolsinaria encroment, Lagan ang nels {nesta fore ot punta dabtce i stomatal tdi, eentoncn dea ane del hiperparaiiemo crn simi a a ea sip ue pucrsrgrra rin atr maye-—_— CE ~ TES + Las ambos henodnanices de asoftacén e peritracgn loner sempre etn sees Legato orm de presetscan my omg + Seevenca segunda |. nerarnt ea MEE frst des rales inthe lige toresnn ye scares Increment denies fet etspratemsesy descenco de entimas replace lero ela inary aumento rere TOP 2. Intrctine ce quis omelet ads ea MEC. ave dctan le degragacién y cima de 2. Expresan moléculas de MEC po habiuatinente presets fests raiones, ono que se aumlarin potas Shormalesenetsiamrvio ‘sta 2 Leib eal si signs cco + Las esones son menos severas qu ents diabetes pa 1 pa Seman nel so EUR + Regge Berta sean cs ators eras 1. Ausenia be combi a minimoe cambio sbeebs con ‘mieronconsfotinies, achaebl dune ental 2 Lesones de iomersloesceross incon on nermanto vole mers gers sas mesargaly 3, Lesions ties de glmeruepatin dati, resents on 4 Lesionesiespetieassseioas a edad §. Leslnes predominantemente saseares con cambio ‘ubulomerstiaesminimoe stoi, Naropatin bin atte ELincremenio en ance ii de albiins pnd fst presente desde nice cesde ot sugonts dels Snlermeasd Spaces icreabicnese dsarin mi ambi tartar ue narronrrn Fagpeners eta eebicend una canna ene Srctenramenoremyorse erates eos ‘Coons hltopcon topes castors pecetes Siren etcian nga taco & Neropatamanieste + Diminuye loci detract, lo que conc con a scart node a lus + Laprateinora es giao superior 2300 mali, existiendo areca ene ibrosiee dep d egenotipay ero de evolu ge i abetes coi. nsuenaronat «Lo celeross glomerular, losis itraicl yaa tubular fe scempotian de marced descanse dl lrae glomeraa. Seltege este estouiras un poredo variate de 180 20 3fos desde elinicadeaproteoria ‘vascular; sin embargo, su aplicacin est ain hoy muy debo {ida en el diabetic, araiz de los hallazgos de estudio TREAT, ‘que siguenslendo ampliamente debatdos y controvertdos. Debe prevenire la malmurcén en las fases avanzada de ‘nsfiienca renal, mediante deta adecuada y suplernentes asalleaions el melabaisno doy mineral tabi estin presentes en e pacientediabético, que puede mostar el pa luén disco de hiperparatiridism secundasio ala FRC, peo también ~conrelativs frecuencia sgnos de bajo remodelado {6se0 0 hipopaatcedismo, en func del manejo mis 0 me nos adecuado de los desvados dela vitamina D en estos pa- ‘entes Tambign esti en amplio debate cues son los nivees Aadecuados de25-OH colecalierlyaimo debe monejres fc en a poblacin con ERC. tanto diabiea como no dia Détia, Seguramente algunos estudios cantrolados, como el recentementeiniciado PALIFE,contrbuyan a acarar esta problemstica, Diagnésticodiferenciat | [Debe saepechare una nfropatia no diabética cuando te ‘observa signesclnioswdiscordantes: vido deteriora dela fone renal en forma de glomerslonetits ipidamente pro- resivapersistencia de mirohematuri, proteinuria de inten~ fidad brusa progresvaofondo de cjosin etinopatia, aunque ex posible encontrar lesones de ERCD en ausenca de retin: pals, especialmente en la DMZ nests casos ve debe valost Ta realizacin de una biopsa rena, para descartar a exstencia de una glomeruionetisasociada, que podria tener un trata rientodierenciado, Cuando todas estas medidas facasan y 9 avanza hacia cetadio 5 de ERC, se debe preparr al pacentecabtico para ‘sventrada en taamiento susiltutivo renal. Elo inciye area~ lzacin precoz de un acceso vascular par la homodiiss (= tula arteriovenosa) ~evtando la implantacién de eatéteres centrales-o la implantacign dle un cater petitoneal, para ‘ils peritoneal, segin la opcién considernda ris cone riente por el nefeslogo y el pacient. El paciente diabstico puedo ser candidato aun tmsplantecombinado renopancres tio (en la DMA) 0 renal asindo (en fa DM}, aunque ya exis ten casos de pacientes can DM2 que han recbido vn teas- plante renopaneretio, siempre bajo una esticta valoracén tel riesgo cardiowsscular, bien indivduslizado, del pacient, “Tadoelo se aborda en el capitulo 322 Enfermedad renal es ica dabstica). EL peayecto ELECCION de la SEN, elahorad de cara 3 a ayuda al paciente para la toma de decisiones, puede see de Bran ayuda a ete respect, J ereuiccRaria ADA. American Diabetes Arsociton, lel Pracie Recomm ations 2012 Diabates Cae 201235 (Suppl 181-10, renner BM, Cooper ME, De Zee D tals RENAL Study Group. ets of losartan on seal and catdovasalr ovteorcs ip tint wth type 2 diabetes and nephropathy. Engl] Med 200 Ms619. ‘eejer JA. Diabetic nephropathy in nsa-deperlent paints. Am Kids 19220535-47 ‘Castell TiesresR, SealT etal. Prevalence of ables in Catalonia (Spain): an oral glicaateeruce tet-base population study Diab Res Clin Mets 1999433-40, ae