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附件1:110高中非學生意願調查表單 (機團老師回收留存)
附件1:110高中非學生意願調查表單 (機團老師回收留存)
一、申請欄
性 就讀單位 個人實驗教育 學
學生姓名
別 名稱 團體/機構 號
意願調查(請勾選其一)
□無意願,請簽背面切結書,並勾選以下選項:
□有意願
1.□ 已選擇其他健康檢查方式。
請續填二、基本資料欄,並詳閱以下注意事項
2.□ 之前已參加本市高中生健康檢查。
學生簽章 家長簽章
二、參加健康檢查學生基本資料欄
身分證字
出生年月日 年 月 日 電話
號
縣 鄉 村 路 段 號
戶籍所在地 鎮 里 巷
市 區 鄰 街 弄 樓之
參加健康檢查注意事項:
一、依據學校衛生法辦理。
二、本市高中職檢查項目,請詳閱「臺北市(高中職)學校學生健康檢查通知暨家長同意書」及「北市
高中(職)新生健康檢驗檢查說明」。
三、本市學生健康檢查均於本市校園進行,請有意願參加本市學生健康檢查之學生,本年度統一安排
至私立東方工商,請依該校健檢期程進行相關健康檢查;另請準時至該校受檢,避免錯過受檢
時間而無法進行健康檢查。
四、請於檢查當日攜帶以下文件至受檢學校:
(一) 臺北市(高中職)學校學生健康檢查通知暨家長同意書(需家長及學生簽名)。
(二) 學生健康檢查紀錄卡(請務必事先填寫學生基本資料欄及健康基本資料欄)。
(三) 攜帶身分證、學生證供查驗身分。
(四) 滿 14 天新冠肺炎疫苗接種證明或 3 日內快篩陰性證明。
學校健康檢查安排期程
健康檢查安排期程
學校名稱 學校地址
血液檢查 理學檢查
臺北市大安區信義路 11 月 8 日上午 8 時 30 分
私立東方工商 11 月 8 日上午 9 時報到
四段 186 巷 8 號 (先空腹抽血,再理學檢查)
切 結 書
經確認 (學生姓名)已參加其他健康檢查方式,
學生姓名:
學生身分證字號:
立切結書(父、母或法定代理人):
身分證字號:
聯絡電話: