臺北市 110 學年度非學校教育型態實驗教育學生高一新生健康檢查意願調查

※請於 110 年 11 月 1 日(一)中午 12:00 前將本單繳交給機構團體承辦老師，個人實驗教育請交給實

驗教育中心承辦老師，若逾時將無法造冊上傳。

一、申請欄

性 就讀單位 個人實驗教育 學
學生姓名
別 名稱  團體/機構 號

意願調查（請勾選其一）

□無意願，請簽背面切結書，並勾選以下選項：
□有意願
1.□ 已選擇其他健康檢查方式。
請續填二、基本資料欄，並詳閱以下注意事項
2.□ 之前已參加本市高中生健康檢查。

學生簽章 家長簽章

二、參加健康檢查學生基本資料欄
身分證字
出生年月日 年 月 日 電話
號
縣 鄉 村 路 段 號
戶籍所在地 鎮 里 巷
市 區 鄰 街 弄 樓之
參加健康檢查注意事項：
一、依據學校衛生法辦理。
二、本市高中職檢查項目，請詳閱「臺北市(高中職)學校學生健康檢查通知暨家長同意書」及「北市
高中（職）新生健康檢驗檢查說明」。
三、本市學生健康檢查均於本市校園進行，請有意願參加本市學生健康檢查之學生，本年度統一安排
至私立東方工商，請依該校健檢期程進行相關健康檢查；另請準時至該校受檢，避免錯過受檢
時間而無法進行健康檢查。
四、請於檢查當日攜帶以下文件至受檢學校：
(一) 臺北市(高中職)學校學生健康檢查通知暨家長同意書(需家長及學生簽名)。
(二) 學生健康檢查紀錄卡(請務必事先填寫學生基本資料欄及健康基本資料欄)。
(三) 攜帶身分證、學生證供查驗身分。
(四) 滿 14 天新冠肺炎疫苗接種證明或 3 日內快篩陰性證明。

學校健康檢查安排期程
健康檢查安排期程
學校名稱 學校地址
血液檢查 理學檢查
臺北市大安區信義路 11 月 8 日上午 8 時 30 分
私立東方工商 11 月 8 日上午 9 時報到
四段 186 巷 8 號 (先空腹抽血，再理學檢查)
 切 結 書

經確認 （學生姓名）已參加其他健康檢查方式，

無參加臺北市 110 學年度學生健康檢查之意願，絕無異議，特此聲明。

學生姓名：

學生身分證字號：

立切結書(父、母或法定代理人)：

身分證字號：

聯絡電話：