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Formato #01 Actividad 1
Formato #01 Actividad 1
DATOS DEL NIÑO O NIÑA UBICACIÓN GEOGRÁFICA DATOS DEL RESPONSABLE DEL MUNICIPIO
Nombres : …………………..……………….…..………………...……………..……
Región : …………………..………………......…..…… Municipalidad : …………………..……………….……………… ……… ….…
Apellidos : …………………..……………….…..………………...……………..……
Provincia : …………………..………………......…..…… Nombres : …………………..……………….……………… ……… …
DNI :
Distrito : …………………..………………......…..…… Apellidos : …………………..……………….……………… ……… …
Encontrado : SI NO
Dirección : CC.PP. : …………………..………………......…..…… Fecha Recolección de datos :
…………………..……………….…..……………...………
INFORMACIÓN ADICIONAL DEL NIÑO O NIÑA DATOS DE LA MADRE DEL NIÑO O NIÑA
Nombres : …………………………...……………….…..………………...………… …
Establecimiento de Salud de Atención : …………………..……………….…..………………...……………
Apellidos : …………………………...……………….…..………………...………… …
Juntos DNI :
Qali Warma
Cuna Más SAF N. Celular :
Programas Sociales :
Cuna Mas SCD Grado de Instrucción : …………………………...……………….…..………………...……
OBSERVACIONES:
FIRMA Y SELLO DEL COORD. VD FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA BÚSQUEDA DEL NIÑO O NIÑA