eS, aad 2 Republica Bolivariana de PaiNSALUD aml FICHA DE NACIMIENTO * Ministerio de Sanidad y Desarrollo Social * Direccién General Sectorial de salud * Direocién de atencién a la madre, nifio y adolescente * Divisi6n de salud reproductiva, Establecimiento de Salud: [ANO DI . aa OMIA. |. Distito Sanitario y/o Municipio: (PARTURIENTA) | —___ DEDO INDICE Estado: Nombre del nifio (a): MEDIO ‘AL NACER AL EGRESO Mano Dereeha Recién Nacido INDICE AL EGRESO| AL NACER, Datos del Recién Nacido: Datbs de la Madre ‘Nombre y Apellidos: Cédula de Identidad: ____ N° de Pasaporte: Domicilioen: Direceién: Firma: Datos del Médico y/o Testigos: Nombres y Apellidos: Coa Firma: Fecha de Egreso: FM “ft _. Sexo: GE) Pesor ‘Talla:3 HISTORIA DEL RECIEN NACIDO. Paiiisatup DATOS DEL RECIEN NACIDO: NOMBRE. = _ sexo FO] MO peso: ALLA: cms €¢ ems PC; APGART APGARS" EDAD GESTACIONAL (CAPURRO). HORA IMANIOBRAS DEREANIMACION: PRESION PostrivaZ] inTUBACION oRoTRAQUIAL CL] oxiGeN¢ ASPIRACION DE GLERAS DATOS MATERNOS: NOMBRE: EDAD: GESTA, para: ABORTO: CESAREA: i FUR |GRUPO SANGUINEO: _____ CONTROL DE EMBARAZO: SIC] NOL] N° DE CONSUL TAS: lPATOLOGIAS MATERNAS: PARTOS: RUPTURA DE MEMBRANAS PREMATURAL] PRECOZL] TARDIAL] N°DEHORASL] MECONIO NORMALE] GRADOIL] GaRDO TL] GRADO mE] SUFRIMIENTO FETAL SIC] NOC] HALLAZGoS yrocicoL] pisrocicoL] cesareal] corpo umpiicaLO) NormaLO] circurarO Tiempo de trabajo de parto: _ 4.0108 5. 01DOS 6- NARIZ, 7-GARGANTA 8~ TORAX 9 PULMONES 10. CORAZON LL ABDOMEN 12 GENITAL 13, TRONCO Y RAQUIS 4. EXTREMIDADES 15. SISTEMA NERVIOSO 16 RECTO Y ANO 17. SISTEMA LINFATICO | = Historia del Resign NacidoRodolfo Moreno ETA INICTAL: FECHA Y HORA DE EXAMEN FISICO FIRMA DEL MEDICO DIAGNOSTICO DE INGRESO: DESTINO: VITAMINAK curacion 1] ALOJAMIENTO CONIUNTO CURA OFTALMICA 4 EVALUACION mesoria C] cu1pavos crimicos 1 Ncura umiticat < Muerte [] cuipapos inrermepios [] _ oservacion [] DIAGNOSTICO DE EGRESO DIAGNOSTICO: COMPLICACIONES: AUTOPSIA: OSERVACIONES: __ REFERIDO A a= CAUSA: = FIRMA DE MEDICO: __ L SUSCRITO AUTORIZA AL MEDICO 0 MEDICOS ENCARGADOS DEL CIUDADANO DEL RECIEN NACIDC CUYO NOMBRE APARECE EN EL ANVERSO DE ESTA HOJA, A EFECIUAR TUDO EXAMEN, TERAPEUTICA, ANESTESIA INTERVENCION QUIRURGICA, TRANFUSIONES, ETC. QUE 'SE CONSIDERE NECESARIO O ACONSEJABLES PARA DIAGNOSTICA Y TRATAMIENTO DEL CASO Y AUTOPSIA EN CASO DE FALLECER FIRMA: = PESTIGO: : (FIRMA) Ch Historia de Resign Nocofolfo Moreno Rodolfo M 5 PainsaLub Factores de Riesgo Neonatal Indicaciones [] No presenta Factores de Riesgo 1] Presenta Factor de Riesgo 1. Hijo de diabética o 2. Hijo de Toxémica Oo 3. Producto de embarazo no controlado o 4. RN con enfermedad hemolitica Oo 5. Pequefio para la edad gestacional (PEG) a 6. Prematurez oO 7. Macrosomia oO 8, RN deprimido o con antecedentes de hipoxia perinatal Oo 9. Malformaciones o 10. Hipotiroidismo Hipertiroidismo matemo fel 11. Hijo de madre alcohélica, fumadora o drogadicta Oo 12. Neonato infectado: Lues, gonorrea, corioamniotitis toxoplasmosis, rubéola, oO citomegalovirus, herpes (storch) 13, Aspiracién de meconio o 14. Enfermedades metabélicas oO 15. Hemorragia fetal o 16. Parto traumético o 17. Parto multiple Oo 18, Anomalias placentarias o 19. Anomalias de cordén o 20. Sindrome de dificultad respiratoria El 21. Post-Datismo Oo 22. Hipotermia oO 23. Parto extra-hospitalario Oo 24. Hiperparotidismo materno o Fr EvelaciinRodolfo Morend 6 PoiNSAL swe IIDENTIFICACION Y ENTREGA a INSALUD DE RECIEN NACIDO DATOS DEL RECIEN NACIDO DATOS DELA MADRE, N°DE HISTORIA ‘NOMBRE: 2 EDAD, PESO: Grs, PARA TALLA: __Cms. Cc: CESAREA\ DIA MES ANO EDAD GESTACIONAL __Sem, FUR: _ ADMISION: GRUPO SANGUINEO: OBSERVACIONES: DRA, _ : - ATENDIDO POR: _ _ = PODOGRAMAS AL NACER PODOGRAMAS A LA SALIDA PIE IZQUIERDO PIE DERECHO, PIE IZQUIERDO PIE DERECHO. DESCRIBA EL RECIEN NACIDO A QUIEN CORRE: LA PRES! ITE IDENTIFICACION ae ESCRIBA EL PARENTESCO: ENTREGADO POR: NOMBRE FIRMA, cu Fr_Identificacion y entrega de RN