PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
JI. Raya Soreang KM 17 Telp. (022) 5897521, 5897522, 5897523, Fax (022) 5897520
Website :httpwww.kesehatan.bandungkab.go. id
Email:kesehatan_bandungkab@yahoo.com
Soreang, 19 Mei 2020
Kepada Yth
1. Kepala Puskesmas
2. Penanggung Jawab Klinik
3. Dokter Praktek Mandiri
Di
Tempat
Bersama ini kami sampaikan form Surat Keterangan Sehat
(Format Terlampir) untuk pelaku perjalanan dimasa Pandemi Covid-19.
memberikan Surat
Keterangan Sehat agar
memperhatikan kriteria pelaku perjalanan yang diperbolehkan sesuai
‘Surat Edaran yang dikeluarkan oleh Tim Gugus Tugas Covid-19 Pusat
Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan
Nomor B/441/\ 49, 1V/2020/Yankes
Lampiran : 2 Berkas
Sifat Biasa
Perinal Surat Keterangan Sehat
Pada saat
dan Kementrian Kesehatan RI
terima kasih.
Tembusan:
1. Bapak Bupati Bandung
2. Arsip
Ditetapkan di Soreang
Pada tanggal 19 Mei 2020
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANDUNG
dra. Grace Median Purnami, M. Kes.
Pembina Utama Muda
NIP. 19621214 198803 2 004KOP SURAT PUSKESMAS / KLINIK
SURAT KETERANGAN
No. .
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter
Puskesmas/Klinik .........+0:+0:+0:es0:0/00+Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama
NIK
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat Lengkap
Pada hari ini telah kami lakukan pemeriksaan fisik dengan hasil :
Suhu °c
Tensi mmHg
Respirasi x/menit
Saat ini tidak ditemukan kelainan lain secara fisik.
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Tanggal
Dokter Pemeriksa Puskesmas/Klinik ....
Ttd dan cap Puskesma/KlinikKOP SURAT PUSKESMAS / KLINIK
SURAT KETERANGAN
No. .
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter
Puskesmas/Klinik a menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama
NIK
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat Lengkap
Pada hari Tanggal sone Bertempat di ..... telah dilakukan
pemeriksaan rapid test dengan hasil
REAKTIF / NON REAKTIF *
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Tanggal
Dokter Pemeriksa Puskesmas/Klinik
Ttd dan cap Puskesma/Klinik
Ket. *coret yang tidak peru