Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • KMB III - Luka Bakar

    Uploaded by

    Attala Enrico
    5 views16 pages

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    5 views16 pages

    KMB III - Luka Bakar

    Uploaded by

    Attala Enrico

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 16
    1, Latihan SOAL dan Pembahasan DIAGNOSIS KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN STIKES DIAN HUSADA By: Indrawati, S.Kep.Ns.M.Kep Review Materi terkait Infeksi dan kerusakan jaringan Diagnosis yg akan diangkat adalah: 1, Perlambatan pemulihan pasca bedah 2. Gangguan integritas kulit 3, Gangguan intregitas jaringan 4, Resiko Infeksi 5. Hipertermi atau Hipotermi ‘Tanda -tanda infeksi yg aktual: Rubor ( kemerahan) Kalor ( teraba panas) Tumor ( tampak pembengkakan) Dolor ( terasa nyeri) Fungsiolesia (adanya kerusakan atau abnormalitas struktur jaringan atau kulit) Diagnosis ketika sudah ada tanda2 infeksi 1. Non bedah > gangguan integritas kulit, gangguan integritas jaringan. Lalu bagaiman cara membedakan dari dua diagnosis tsb yaitu dari area atau luas kerusekan yang terjadi ‘Untuk gangguan integritas kulit kerusakan yang terjadi itu berada pada batasan Epiermis, Dermis. Jka dikorelasikan dg Grade luka bakar pada grade 1 dan grade 2A. Sedangkan untuk gangguan intregitas jaringan itu kita angkat ketika terjadinya kerusakan itu sudah melebar diarea Subkutan. Jadi bukan hanya di epidermis dan dermis lagi tapi sudah menegenai subkutan, mukosa, Fasia , kartilaago bahkan tulang dan otot dsb. 2. Bedah (akibat post op) > perlambatan pemuliran pasca bedah (batasan karakteristik atau data mayornya itu terdiri dari beberapa data adalah adanya perburukan pada luka operasi yg biasanya diamati dg memanjangnya waktu penyembuhan luka operasi. Nah rata2nya proses proliferasi penyembuhan luka itu berlangsung 1-3 hari namun ketika meburuk lebih dari 3, hari proses penyembuhannya dan juga disertai adanya gangguan mobilitas babhkan juga sulit untuk melakukan pemenuhan ADL disertai dg area luka post op yg semakin memburuk ‘tau adanya pembukaan atau area luka operasinya itu terbuka maka akan mengarah pada kondisi pertambatan pemulihan pasca bedah. Jadi kata kuncinya adalah perburukan luka ‘operasi, waktu penyembuhan luka memanjang. Diagnosis ketika blm ada infeks! tapi berpotens! terjadinya infeks! : Y/ Resiko infeksi ( diagnosa ini diangkat ketika blm tampak adanya tanda2 infeksi yg aktual namun sudah ada faktor2 resiko yg dapat menimbulkan infeksi). Faktor2 nya antara lain akibat dari malnutrisi, ada akibat dari pembedahan , akibat gangguan struktur kulit atau jaringan, akibat cedera, trauma dil). Untuk diagnosis Hipertermi atau hipotermi maka akan dihubungkan dg tanda infeksi aktual yaitu kalor teraba panas. Sebelumnya pahami dulu tentang suhu tubuh manusia itu berada di range 36,5 ‘—37,5" Jadi jika suhu tubuh lebih dari 37,5" maka diagnosis yg diangkat adalah Hipertermi Dan jika suhu tubuh kurang dari 36.5' maka diagnosis yg ditegakkan adalah Hipotermi. Contoh Soal! 1 Seorang perempuan ( 45 tahun) dirawat dg post laparotomi eksplorasi + ileostomi hari ke-10. Pasien mengeluh tidak nyaman diperut dan kadang muntah. Hasil pengkajian : Iuka laparatomi 20 cm dari bawah umbilikus sampai batas atas pubis terbuka, lembab dan terdapat pus.lahitan sudah dibuka selang seling, lleostomi tampak berwarna merah dg kansistensi feses encer. ‘Aapakah masalah keperawatan utama pada pasien? a. Resiko infeksi b. Diare ¢. Disfungsi motilitas gastrinstestinal 4d. Resiko disfungsi mutilitas gastroinstestinal e. Perlambatan pemulihan pasca bedah Pembahasan: Data pendukung > pasien post op hari ke-10 dg luka laparotomi 20 cm dari bawah umbilikus sampai batas atas pubis terbuka, lembab dan terdapat pus. Jahitan sudah dibuka selang seling.Hal ini menunjukkan terjadinya perlambatan penyembuhan luka yg seharusnya dg keadaan seperti ini terjadi pada hari 1-3 ( tahap inflamasi). Tinjauan opsi lainnya: a. Opsi Resiko Infeksi( tidak tepat), karena pada kasus masiah infeksi luka post operasi sudah tergolong masalah infeksi yg aktual pada pasien shg diagnosis ini kurang tepat dutegakkan, b. Opsi Diare juga (tdk tepat), karena pasien menggunakan kantong ileostomy, tidak bisa diukur frekwensi BAB dan indikasi tefjadinya diare. €. Opsi disfungsi motilitas gastroinstestinaal ( tidak tepat) karena tidak ada data penguat diangkatnya diagnosis berupa bising usus hipoaktif kram abdomen dan tidak adanya flatus d. Opsi Resiko disfungsi motilitas gastrointestinal (tidak tepat), karena tidak ada data peenguat diangkatnya diagnosis berupa faktor resiko yg tepat dan dapat memicu masiah pada disfungsi motilitas gastrointestinal. 2. Seorang laki2 ( 50 tahun) dirawat di Rs. Dengan post laparotomi e.c ileus obstruksi 3 hari yg, {alu. Hasil pengkjian: tampak adanya sedikit keerahan di sekeliling bekas Iuka operasi, pus (- }, leukosit 15.000 mm3 dan hb.10 gr/dL. ‘Apakah masiah keperawatan yang tepat?? Resiko Infeksi Gangguan integritas jaringan Perlambatan pemulihan pasca operasi Resiko perdarahan Resiko cedera paore Data pendukung ‘Tampak adanya sedikit kemerahan disekeliling bekas Iuka operasi, pus (-) dan leukosit 15.000 mm3. Data kunci diangkatnya diagnosis resiko infeksi pada kasus diatas adalah tampak adanya sedikit kemerahan disekeliling bekas luka operasi, leukosit 15.000 mm3 dan hb 10 gr/dL. Tinjauan Ops! lainnya: 2. Opsi gangguan integritas jaringan ( tidak tepat), karena tidak terdpat data penguat diangkatnya diagnosis berupa adanya kerusakan terjadi pada jaringan subkutan, mukosa, kornea,tendon, tulang, kartilago, kapsul sedi dan ligamen. b._Opsi resiko perdarahan juga tdk tepat sebab tidak terdpat data penguat diangatnta diagnosis berupa faktor resiko terjadinya perdarahan. ©. Opsi perlambatan pemulihian pasca operasi kurang tepat karena pada kasus maslah pasien baru H+3 pasca operasi dan tidak ada tanda permbatan penyembuhan luka operasi sperti: kondisi luka yang terbuka dan gangguan mobilitas pasca operasi. d. Opsi cedera juga tidak tepat karena tidak tedapat data penguat diangkatnya diagnosis. berupa faktor resiko terjadinya cedera, Seorang laki2 ( 45 tahun ) dirawat di Rs.dengan GGK. Hasil pengkajian: pasien post hemodialisa ke 20, mengeluh lemas dan haus. pasien mengeluh badan terasa gatal dan mengelupas. Kulit tampak kering,warna kehitaman dan bersisik. Ureum 45 mg/dl, kreatinin 2,0 me/dl. ‘Apakah masalah keperawatan yang tepat? a. Kekurangan volume cairan/hipovolemia b. Gangguan intregitas kulit ¢. Intoleransi aktifitas d. Gangguan rasa nyaman e. Resiko infeksi Data fokus: Pasien mengeluh badan terasa gatal dan mengelupas. Kulit tampak kering, warna kehitaman dan bersisik ‘Menurut SDKI,2016,gangguan intregitas kulit didefinisikan sebagai adanya kerusakan kulit (dermis, dan/atau epidermis) Tinjauan opsi lain: 2. Opsi kekurangan volume cairan/hipovoiemia(tidak tepat),karena data pada kasus tidak menjelaskan adanya gangguan dalam jumiah volume cairan tubuh pasien yang di tunjukkan dengan data; membran mukosa kering, turgor kulit menurun, frekuensi nadi meningkat,pulsasi lemah. b. Opsi intoleransi aktifitas (tidak tepat),data pada kasus tidak mendukung terjadinya masalah intoleransi aktifitas pada pasien yang di tunjukkan dengan data; sesak setelah aktifitas,mersa kelelahan,detak jantung meningkat setelah aktifitas. ©. Opsi gangguan rasa nyaman (tidak tepat], karena pada kasus tidak terdapat data ketidak nyamanan yang dirasakan oleh pasien. d. Opsi resiko infeksi (tidak tepat),data pada kasus tidak menjelaskan adanya paparan patogen yang akan menyebabkan terjadinya infeksi pada pasien. 4, Seorang laki2 (45 tahun) di rawat di rs dengan luka bakar.hasil pengkajian; terdapat luka bakar pada lemgan kiri dengan derajat/grade Ill,luka tampak coklat kemerahan dan basah asien mengeluh nyeri pada luka,tekanan darah 120/80 mmHg,frekuensi napa 20X/menit, dan suhu 37 C. ‘Apakah masalah keperawatan yang tepat? a. Gangguan intregitas kulit b. Nyeri akut © Gangguan rasa nyaman d. Gangguan intregitas jaringan ce. Resiko infeksi ‘Luka bakar ialah Iuka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan benda-benda yang ‘menghasilkan panas. Pada luka bakar derajat lll kerusakan meliputi seluruh tebal kulit dan lapisan yang lebih dalam smpai mencapai subkutan, otot dan tulang. Pada kondisi ini luka anastetik karena reseptor nyeri/rasa sakit karena ujung-ujung saraf sensorik telah rusak. Data fokus: Luka bakar pada lengan kiri derajat Il, luka tampak coklat kemerahan,dan basah. Sesuai dengan SDKI (2016), gangguan intregitas jaringan didefinisikan sebagai adanya kerusakan pada jaringan (membran kartilago,kapsul sendi dan/atau ligamen) Tinjauan opsi lain: ‘2. Opsi “gangguan integritas kulit” (tidak tepat),gangguan integritas kulit adalah kerusakan kulit (dermis dan atau epidermis) (SDKi, 2016). Pada combustio grade Ill kerusakan telah mencapal jaringan subkutis. b. Opsi “nyeri akut” (tidak tepat) karena data nyeri pada kasus tidak di jelaskan secara spesifik (karakteristik, skala,perubahan TTV yang bermakna), yang dapat mendukung diagnosa nyeri ~akut sebagai masalah keperawataan utama/prioritas. . Opsi “gangguan rasa nyaman” (tidak tepat) gangguan rasa nyaman adalah perasaan kurang senang,lega.dan sempurna dalam dimensi fsik,psikospiritual lingkungan, dan sosial (SDKi,2016). Pada pengkajian tidak di temukan data pasien mengeluh tidak nyaman atau gelisah. 4d. Opsi “resiko infeksi” (kurang tepat),resiko infeksi adalah pasien beresiko mengalami peningkatan terserang mikroorganisme patogenik (SDKI, 2016). Pada kasus pasien memiliki faktor resiko untuk di tegakkan diagnosis ini, namun bukan menjadi diagnosis utama pada pasien. 5. Seoraang anak (2 tahun) masuk IGD dengan keluhan; demam tinggi, mual,muntah,tidak mau makan,badan lemah dan diare dengan frekuensi 2x/24 jam.hasil pengkajian : suhu ‘tubuh anak 39,2 C, kulit teraba hangat, frekuensi napas 30x/ menit dan frekuensi nadi 102x/menit ‘Apakah masalah keperawatan yang tepat? a. Diare b. Defisit nutrisi Mual d. Hipertermi e. Intoleransi aktifitas Data fokus: Suhu 39,2 C dan kulit teraba hangat. Tinjauan opsi lain: a Option diare tidak tepat karena tidak ada data penguat diangkatkannya diagnosis berupa pengeluaran feses yang sering,lunak dan tidak berbentuk,dengan data; defekasi lebih dari tiga kali dalam 24 jam, feses lembek atau cair. Option “defisit nutrisi” tidak tepat,karena tidak terdapat data penguat diangkatkannya diagnosis berupa berat badan menurun di bawah rentang ideal dan status malnutrisi pada balita. Option “mual” tidak tepat,karena tidak terdapat data penguat di angkatkannya diagnosis, berupa perasaan tidak nyaman pada lambung yang dapat mengakibatkan sensasi akan muntah, Option “intoleransi aktifits” tidak tepat, karena tidak ada data penguat diangkatkannya diagnosis berupa kelemahan/kelelahan pada balita dan adanya perubahan nilai TTV saat/sesudah melakukan aktifitas. Mater’ terkait Luka Bakar Struktur Kulit DERAJAT KEDALAMAN LUKA BAKAR 1, LUKA BAKAR DERAJAT I EPIDERMIS 2. LUKA BAKAR DERAJAT IL ~ DERAJAT IIA (SUPERFICIAL) = DERAJAT 118 (DEEP) 3. LUKA BAKAR DERAJAT III - SAMPAI OTOT / TULANG DERAJAT KLINIS EDALAMAN DERAJAT I HYPEREMIS HYPER ESTESIA DERAJAT ITA BULLA, MERAH. HYPER ESTESIA DERAJAT ITB = BULLA, PUCAT HYPO ESTESIA DERAJAT ITT HITAM, KERING AN ESTESIA LUAS LUKA BAKAR WALLACE RULE OF NINE 1 kepada aber FORMULA BAXTER SU DR. SOETOMO HARI PERTAMA: DDEWASA :2L 4 CC BB X % LUAS LB / 24 4M ANAK : RL: DEXTRAN = 17: 3 2.CCX BB XS LUA UB + KEBUTUHAR FAAL KEBUTUHAN FALL

    You might also like