UNIDAD N° 3: INFECCIONES-PATOLOGIA BENIGN. VAGINA Y VULVA INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL Se clasficen en ? erupes: = Endégenas Por microorganismos de flora habinual (Cantidiasis y vaginosis) = _Exégeaas: _Integran las enfermedades de transmision semua (chlamydia, tichomonas,ncisscria, micoplasma, HIV) Se denomina FLUIO al aumento patologico de exudados y trasudados de vias genitales qué fluyea y se reconocen Es un sintoma dela alteracicn del eptelio del tacio genital FLUJO FISIOLOGICO Premenstmuc: hiperemia cervical Postmenstruo Intemmenstrus: ovulacién Emibarazo por congestién venosa Mujeres vagotonicas ‘Nacimiento por estimulo hormonal materno Puenicia ¥ premenarca: por maduraciéa ovarica SEMIOLOGIA ~ Constancia, vatiaciones con el ciclo. edad Edad = En RN, pH entre $y 5,7 por estrégenos maternos En promenasca es blanco lechoso ¥ sin prurito = En lamadurez y senilidad es PATOLOGICO ~ Alteraciones del aparato genital: Lavados, alteraciones metabslicas, venéreas, antibidticos, ‘enfermedades locales ~ Caractesisticas ‘Aspecto: expumoso, gnumaeo, cremor0 = Color: blanco, verdoso, sanguinolente, amarillenta Olor. Espermitico, fecaloide,fétido CANDIDIASIS VULVOVAGINAL (CVV) Un 75% de todas las mujeres desarrollarén por lo menos un episodio de CVV. Se dafine CVV racurrente st ocurren 3 0 mas episedios en un allo CERMEN ‘Candida spp., siendo el 859 albicans, que es saprofito dal tracto genital e intestinal Sélo paiégeno en DBT. ATB, ACO, embarazada, inmunosupresion. CLINICA Puede clasificarse segui la severidad en: 1) Candidiasis no complicada: Son esporidicas o inffecuentes, con sintomas leves a maderados, en pacientes jinmunocompetentes 2) Candidiasis complicads: Son recuctentes, con sintemas severos, en pacientes inmumocomprometidos, embarazadas, Giabéticas,en general. com especies no albicans El cuadeo clince se coracterza por: Flujo escaso, blanco, espeso, grumoso (leche cortad), sin olor Prusito vulvar intenso, ardor y dolor que aumenta en PREMENSTRUO Disuria, polaguiusiay tenesmo, Dispareunia Vulva enxojeciéa, edematora, grumos pH<4,5 test de aminas negativo ‘Vagina, places blanquecinas adherentes. Cervicocolpitis a puntos blanco RRA KAR DIAGNOSTICO Examen ea fresco Examen ea fresco més KOH Coleracioa Gram Cultivo TRATAMIENTO Para las pacieates con CVV no complicadas (leves 2 moderadas, no recurrentes, huésped no inmunocomprometido) el tratamiento de eleccion se sealiza con azole: en eequemas cortes o monodosis, en general de aplicacioa local: Y Clotrimazol tabletas o cremas vaginales en esquem tnico. 3 0 6 dias¥ Econazol tabletas por 3 noches Y Tioconazol ua évalo ¥ Isoconazol crema por 7 noche: 0 1 ovale Para las pacientes con CVV complicadas se incicaran en forma sistémica ¥ Fluconazel 150 me'tiaica desis, Y Ketoconazol 200 mg/12 horas’S a 7 dias Y Ttraconazol +00 mg/12 horas/l dia Para especies sesistentes o infecciones recurrentes, Iuego del tratamiento dal episodio agudo, se puede utilizar terapia de mantenimiento con: ¥- Fluconazel 150 mg cada 7 dias el primer mes y luego dosis mensual por 6 meses Y Violeta de Genciana ¥_ Acido bénco, évulos por 14 dias ¥ _Niseatina ‘Tratamiento 2 la pareja sélo en caso de balanopestitis, VAGINOSIS BACTERIANA (VB) Tfeccién mas frecuente en mujeres en edad reprociuctiva y el uso de ACO aumenta la ecuencia de aparicicn GERMEN Polimicrobiana: Gardnerella, Anacrobios, Mobiluncus y Micoplasma (GAMM) cxinica Flujo espumoso, eisaceo, olor desazradable Sin prusito, dstiia, eritema, ardor vulvar Disparcunia, sinusosragia y menstruaciones mal clientes Escasa respuesta inflamstoria Ricsgo de pasto pretécminc, EPI. infecciéa postquinivgica y urinaria recurtente = praGNostico PHT vaginal > 45 contest de aminaspoutivos Examen en fssco “Cie celle” (elaat pavimentoras y metaplisicas cubienas por bacterias en su superficie) Respuesta iflamatoria negativa ‘TRATAMIENTO ‘Mettonidazol 500 mg/t? horasi7 dias 0 250 mg/8 horas 0 2 grit dosis, orales 0 2 aplicaciones IV/dia'S dias, Clindamicina 300 mg’ horas/7 dias oral 01 ovulo/dia/3 a 7 dias ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL ‘Constituyen el grupo de infecciones més frecuentes, ‘Los patégenos involucratios se agrupen en 3 generaciones. 1- I" generacién: bacterianas clisicas. Sifilis, zonococcia y chancro blando 2-2 gensracion: Herpes, chlamydia trachomatis y ureaplasma urealyticum 3. 3* gencracién: Hepatitis B, HIV, CMV, HPV FACTORES DE RIESGO ‘Comportamiento sexual: promiscuidad, prostitucien, practicas y orientacion sexual ~ Contracepcién y métodos higiénicos - Owras ETS. _MARCADORES DE RIESGO ‘Demograticos ~ Sociales ‘Nivel socioeconémico, sesidencia urbana, estado marital, drogadiccién cLINICA Los motives de consulta pueden ser: sintomaticos o subcliaicos ~ Genitales Secrecién o flujo genital Dolor pelviano Uloeras, papulas, verrugas, vesfculas, costras, méculas Sintomas vulvares (ardor, prunto, dispareunia) ‘Simtomas urinarios, fistulas y tamores vulvares ~Extrazenitales Adenopatias Exantemas Ictericia, coluriaDolores articulares Sindrome febril CHLAMYDIA TRACHOMATIS Son bacterias intracelulares obligadas, por lo que sélo desarrollan en cultives calulares CLINICA Asintomatica o latente Cervicitis mucopurvlenta, metaplasia escamosa Urettitis y piuria con cultivos negatives Bartholinstis Endomewitis Linfozranuloma venéreo, serotipos L1, L?, L3: dlceras vulvares, adenopatia inguinal, sintomas sistémicos EPI: es [a tiologia mas comun Infecciones perinatales: conjuntivitis, acumonia o ncumonitis, Se asocia en 40 % de las oportunidades con gonococo DIAGNOSTICO ‘Aislamiento en cultivos cefulares Deteccida directa de antigenos Serologia por FC, MIF, IF, ELISA (de eleccisn) ‘TRATAMIENTO Doxiciclina 100 mg cada 12 horas Tetraciclina 500 mg cada 6 horas Eritromicina 500 mg casa 6 horas Todos por via oral, 10.214 dias, Roxitromicina 150 mg cada 12 horas CCiprofioxacina 500 mg cada 12 horas Axitromicina 1 gr VO. tnica dosis Enembarazo — Entromicina (no en forma de estolato por hepatotoxicidad) Roxittomicina MYCOPLASMA. ‘Tiene dos formas patogenas para el ser humano: Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticam. Son bacterias pequetias que actian como co-patégenas, Son asintomatices, produciondo gencralmente sintomas urinarios: ucetrtis, cervicitise infecciones altas El dizgnéstica es por cultivo espacifico de hisopado endocervical El tratamicato es ¢! mismo que el indicado en las infecciones por Chlamydias, TRICHOMONAS VAGINALIS Protozoo flagclado muy labil sinToMaS Flujo abundant, fluido, blanco amarillento o verdoso, espumoso, olor fétido, repusnante Prurito vulvar, atdot, quemazon, mayor en el POSTMENSTRUO Sintomas urinarios Dispereueia, dolor pelviano DIAGNOSTICO Clinica: vagina enrajecida con puntllado hemorragico, cervicocolpitis a puntos rajos (Eavarecico por aumento del pH. isminucisn de estrégenos, aumento de secrecién endocervical, postmenstruo) ‘Contagio sexual Examen ea fiesco Coleracioa de Giemsa TRATAMIENTO ‘Metonidazcl = 2 gr oral en tinica dosis © SOO mg/12 horas por 7 dias - O10 CON ALCOHOL «Se recomienda tratar a la pareja NEISSERIA GHONORREAE Diplococo Gram negative que invade mucosa endcervical y endometrial. CLINICA Luego de incubar durante 3 a 5 cias, aparece sintomatologia postmenstrual inmediataDisuria, polaquiuria Endocervicitis con flujo vaginal purulente Bartholinitis con absceso EPI DIAGNOSTICO Examen ea fresco, con coloraciones ¥ cultivos Muestras de endocervix, uretra, ano y faringe Cultivo en medio de Thayer-Martin TRATAMIENTO Ceffsexsona 500 ms, dinica dosis (Ciprofloxacina S00 mg oral, nica dosis Espectinomicina 2 gr, IM. nica dosis Se aconseja tratar con dosiciclina, por la asociacion (45%), con clamisias HAEMOPHILUS DUCREYII Bacteria Gram negativa productora de chancroide. En el 10% de los casos se asocia con sifilis 0 herpes genital Ea lesion es una tlcera necrética rodeada de halo rojo. Se acompafia de adenopatia inguinal inflamatoria (SO% El diagnéstico se basa en caracteristicas clinicas y por exclusion. Se trata con azitromicina, ceftriaxona,eritromicina GRANULOMA INGUINAL El agente etiol6zico es Calymmatun granulomatis, bacteria intracelular Gram negativa, del grupo de enterobacterias. Papula genital que se ulcera, dolorosa, con tendencia a la progresién, sin adenopatias regionales Progresa lentamente produciendo estenosis vulvar, uretral, anal, Diserina por vis linfatica produciendo linfedema ea particular en labios mayores. El diagnéstico es citolégico o histopatolégico: corpasculos de Donovan TRATAMIENTO Trimetoprima-sulfametoxazol, $00 mg y 160 mg cada 12 horas Ciprofloxacina, 750 mg cada 12 horas Enttromucina, 500 mg cada 6 horas Azitromicina, | gr por dia ‘Los esquemas seran prolongados, por tyes semanas, debiendo continuar si persisten las lesiones. ‘La pareja sera watada si tuviera lesiones dentro de los 60 dias dal ciagndstico en la mujer. SiFILIS El ageate eticlogico es el Trezonemia paliaton. Se transmite por via cenval o ransplacentaria, patando la infeccion por 3 estadios: primaria, secundaria y terciaria. Luego del contacto, el periodo de incubacién es de 45 dias aproximadamente. CLENICA Primaria Chancto: tleera indolora, borde sobreslevado, fondo saniosa en genitales extemos, vagina, cuello, perianal, acompaiiado de adenopatia inguinal homolateral. Resuelve ca a 6 semanas Latencia de 2 aiios con bacteriemua secundaria, sino hubo deteccioa de primotafeccicn. Secundaria _Lesion®s cutineo-mucosas Condiloma viral plano Adenopatias generalizadas Resuelven en un periodo de 2 a 6 semanas ‘Terciaria Compromiso nuultiorganico DIAGNOSTICO Campo oscuro En fiesco con IF, de lesiones de sifilisprimaria 0 secundaria Serolozia Superatia le sfilts paumaria ‘No teponémicas ‘VDRL, RPR Treponémices: FTA-abs, MHA-TP TRATAMIENTO Se indica ‘Relaciéa sexual sin proteccisn con persona con digndstico de stil Campo oscuro positive ETA-abs positive Aumento de VDRL cn paciente ya trataca, se considera reinfeccion Sifilis primaria, secundaria o Iatente tempranaPenicilina henzatinica 2.409.000 ULIM't dosis, Doxiciclina 200 mg/éia o Tetraciclina 500 mg'6 horas, por 14 dias Sifilis latente mayer a 1 af, terciarie no aeurologica Penicilina benzatinica 2.400.000 UTM semanal/3 dosis Doxiciclina 200 me dia o Tetraciclina 500 me'6 horas, por 4 semanas HERPES GENITAL Infeccién producida por los virus ADN Herpes simplex 1 y 2. El ingreso del virus ocurre en amucosas 0 effacciones de [a piel (CLENICA La incubaciéa es de 2 a 7 dias Iuego del contacto. A continuacién, aparece cuadro pseudogripal con cefaleas, fiebe y sialgias 1 semana antes de las lesiones Localmeate ardor, dolor, eritema vulvar 48 horas antes de la aparicion de vesiculas pequenas y dolocosas con adenopatias homo o bilatcrales. El proceso dura de 7 a 18 dias, DIAGNOSTICO Citodiagnsstica, muy especifico y poco sensible Cultive celular. costoso y retrasado IF o anticuerpos monocionales, setrospectivo PCR. sensible. precoz pero costoso TRATAMIENTO Primoinfecciéa Aciclovir 400 mg/8 horas/7 a 10 dias 0 200 mg/S tomas/7 210 dias Valaciclovir 1 gr 12 horas’? a 10 dias. No en VIH~ por SHU y Purpura trombocitapenica Recurentes El mismo tratamiento, pero sdlo en prodromos o en [a aparicign de {* lesion Sila recurrencia es Hecuente (6 o mas en 1 ano) se recomiendan twatamientos desde 6 mases hasta 6 atlos con Aciclovir y 1 aflo con Valaciclovir, en esquemas varios. PAPILOMA VIRUS HUMANO (HPV) Se han identificado mas de 100 tipos virales, agrupados segiia las lesions que producen en piel y mucosas en: 1) Vinus de bajo siesgo: 6, 11, 42. 43, 44, responsables de lesiones de caracter benieno 2) Virus de alto siesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 siende los de potencial encogénico Penetra al organismo en forma asintomatica por contacto piel a piel o piel con mucosas. Puede tomar piel, mucosas genital, anal, boca, faringe, laringe y traquea En cuello de itera involucra a las células metaplasicas de la zona de transformacidn, donde hay mayor mimero de mitosis. En general, son infecciones transitorias, con regresion espontanea de las lesiones. Menos del 10 esarrollaran infecciones persistentes luego de varios afics de fa infeccisn inicial En lar lesiones de alto grado, ccurre una integracién del ADN dal virus al geaoma celular, que permatte la activacien de oncogenes virales (EG y E7). Estos oncogenes bloquean mecanismos defensivos celulares (genes supresores p53. y pRB), aumentan la actividad de telomerasas y activan protooncogenes, alterando ea definitiva el mecanismo de reparacién del ADN y le muerce celular programada, La infeccién por HPV de tipos oncozénicos es el principal factor de sieszo pare que se produzca el cancer de cuelle de utero, pero se requiere ademas de la presencia de cofactores: + Virales: tipo viral, integracién del genoma ‘Huesped: respuesta mmune, persistencia, polimerfismo de la p53 + Extemos: edad precor de inicio de relaciones sexuales, riimero de parejas sexuales, ITS - Tabaco de las pacientes cuinica uede presentarse de 3 maneras diferentes: 1). Latente: Sin manifestaciones clinicas, solo puede reconocerse con métodos de deteccién viral (PCR, hibridacién) 2) Subelinica: Lesiones éetectadas por mecios complementaios como la citolozia vaginal, colposcopia e hstopatolégicas. 3). Clinicas: Detectables por la inspeccion Pueden ser multicntricas (en mas de ua sitio anatémico) © muitifocales (mas de uns lesin ea el sitio anatémico) ENFERMEDAD PELVIANA INFLAMATORIA, Sindrome caractetizado por infeccién del tracto genital superior, pudiendo comprometer estructuras adyacentes, cexcluyendo las infecciones relacionadas con el embarazo y las postoperatonias. La EPI causada por Chlamydia trachomatis es asintomitica u oligosintomatica, configurando la EPY stlente FACTORES DE RIESGO ~ Edad. adolescencia, < 30 aos Couto intramenstrual, promiscuidad, duchas vaginales= Maniobras instrumentales: Raspado werino terapéutico, DIU, histerosalpingografia ~ Condiciones locales: déficit inmunclégico, tabaquismo, antecedentes de EPL HIV. ETS ETIOLOGH- Ee una inféccisn polimicrobiana = Gérmenes mas frecuentes CHLAMYDIA y GONOCOCO, ~ Otros gérmenes: H. Influenzae, cocos positives anacrobios, E. Coli, Bacteroides FISIOPATOLOGIA “Ascendente ~ Primaria Exdzena La via mas frecuente de progresisn 2s la canalicular: cervicitis, endometrtis, anexitis, plviperitonits, peritonitis. (Oras formas de propagacién incluyen la via linfatica y la hematica ESTADIOS CLINICOS EPIGrado1 Salpingitis y/o Endometritis sin ceaccién peritoneal EPIGrado II Salpingitis con reaccisn peritoneal, sin masa anexial EPIGrado III Absceso tuboovarico o central del ovario EPIGrado IV Peritonitis difasa por romura del absceso CLINICA Hay que considerar que cs un proceso evolutivo, con lo que 1a clinica se modificara segin la exteasién del proceso infecciozo del tracto genital. Asi, se podra observar: cervicitis, endometnitis, miometrtis, celuletis pelviana, parametritis, ancxitis, peritonitis, romboflebitis, En todos ellos. aparecerén con difereate grato de sevenidad: ‘Sindrome Febril ~ Dolor pelviano espontineo o provocado, con o sin reacciéa peritoneal Secrecion puculenta de endocervis, ~Dolor ala movilizacién del utero Empastamiento 0 tumor delerozo anexial o perametrial = Dolor en hipocondrio derecho por perihepatitis (sindrome de Fitz-Hugh-Curtis, por clzmidias) ‘Sintoma ms frecuente: dolor en abdomen inferior LABORATORIO Blancos > 10.000 msn? ERS > 20mm ~POR reactiva =CA 125 ~ Cultivos endocervicales, de colecciones y hemocultivos IMAGENES RX abdomen: sizno de revoque (peritonitis), neumoperiteaes - Ecograiia: tumor anexial, liquide bre DIAGNOSTICO CLENICO (CRITERIOS DE WESTROM) ‘CRITERIOS MAYORES ‘CRITERIOS MENORES. Delos abdoazinal interior Fees ‘Defor anexial bilateral ‘Leucochoais Signo de infeccion TGT Teusaea | ERS y PCR almeniadas ‘Palpacicn pou para compromire answal Especificitad del diagadstico: 78% con eriterio > y uno © Especificidad del diagnéstico: 90% con un ctiterio> y dos < Especificidad del diagnostico: 96% con ua criteria > y tes < DIAGNOSTICO LAPAROSCOPICO = Hiperemia promunciada en la superficie tubasia Edema de pared de las trompas ~ Exusiado pegajoso en superficie tubaria o en fimbrias cuando estin permeables ESTADIOS LAPAROSCOPICOS Trompas con Litre movida TEVE _[Onticios de tompas permeables ‘MODERADS | TaflamaciSa mas proauaciada “Trompas sin movilidad ‘Adherencias sues o himmedas ParafimosisFibrin: aiheridas ene a ‘Organs pelvianos adheridos SEVERA [Adherencias epiploicas ‘Piosaipins o conglomerado TwLOGTaACS TRATAMIENTO Se recomend la interaaciéa de las pacientes: Embarazadas Con tamos anexial Con falta de respuesta o incumplimieato del tratamiento oral Con dudas diasndsticas Con mal estado general, ileo, bacteriemia 0 sepsis Con imposibilidad de seguimiento TNDICACTON ESQUEMA ‘Cfiowasiia 100 mag o Ciproflexacina 500 me VOID horas ~ Mewonidazal 500 mig VOID horas, ambos por 10 dis Anbulaorio | eftinon 250 mg INT dss = Metnidazal $09 mg VOI hos 7 dis + oxi 10 mg VOM? ors 1014 Aminopenicilina Inhibidor f-Jactamasa VOT dias + Doxiiclina 100 mg VO 12 horas/10-14 dias Tatemmasion Tema OR gp | Ofswazita 400 mg o Ciprofoxacina 200 mig TV12 horas + Metrtidazel 500 mg VS hers TV se mantiene "6 horas = VO"? 5 2 _Amminopenicifina-Inhtbidor 8-tactamasa TV/6 horas ~ Doxicictina 100 mg VOV12 horas/10 a 14 dias despues de a seer Se J” | Ceftiaxona 250 mg 1V/12 horas + metronidazel 500 mg TV'S horas ~ dosciline 100 mag VO/12 horas!IC-14 dias Quiirsico Geiiy ivy _ | Eapactomiaoaparoscopia CRITERIOS DE CURACION: ~Clinicos Desaparicin de fiebre y dolor. No descarta la EPI sileate Buolozices: Normalizacion leucscatce, ERS, PCR y Cad 125. - Laparoscépicos Descaria las secuclas y muestras bacteriol6gicas negativas SECUELAS Estesilidad, Embarazo Ectépico, EPI. algias pelvianas crénicas DISTOPLS Son desplazamientos anormales y PERMANENTES de los drgancs genitales, siendo las més importantes las wtecinas La ubicacicn normal del itaro se define por 3 sarimetros 1 Posicion” Centro excavacién pelviana 2 Flexiéa, El cuerpo y el cue foxman un éngulo de 100°, de abertura anterior 3 Version: Relacion entveeje uterino y palviano, que determsina que el cuerpo uterino se encuentre en la hhemipelvis anterior y el cuello ela posterior VARIEDADES Le Distopias de posicion = Anteposicioa Causada por tumoraciones del Douelas. b. Retroposicion ‘Miomas subserosos o teratomas ovaricos. Lateroposicién __Tumores, flemones, retracciones. & Elevacisa Micmas cervicales, hematocolpos. fe Descenso 0 PROLAPSO 2 Distopias de versién, = Hiperanteversion _Inclinacion normal exagerada be Retoversion Se asccia a retroflexion c& Lateroversion Distopias de flexién Acentuaciéa de angulos cervicocomporales & Hiperanteflexién Angulo menor a 90°. Se asocia con hipoplasia genital be Retroflexién c= Lateroflexién RETRODESVIACIONES Tncluye a la retroflexicn, la retroversign y la retroversoflexion, Segiin la posicisa del itero, las setrodesviaciones pueden ser de: 1 grado Hocia arriba, por delante del promontario > erado Intermedic, el fondo se orienta hacia el promentorio 3° grado Detgjo del promontorio, frente al sacco.ETIOLOGEA Se pueden producir ca: Pacientes de hébito asténico Puerperio Hipoplasia genital ‘Tumores pelvisnos Inflamaciones y adherencias cLENICA En general, son asintomaticos (méviles) Hapermeaorsea or insuficiencia miometrial o congestion venosa pelviena Dismenorres Por hipoplasia Infertilidad y dispareuaia Por hipoplasia Tncarceracidin itera gravido (Compresiéa de érzancs vecinos DIAGNOSTICO Hallazgo de examen 2: Prueba de pesario Maniobras de Schultze y de Kistner colégico 0 ecografia TRATAMIENTO 'No se realiza en las asintomaticas Etiolésice ——Comreccign de debilidad constitucional Reposicién hormonal Quinivgrca —_Histeropexias Ligamentopenias - Operacién de Doleris Caballero Operacicn de Baldy Webster _Acortamiento de ligamentos Gierse del Douglas PROLAPSO GENITAL Es uaa distopia de posicicn, preducida por desplazamiento hacia abajo de los érganes pelvianos. Debe coasiderarse como vuna hernia a traves del histo urogenital En su produccién intervicnea factores coustituciouales. traumiticos y tréficos Puedeserde: Utero: Histerocale Vagina Colpocele Recto: Rectocale Vejiga: Cistocele Seguin a magnitud del descenso. puede ser 1 grado Hasta el introito vaginal P nado Durante un esfuerzo, sobrepasan cl inroito vaginal 3° exado Entericrizados espentincamente cuinica Sensacioa de peso Trastomos miccionales Pujo y tenesmo rectal Fomnas clinicas Virginal Multipara Senil DIAGNOSTICO Anammesis y examen ginecolégico Descartar patologia urozinecologica asociada asintematica TRATAMIENTO Excfleais —_—Asistencia del pacto y comeccioa de traumatismes Repose posiparto Gimaasia preparto y puerperal Conseriadar Para pacientes aiosas 0 no quirisgicas Pesarios Quiningico _De aleceitin, segiin edad y patologias asociadas Cistocele Colpoplastia anterior Rectocele Colpoperineoplastia Douglascele Reseccign de saco hemiario Tetal ‘Operaciones de Mc Donald-Fothergill, de HalkanProlapso~ patologia werina _‘Histerectomia vaginal ‘Ancianas Colpocleisis (Operacioa de Neuzebauer- Le Fort) INVERSION UTERINA Tavaginacion del cuerpo uterino por descenso del fondo. Puede ser: Parcial, no sobrepasa el cuello Total, donde fa cavidad endometrial aparece prolapsada en vagina yio vuka ETIOPATOGENIA 30% de causa obstétrica, en primiparas por maniobras obstétricas, ‘Miomatosis en fondo uterino CLENICA Doler intenso Hemouragia y shock hemomragico Flujo puruleato DIAGNOSTICO Examen clinico y ginecolégico PRONOSTICO En casos agudos, con costeccida inmadiata, el pronéstico es bueno Silla correcciGn es tarda puede haber gangrena uterina con mortalidad del 2 TRATAMIENTO ReversiGn manual bajo anestesia en la inversién puerperal Operacion de Kustaer ‘Colpokisterotomia posterior Operacién de Huntington Reposicin por via abdominal UROGINECOLOGIA IPOS DE INCONTINENCIA URINARIA Incontinencia Funcional Delirio Infeceion awofia Psicologia Farmacos Endécrino Movilisad limstada Bolo fecal Incontinencia de Urgencia Se pereibe la urgencia por contracciéa del detrusor, pero ao se pucde ajustar Ia actividad del esfinter urinario Ungencia sensorial: uigencia sin contraccion demostrable del detrusor Incontinencia de esfuerz0 Sfntoma Pérdida de orina con aumento de presién intraabdominal Signo: Pérdida cbservada por examinador Diagnéstico: La arodinamia demuestra que, por el aumento de presiéa imtraabsominal, la presicn sobre la vejiga excede la presién en la uretra en auseacia de contraccién del detrusor Incontinencia por hiperflujo El sobrellenado vesical vence la resistencia de la presion ucetral en repose Incontinencia total INCONTINENCTA DE ORINA DE ESFUERZO Es [a emition involuntaria de orina por usetra intacta, producida en forma repentina,intermitente, por aumento brusce de presién intraabdominal. En general, ocume como consecuencia de traumatismos del parto. Otras causas incluven a deficiencias hormonale. babito constitucional, ete El mecanismo de produccién se relaciona con pérdida progresiva del tone muscular del piso pelviano, que lleva a la hemniacion del cvello vesical y Ja uretra posterior. Casi el 50% de las pacientes presenta, ademas, prolapso genitalDIAGNOSTICO Anamazcis| ~ Examen clinico general y ginecologico Pruebas fuacionales dal trizono: estudios wrodinamicos -Esmdios complementarios. ——_- Urocultive - Uretrocistoscopia = Cistometria: 1° deseo 2 los 150-200 ml. Ungencia a los 400-500 ml. Liretrocistometra electronica - Radiologia CLASIFICACION Se desprende del mismo intesrogatorio GRADO |: de pie, durante los esfverzos = GRADO ? en deciiito, durante los esfuerzos GRADO 3: casi constante, al menor exfuerzo TRATAMIENTO Médico Estrogenoterapia, con diagndstico de deficit hormonal o prequinirgico Eisioierdpico Recuperaciéa funcional de los misculos petineales Quiriegico Bor vias vaginal, suprapibica o ambas 1- Vaginal: para incontinencia ~ prolapso a Op. de Kelly: Plicamura de uretra y cuallo con 3 puntos en 17 2 Supraptbica: Para mcontinencia pura, sia prolagso genital a Op. Marshall-Marchetti' _Pexia setropubiana de uretra y cuello vesical Op. Burch: Pexia eu les ligamentos de Cooper 3. Combinada: a. Operacion de Pereyra: Casos graves y recidivades Se utilizan en la actualidad nuevas técnicas tipo hamaca para la incontinencia aislada de orina, sin prolapso (TVT-TOT) HERIDAS GENITALES Pueden ser por practicas sexvales, tocogenéticas y accisentales. HERIDAS POR PRACTICA SEXUAL. EWOLOGIA 1. Desproporeién de érganos copuladores 2. Faltade clasticidad 3 Violencia sexual por excitacion o violacion 4 Posisioaes anonmales Practicas aberrantes LESIONES HIMENEALES Por desdloracion, puede producir dolor y ginecorragia de excasa a copiosa intensisad, LESIONES VULVARES Durante los coitos violentos pueden ocuris hematomas y laceraciones de labios mayores 0 menores. LESIONES VAGINALES La mayoria superficiales, lineales por desgarzo himeneal (Cuando comprometen el fermix vaginal, en general es posterior y transversal FALSAS VIAS PARAGENITALES: Por violencia del coito en tejidos hipoplésicos, puede ocurrir el desprendimiento de la vagina, con compromise del ceafinter externo del ano, recto y perstoneo. CLENICA Doler de stenuacioa progresiva Hemotragia de variable intensidad Incontinencia de gases, materia fecal, hemoperstonzo Tnfeccicn de heridas con abscesos de distinta localizaciGn y extensién TRATAMIENTO ‘Taponamiento vaginal, para heridas superficiales Sutura y hemostasia Antibioticoterapia preventivaHERIDAS TOCOGENETICAS Las lesiones mas ficcuentes del aparato genital durante cl parto radican en cuello y regién vulvoperincal: pero las mis graves se producen a nivel del cuerpo uterine (sofura uterina). DESGARROS CERVICALES Y VULVOVAGINALES ‘Los cervicales en general son intravaginales y poco significativos, aunque los producidos por maniobras cbstésricas pueden extenderse hacia paramctrios provocando hemetragias graves y/o liematomas, ‘Los desgarros vaginales pueden ser parte de la extension de desgasros cervicales o vulvoperineales. En ocasiones pueden comunicar con la cavidad peritoneal Los desgarros vulvoperineales se clasifican por extensién y profuandidad en: = grado: Piel perineal y mucosa vaginal 2 grace: Misculos de la cuiia penineal excepto el esfinter estriado del ano = § gro: Esfinter estriado dal ano - -# nado: Pared anterior del recto CLINICA “Asintomaticos Hemorrazia persistente evidente o no Incontinencia de gases y materia fecal lafertilidad 0 esterilidad y procesos distopicos epiteliales DIAGNOSTICO Examen ginecalégico con espéculo o valvas, Tacto rectal TRATAMIENTO ‘suturaintrapasto de desgerros Correccién quinirgica de secuelas cicatizales Colpoperinecplastia 6 meses postparte HEMATOMAS PERIGENITALES Colecciones sanguinieas producidas por rotura de vasos por deslizamiento forzado de pacedes de organos sobre corion vascularizade, CLASIFICACION Valvares Distensién de va labio con extensién a perines Vaginales —_Deformidad de cavidad vaginal Pelvianos ‘Sccundarios a rotura uterina, se acumula entre ligamento ancho dolerosa Doles pastparta intenso Compromise sistémico: taquicardia, hipotensién, sudoraciéa, palidez, shock ‘Tenesmo rectal, setencion urinaria redleja, Celulitis pelviana por infecciéa del hematoma stenosis genitales por organizacien de los trombos TRATAMIENTO “Analgésicas y antibicticas (cefalosporina de 1° generacisa) Sonda vesical ea caso de setenciéa usinaria Reporicion sanguinea Drenaje quiringico del hematoma en caso de progresién Conrrol evelutive en caso de estabilidad del cuadso Drenaje quinizgico del absceso y antibisticos Reparacisn quinirsica de las estenosia LESIONES ACCIDENTALES Pueden producirse por: 1. Agentes punzantes extecaos 2+ Agentes terapeuticos 3. Actos operatorios| AGENTES PUNZANTES EXTERNOS Las lesiones observadas serdn: Contusas Cada 2 horcajadas con produccién de hematomas en genitales externosabiertas Lesidn comante en genitales externas AGENTES TERAPEUTICOS Broducidos por: Sustancias medicamentosas en altas concentraciones: nitrato Ag, permanganato K Irsigaciones calientes esarios no retirados periédicamente Se observaa en general, lesiones ulcerosas, accréticas y estendticas a aivel vaginal ACTOS OPERATORIOS Comiprenden las fistulae y le perforacion wterina La perforacién urerina es producida en cualquier exploracién instrumental uterina 0 abortiva, localizada en cuello, istmo © cuerpo wterino. Pueden ser Bajas Cuallo e istme con o sin compromise peritoneal Altes ‘Corporales con compromiso peritoneal Solo organos genitales Simples Complicadas Con extension a érganos vecinos CLINICA Simples Asintométicas Complicadas Dolor intenso Hemorragia interna de variable intensidad Infeccioa peritoneal DIAGNOSTICO Tatroduecién de instrumental mas de lo debido Observacign de stanos de hemorragia ¢ anfecciéa TRATAMIENTO Samples Conducta expectante, hielo, antibicticos y contrcl evolutiro Complicadas Laparotomia exploradora con histerorrafia o histerectomia, suruta o resecciones intestinales, colostomia, etc FISTULAS GENITALES (Comunicaciéa anomala de 2 érganos entre si o con el exterior. UROGENITALES Pueden ser uretvovaginales, vesicovaginales (65%), vesicouterinas y ureterovaginales (30°, Son: Simples 1 érgano genital y 1 urinario Combinadas varios crganos Complejas con compromise entérico cAUSAS Congénitas som raras Adgurides Traumaticas: Obstémricar: _-Partos ripidas, desproporcién Quirirgicas: — Prolapso, Wertheim, histerectomias Otas: Neoplasias: Cancer de cuello Actintcas Braquiterapia Unflamatorias: Abscesoe de vagina y vejiga SiNTOMAS érdida involuntaria, espontinea y en ocasiones, continua de orina, Puede haber micciéa voluntaria (vesicovaginales). Infeccién urinaria lniteci6n y ulceras cutineas DIAGNOSTICO “Anamnesis Examen ginecolégico: Evaluacién de pérdida urinosa con cambios de decibito Estudios complementarios Sustancias coloreasas Cistoscopia ‘Urozrama excretor, para fistulas ureterovaginales TRATAMIENTO Tesicovaginales: Reposo vesical Cirugia por via vaginal o abdominal Lreterovaginales: Son todas de causa quirigica. Puede sealizarse ureteroanastomouis, ureterorrafia, eteENTEROGENITALES ‘Son mucho menos frecuentes. Pueden ser rectovagiaales (mas fecventes),ileovaginales y sigmoideouterinas Producen pasaje de gases y materia fecal a la vagina, La conducta podra ser expectante en las fistulas pequenas, de lo contrario, se realizara la comeccion quinirgica de la misma, por via vaginal o abdowninal, PRURIIO Sensacion desagradable que incita al rascado. Es ua sintoma, CLASIFICACION SEGUN GRAVEDAD IP grado o leve: soportable 2 grado 0 mediano: ineludible 5° grado 0 severa: stormentador SEGUN ETIOLOGIA Primitive, esencial o idiopético (sin causa) Secundatio 9 sintomatico: MAS FRECUENTE SEGUN CARACTERISTICAS Locales Vulvares Dermatosis Liguen, CA, pioriasis, eczema Higiene defectuosa _—Pitiriasis,iritantes| Vaginales Flujo Usinarias Ureitits, incontinencia Anomectales Fisuras, proctitis, hemorroides ‘Metabolicas DBT, hipentiroidismo, insuficiencia ovacica Texicos Extemnos Jebones, antiséaticos, pafios ‘Alimentos alergenos Farmacos Laxantes Avitaminosis | AyB Psiquicos Depresién, practicas sexuales Vatios Hepatopatias, neurcpatias, discrasias sanguineas, acfropatias,alteraciones intestinales DIAGNOSTICO Edad Vida sexual Postmenopausi, tréfices, cisplasia, cincer Localizacién Labios mayores y menores hacia el ano" Flujo Clitoris ¥ labios hacia Moate de Vezus: Decmopatia 1* ‘Anal hacia vulva: Anosrectaes, porasitanias Sin localizacion Psicégeno Durzcion, snteanidad y momento de exacerbacion Premenstrual Céndida Postmensirial Trichomonas TRATAMIENTO Generales Etiologices| Sedantes Bara sciopatices Psicofirmacos, Estrogence, antihistaminicos, corticoides Paratesistentes a tatamientos —Cirugia Denervacién subcutanea PATOLOGL4 VULVAR BENIGNA Los procesos patalégicos de la vulva inctuyen: Vulvitis Malformaciones Quistes vulvares Alteraciones pigmentarias Lesiones epiteliales: Liquen, hiperplasia y neoplasia intraepitelial (VIN) Tumeres benignos ‘Tumcees maligno: VULVITIS Predispuesta por procesos generales (DBT, anemia, uremia, alerzia, leucosis) Puede ser inespecifica (Faciores mecanicos, isicos 0 quimicos) o especifica (micrabiana, mieética, parastara, virdsica)MALFORMACIONES Se las encuentra en al contexto de estados intersexuales El himen imperforado puede pasar inadvertido hasta la meaarca, en la que producira un hematocolpos. QUISTES VULVARES Los mas frecuentes son los de la glandula de Bartholin. Se producen por retencién del material secretorio por obstruccion del conducto excretor. En mujeres > 40 alios, descartar presencia de adenocarcinoma, poco frccuente pero muy azresivo. Esta obstruccion puede ser de origen infeccioso. En les catos de quistes, se procedera a su extirpacioa; en los proceses infecciosos, se indicarén antibioticos, el avenamiento y la posterior marsupializacién de la glandula ALTERACIONES PIGMENTARIAS Hipopigmentacien: de causa local (leucoderma) 0 general (albinismo, vitiliga) Hperpizmentacidn: melanosis, lentigo simple o nevs LESIONES EPITELIALES BENIGNAS NO NEOPLASICAS Las lesiones epiteliales de le vulva se clasifican eal 1 Liguen escleroso 2. Hipesplasia epitelial 3 Otras desmatosia, LIQUEN ESCLEROSO Es ia distrofia MAS COMEN. Aparece en a perimenopausia, con prio y dspareunia. Son maculas tlancasy trillantes confluentes formando placas. Produce alteraciones estructurales de la vulva, con compromiso de la dermis y atrofia eptelial HIPERPLASIA EPITELIAL Placas tlanquecinas pruriginosas de le semimucosa vulvar, que aparecea alrededor de los 50 aiios. Es una lesioa fundamentalmente epitelial, con baja probabilidad de malignizacioa (8 %). DIAGNOSTICO Se fundamenta en: = Examen ginesalégico ~ Laboratorio: VDRL, glucemia, hemograma y examen de secreciones vaginales > Gitodiagnssico - Prueba de Collins + Uso de azul de toluisina al 1% = Afinidad por nicleos celulares. + Onentaciéa para toma de biopsias en caso de prucba positiva = Prueba de inéuceisn de fuovescencia por tetraciclinas: Similar al Collins - Vulvoscopia Biepsias TRATAMIENTO Propionato de elobetarol al 0,05 % local, en periodos de ataque “Acetate de medroxiprogesterona al 2 % 0 cofticoides triamcinolona Propionato de testosterona al 2% (segua Gori) Hipeplasia cpitelial _-_‘Escisién local Si son extensas, corticoides tépicos y antiprutiginosos PATOLOGI4 BENIGNA DE UTERO LESIONES INFLAMATORIAS DE CUELLO DE CTERO ECTROPIONTTIS Es la less6n inflamatoria mas frecuente del cuello. Se produce por la exposicién de 1a mucosa endocervical evertida al medio vaginal. EROSION VERDADERA De causa traumatica, ¢s la pérdida del cpitelio pavimentoso dejando expuesto el corion (CERVICOCOLPITIS Por estar expuesta a los mismos ageates, el epitelio pavimentoso sufic las mismas consecuencias que La vagina ‘SIFILIS Se puede hallar el chancro por fuera del OCELesidn ulcerosa que puede confundir con cancer TUMORES BENIGNOS DE CUELLO DE UTERO POLIPOS ENDOCERVICALES Es el tumor benigao més frecuente del cérvix Formacion redoneada y lisa, pedicnlada o sesil, que raramente se maligniza Pueden ser asintomséticos, o procucir hemorragias 0 flujo ‘Tratamiento _Extspacioa por torsicn del pedsculo En postmenopéusica realizar RUF porque se asocian con pélipos endometuiales PAPILOMAS Proliferacisn papilomatosa dal epitelio pavimentoso. Se deben diferenciar de los de origen viral MIOMAS Producen compresign de estructuras verinas. Su tratamiento es quinirgico, MIOMATOSIS UTERINA Elmioma o leicmioma uterino es un rumor de la serie mesenquimatose de la célula muscular del miometrio. ‘Tumor més frecuente del tracto genital y tumer visceral mas comin en la mujer. 130-40 % de poblacisa fementaa puede presentar un aicma despues de los 30 aiios En autopsias llega al 70 %. (CLASIFICACION: ~ Corporales: Subserosos: intraligamentario latramacales ~ Cevvicales Submaucosos Los corporales son MAS FRECUENTES y son hormonodependientes, no asi los cervicales SUBSEROSOS ‘Cuando més del 50% del micma sobsesale de la superficie del érgano. Pueden ser sésiles 0 pediculados, La variedad intraligamentaria crece en el expetos del ligamento acho, Clinica: Asintomaticos, tumor abdominal, dolor, compresién INTRAMURALES, Se desarrollan en el espesor del miometrio. En su crecimiento producen deformidades y aumento de volumen del tere. Son los mas frecuentes (95-79 %) Clinic ~Hipesmenoarea - Dolor, dismencerea ~ Compresién ~Lalhupermenorrea se produce por Aumento de superficie endometrial “Alteracion de Is contractilidad del miometrio ‘Remora venosa por compresin del retorne venoso “Aumento de EGF (Factor de crecimiento fibroblastico basico) que participa en Ia angiogenesis Disminucion de tremboxano D2 (vasoconstrictor) con prostaciclina normal (vasodilatora) SUBMUCOSOS ‘Mas del 50% del mioma crece hacia la cavidad endometrial. Pueden ser sésiles 0 pediculados. Clinica: - Metzossagia por lesion del micma = Dolor parto del mioma o mioma nascens EVOLUCION Librado a su evolucién natural pueden alcanzar enormes tamafics y peso, suits alteraciones secundarias. Estas soa: Le Degeneracien hialina: mas frecuente 2+ Degeneracién mixcide: reblandecimicnto 3. Caleificacioa: petreoe 4. Necrosis o necrobiosis aséptica y degeneracién roja (embarazo) Infeccién y supuracién: fiecuente en los Submucoses © Awofia 7 Degencracin arasa 8. Degeneracicn sarcomatosa: < 1 % de los casos.FRECUENCIA Es el mas frecuente de los tumores uterinos. Se diagnostican entre los 35 y 55 afios. SINTOMAS LOCALES: Asintomaticos (subserosos) ~ Hipermenorrea: sintoma mas comin. (Intramurales) ~ Metronragia: intermenstrual (submucosos) = Dolor: nascens, torsion, dismenorrea, aecrobiosis + Compresién: sintomas urinarios. constipacion. (Cervicales ¢ intraligamentarios) Otros: Flujo, estertidad e snfertlidad El 20 a 30 % de las mujeres con miomas tienen esterilidad o inferilidad asociads, siendo fos inttamurales fos més frecuentes. SINTOMAS GENERALES Anemia ~ Sindrome toxiinfeccioso MIOMATOSIS Y EMBARAZO El embarazo produce un crecimiento del micma, con desplazamiento de este y posible rotacign axial del itero. Puede cccurrir Ia nacrosis raja de! mioma Durante cl embarazo la mitad de las pacientes presenta un crecimiento del mioma por acciéa hormonal, incremento de células con antigenc Ki67 (proliferacioa celular) y de factores de crecimiento tumoral (mib 21 y EGE). El mioma se asocia com presentaciones viciosas, rotura de membranas, inercia uterina, retencidn placentaria, bemorragias uerperales. La condueta recomendada es expectamte, a menos que se registren complicaciones durante el embarazo (necrosis, dolor, torsién), La via de terminccisa del embarazo sera la determinada por la condicion obstetrica al momento del parte. Ea case de ccidir la realizaci6n de cesicea abdominal, la conducta fieate al mioma sera conscrvacora, es deciz, wo realizar miomectomia. La cexcepcion podeia ser la presencia de un mioma subseroto pediculade, DIAGNOSTICO Clinica Ecografia Masa hipoecoica sélida, de contorno regular Histerosalpingografie: Revela las alteraciones de la cavidad endometrial (m:iomas submuccsos) La eleccidn del tipo de ecografia dependera de ‘Tronscbdominal: ‘Gra tamaaio LLocalizaciéa abdominal o abdominopelviana - Transvaginal ‘Tumores pelvianos Diagndstico de localizacién, compromiso de cavised uterina Diagnéstico diferencial con tumores anexiales Proximidad con cuemos, parametrios y a otras estructuras pelvianas, TRATAMIENTO NO seran tratados = Miomas asintomaticos que no superen la AU de 3 meses. = Diagnosticados en premenopausia con escases sintomas Dolor pelviano Stztomas compresives ‘Metroragias Hipermenouea con compromiso del estado gencral Rapido crecimiento “Alteracioa secundaria Alteracién reproductiva Indicaciones generales de tratamiento MEDICO General Para hemomragia aguda Hormonal Para meticrragias/hipermenosreas de excaca repercusien, Para pacientes no quisirgicas Los esquemas hormonales incluyen: progesteroza © sestigenos en la 2° mitad del ciclo, anticonceptives, gestrinona y agonistas LH-RH QumRtReico ~Indicaciones: - Asintomaticos con AU > 3 meses o 12 semanas “ Hemonragiauterina anormal resistente a trotamiento medice = Rapido crecimiento (> 2 em por 236) * Sintomos comiprestvos = Miomas compiicadosinfeccisn, necrosis, torsion, hemorragia - Submucoses ea paciente infértil. en busca de embarazo 0 tratamiento de fertilidadCervicales terilidad atribuida al mioma: Compromiso de cavidad y trompas Intramurales > 4 em Sin causa aparente Abortadora recutrente = Procedimiento: - Conservador -Miomectomias - Radical Histerectomia total (> 35 Histerectomia subtotal Anexchisterectomia (> 45 afios) La micmectomia esta indicada en mujeres menores de 35 afios o con deseo de fertilidad, embarazada con mioma en necrobiosis, aes sin deseos de paridad) POLIPOS ENDOMETRIALES Los adenomas de endometrio son los tumores mas frecuentes del endometro. Comicazan como crecimicatos de la capa basal que al llegar a la superficie hacen prominencia formando pélipos. ‘Mayer sizego de Adenocarcinoma de endometrio en postmenopausia, ‘CLENICA ‘Se asocian a hiperestrogenismo y a hiperplasia endometrial ‘Metrosragia: ms coma Flujo Asintomaticos DIAGNOSTICO Clinica, histeroscopia, kallazzo de legrado uterino TRATAMIENTO Entispacicn por legrado uteriao o histeroscopia SINEQUIAS "Adosamiento de cavidad uterina por enftentamiento de sus superficies cruentas, Pueden ser: corporales, istmicas, cervicales ¥ parciales o totales. ETIOLOGEA Post legrado wterino pq sinTomas Hipomenomca Amenosrea secundaria (prueba de Progesterona y Estrogenos negatives) DIAGNOSTICO “Anamnesis Histerosalpingografia “Histeroscopia TRATAMIENTO Debridamiento Estrégenos DI ENDOMETRIOSIS Es la presencia de teido endometrial (eléndula y estroma) fuera de los limites que ocupa el endometsio y que guarda relacién con la funcién ovatica, a Ta que responde igual que el endomettio normal Es una patologia beniena de evolucién créaica y progresiva geacralmente EPIDEMIOLOGIA Responsable del 10% de los casos de cirugias pelviana y 30% de las laparoscopias por infertlidad No aparece antes de la menarca, asociada a matemidad tardia o aulipandad, oligomenoniea menaica temprana, menopausia tardia y ausencia de regulacioa hormonal (anticoncepcién hormonal) prolonzada en el tempo. Mujeres entre 25 atlos y la menopausia (> fiecuencia entre 25 y 35 afios). ‘LOCALIZACION Entre ombligo y vulva. ‘Todos los organos genitales, sus ligamentes.Periteneo, vejiza, intestino, ingle, ombligo ‘Mas raro en extremidades, pulméa, nariz. ete CLASIFICACION: Con Ia introduccisa de la laparoscopia, se haa intentado muchas clasificaciones. CLASIFICACION REVISADA DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE MEDICINA REPRODUCTIVA LUGAR | FOCO =1CM 1a3CM >3CM ‘Pertoneo | SUPCHicial 1 2 + Profundo 2 4 Ovario | Superficial 1 2 4 Derecho |“ Profunés + T 20 ‘Ovario | Superficial 1 2 4 Tequieréo | Proftindo 4 I 16. 20 ADHERENCIA ‘COMPROMISO =1/3_ COMPROMISO23_|~ COMPROMISO=2'3 Crane Laxas 1 2 4 Derecho |“ Densas + T = 16 Ovario Taxas 1 2 + lzquieréo | Densas + € 16 ‘Trompa Laxas 1 2 4 Derecha_[““Densas + z 16 ‘Trompa Taxus 1 2 4 Tequieréa_[ 7 Densas 4 z 16 ‘Obliteracién del fondo de Parcial 4 ssaco de Douglas Total WD Estadio 1 ‘Endometriosis minima 125 puntos Estadio 2: Endometriosis leve 615 puntos Estadio 3: Endometriosis moderada 162 40 puntos Estadio 4: Endometriosis severa > 40 puntos El componente histelozico caracteristico es la unidad elemental endometridaica formada per: 1 Gléndulas endometriales 2 Estroma endemetsial 3+ Hemorragias recientes 0 antiguas 4 Depésitos hhemosiderinicos ENDOMETRIOSIS PERITONEAL De acuerdo con el aspecto laparoscépico, se pueden clasificar en lesiones rojas (focos superficiales de lesiones tempranzs y fincionantes), negras (lesiones intermedias de enfermedad avanzada poco activas) y blancas (predomina la fibrosis de lesiones Tatentes 0 inactivas) ENDOMETRIOSIS OVARICA Puede ser superficial o quistica, La forma superficial consiste en pequeftos focos situaios sobre la serosa peritoneal o superficie extemna del ovario, en actividad o atrSficos, con o sin adherencias peritoncales sobre los focos. La variedad quistica se presenta como cavidades quisticas y revestimiento endometrial, con contenido achocolatado, Posiblemente ocurra por metaplasia o injerto de particulas endometriales crtotépicas o de endometriosis tubaria La transformacion maligna es rara, cuando ocusre corresponde al componente epitelial de adenocarcinoma de células claras ETIOPATOGENTA Etiologia desconocida, con evidente participacisn hormonal ea su evoluciéa. ‘Teorias: Hipenplasica Metaplisica: 2* a traumatismos o infecciones (TBC) Disemibrioplasice: transformacion de restos embrionarios Migratoria. —-Metastasica por via linfética 0 venosa Innplantacién, Factores hormonales Factores inmunolégicos: falla cn inmunidad celular, autoinmunidad. Factores gensticos SINTOMATOLOGIA Dolor pelviano ciclico premenstrual y menstrual, erinico y pragresive Asintomticos en 20 % de los casos diagnosticados por estudios de infertilidad, hallazgo en ecozrafias o cirsgias Por localizacion: Hemorragia uterina anormal: sangraso intermenstrual, sengrado menstrual excesivo Disparcunia, en localizaciones profundes‘Tenesmo rectal, proctalgia Tenesmo vesical, cistaleia, polaguiuria JImitacioa peritoneal Infertilidad (muy frecuente) Fistulas menstruales vagmoperineales 0 umbilicales DIAGNOSTICO En pacientes asintométicas o con endometriosis ovdsica pura serin foadamentales uaa anamnesis exhaustiva del dolor 1 y progresivo y el examen ginecolégico repeiido con el hallazgo del signo de Halban (aumento tamaiio y sensibilidad de foc08 por measiruacioa) En los casos mas complicados y complejos, el examen ginecolégico puede revelar Auaento do sensibilidad del foado de sace posterior = Palpacion de néculos en Doualas,ligamentos uterosacros, famix posterior, tabique recto-vaginal + Induracién, engrosamiento y dolor de ligamentos uteosacros Retroversion uterina = Dolor a la lateralizacign del vitero Palpacion de matas anewiales = Anexos fijos PRUEBAS AUXILIARES Pucden ser itiles la ecografia transvaginal, la ecografia transrectal, 1a resonancia magnética, la histerosalpingografia leno de Dionist), el dosaye de CA 125 (VN < 35 Url, patologia beniana entre 35 y 70 U mal) Laparoscopiao laparotomia. - DIAGNOSTICO DE CERTEZA TRATAMIENTO En la cleccién del esquema terapéutico adecuado, se debe considerar edad, intensidad de los sintomas, ubicacién, extension, deseo de fertlidad, otros procesos ginecologicos coexisteates. MEDICO Debe orientarse a impedir 0 retrasar el desarrollo y las recidivas Se indicaran analgésicos para inibir 1a sintesis de prostaglendinas y hormonas para disminutr los niveles de esteSeenoa y aumentac los de progestexcna. Analgesia Los AINES conststuyen una buena altemativa para el tratamiento de las pacientes con sinésome dolorose, Aunticonceptivos hormonales combinados Se consideran de primera linea para el tratamiento del dolor. Gffecen un tuen control sintcmatico con buena tolerancia y se pueden emplear por tiempos prolongados. Se indican en pacientes con: ~ Endometriosis ovarica pura hasta que descen fetilidad Ssntomatelozia minima que ademas busquea método anticonceptivo ~ _ Enremisin sin deseo de paridad Citorreduecién completa en esquema continus, ‘Los mas utiizadas son los que contienen etinilestradiol y dienogest, pero pueden usarse con gestodeno, levonorgestrel, cipcoterona 0 drospireaona, Progestigenos Generan un ambiente hormonal aciclico hipoestrogénico por supresien de gonadotrofinas, snhiben la ovulacisa y atrofia de lesiones endometriales. Se pueden atiministrar por via parenteral, oral (dienogest, desogestrel, norestisterona, gestrinona), local intrauterino (DIU hormonal-S1U) Andtogos GuRH Producen la inhibicion del eje hipofisario, cox la consecuente dicminucioa de FSH, LH, esteroides sexuales. Generan ua estado de pscucomenopausia ‘Como son proteinas no se pueden administrar por via oral. Se administran por via intranasal, subcuténea o intramuscular Las drogas se dencminan leuprolide, wiptorelina, goserelina y nafarelina Son muy costosas y por los afectos adversos (Gustomatologia climatérica) su use es limitado. Danazol Es un esteroide sintético sin accion estrogenica ni gestizena y débil accion androgénica que produce atrofia endometrial y amenorrea. Actia por inkibicion hipofisaria, anulando la fimcién ovariea y atrofiando endometrio normal y eopico. Genera ‘sintomatologia y efectos adversos por el intenso hipoestrogenismo y androgenismo, Inhibidores de la aromatasa Se ha demostrado su presencia en el tejido endometrosico aumentando la eintezis local de estrogenos. Drogas como el anastrozol y letrozol regulan la produccién local de estrogenos que se encuentra aumentata por estimulo prostaglandinice