Checklist Persyaratan Izin Klinik (Utama dan Pratama) Data Pemohon Nama Pemohon ‘Alamat Pemohon No. T elpiHP Alamat Emai eT Bidang Kesehatan Sara Pensaaan bia menpan badan tsa (lamatPervataan bn menypatanbadan m) Wo Persyaratan Tidak ada 7 ‘Surat permohonen yang didalamnya erdapat paiyataan Kabanaran dan feabeahan dokamen & data tas keras bermatoral Rp 8.000 Tadeniitae Pemohon/Penangung Jawab ‘+ WNL: Karty Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Ketuarga (KK) (Fatokop) {+ __WNA : Kart Kar lin Tinga Tebata (KITAS) atau VISA /Paspor (Fotokopi) “ka alkuasakan ‘Surat kuasa datas ketas bamateral AP 6,000 dan KTP oreng yang diner asa ‘ka Badan Hukum Badan Usaha ‘> Akta pendiian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabana, ka ada) (Fotokopi) ‘+ Sk pengesahan pendrin dan perubalan (Fotokop yang dikeluarkan oleh Kemenkuchan, jka PT danvayasan Kementian, ja Koperas! * Pengadlian Negeri ska CV +=__NPWP Badan Hukum (Fotokop) Pereetujuen tetangge (i, Kanan, depen, balakera) Dokainen Lingiangan (Ftokopi| ‘Surat Peryataan Pengololzan Lingkungan (SPPL) dan Surat Peanian Kajasama Pembuangan Linh ‘Modis Padat dan Cai dengan phak lain yg oth meri zi Pengololaan Linbah dar Kementerian Lingkungan Hidup (Foti ‘Sutat lin Praktk (SIP) alow Surat ln Kea (Sif) porawat sau onaga Kocohatan lain (apotoker, seein ‘apcker, dan lan fain] yang bokerja di ik [Fotokop] tan Apo / Depo Obat/ Laboratori / Fisotyeni/ Pelayananlalniya ka renin kin ersenda) [Fotokopi 0 ‘Surat penunjukan sebagai oiaerpenanagungjavab da pari Ki 1 ‘Surat paeryataan Galas Karas bermatoral Rp 6000 yan menyalakan Kesedian sebagai pensnagona Jawa iin % ‘Surat pecryaiaan Wak Keboratan da alasanlangsung (unk PNS atau TNVatau POLAT atau SUNN atau BUND) % ‘Surat pamyalaan alas Kertas barmatoral Rp 6.000 da pemik Kink yeng menyalakan berseda menaat dan tunduk pada peraturan yang bata 7 ‘Surat pemyataan datas Ketas Dermateral ip 6000 dar pemiik Kink yang menyalakan dak akan mmelakukan: 1 Tindakan abersi ‘+ Tindakan anastes! unum dan spinal + tidak rawat nap Qik Kink tama non wat nap) ‘Surat pemyataan alas Kertas brmatoral Rp 6.000 dal sella doKier yang borpraktk dl Kink yang ‘menyatakan Kesediaan berprakt beri ar dan jam prac 6 ‘Sertkat percidkan dan pelathan (eset, gawal daruet, kotraseps), APN PONED, EKG, USC, dan [aimiain) yong dselenggerakan oleh insti! pendkkan rasional atau ergaicas prof! eral yang Gila ‘leh pemeriniah ‘Serta en odor alat Reschalan yarg digunakan dad Kamonioian KoceTatan dan jadwal penguin Gan ‘ealbeasi lat aku Klik yang menggunakan at Keashatan radios pongion Ramus ielarnpiian izn da Badan Pengawas “Tenaga Nukle (BAPETEN) yang mash beret Fotokop ‘Surat erasama dengan Puskosmas Kecamatan setompat ‘Surat Kerjasama (MOU) dengan Rumah Saki erdekat sebagai rajukan pasion Proposal eknis yang dlengkeo! dengan: = Struktur organises ink DDatarketenagsen ttenage meds dan non kesehatan) DDonah fokasi dengan stuas!sektamya Denah uangan Klink ‘ala telengkapan bengunan etau uengan DatarKelengkopan elt medis dan non medis Daftar obet yang tersedia Daiar ta dan ens pelayanan yang dlengkapidongan name penanggung jawsb pelayanan Pasfoio benvera dolter penanggungjavab ukuran 4x6 cm sebanyek 3 (ga) lembar “ka anah atau banguran csewa: J+ Peranjan sewa-menyeratanah atau banguren Sura pemyataan dar pemik tanah atau banguran yang menyetakan tak keberatantanah atau bangunan digunakan(T= Kera Tanda Panda (KTP) por tanah atau bangunan Foickoo] aaa] 1 Kelengkapan Berkas: No. TLangkah Prosedur Tal Diterima” | Tol Penyelosaian | Paraf 1_| Front offce 2_| Tim Tekris = Survey / Tidak Surv ‘Kasubag TU Kopala Unit PTSP Pelugas penomeran Front Office Waktu Penyelesaian Biaya Retribusi Masa Boriaku ‘30 Han Kerja = Tahun ‘Berpanjangan ft Gperaional Rare djukan pamohon paling lia 3 (ga) Bulan Saber Habis rasa DovaRy Et OperasOral Catatan Ket: lMohon memberi catatan apabila pemohon datang lebih dari satu kal atau mengalami hambatan dalam langkah prosedur