Himpunan Formulir

PENGADILAN AGAMA STABAT
Jl. Proklamasi No.46 StabatTelp/Fax: (061)-8910470

Email: pengadilanagamastabat@gmail.com
Website: www.pa-stabat.net
DAFTAR INDUK FORMULIR

Kode Dokumen Tgl. Pembiiatan Tgl. Revisi Tgl. Efektif
FM/AM/02/04 04/09/2017 00 04/09/2017
No. Nama Formulir No. Formulir Revisi Tanggal Terbit
BIDANGADMINISTRASI MANAJEMEN
1. Risk Register FM/AM/01/01 00 04/09/2017
2. Monitoring Risk Register FM/AM/01/02 00 04/09/2017
3. Daftar Induk dan Distribusi Dokumen Terkendali FM/AM/02/01 00 04/09/2017
4. Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendaii FM/AM/02/02 00 04/09/2017
5. Daftar SK FM/AM/02/03 00 04/09/2017
6. Daftar Induk Formulir FM/AM/02/04 00 04/09/2017
7. Daftar Induk Dokumen Acuan FM/AM/02/05 00 04/09/2017
8. Permintaan Perubahan-Perubahan Dokumen FM/AM/02/06 00 04/09/2017
9. Riwayat Perubahan Dokumen FM/AM/02/07 00 04/09/2017
10. Surat Pernyataan Penerimaan Dokumen FM/AM/02/08 00 04/09/2017
11. Daftar Induk Arsip FM/AM/03/01 00 04/09/2017
12. Tanda Bukti Peminjaman Arsip FM/AM/03/02 00 04/09/2017
13. Laporan Pemusnahan dan Perpanjangan Arsip FM/AM/03/03 00 04/09/2017
14. Daftar Hadir Rapat FM/AM/04/01 00 04/09/2017
15. Notulen Rapat FM/AM/04/02 00 04/09/2017
16. Program Asessment Internal Tahunan FM/AM/05/01 00 04/09/2017
17. Rencana Pelaksanaan Asessment Internal FM/AM/05/02 00 04/09/2017
18. Permintaan Perbaikan FM/AM/05/03 00 04/09/2017
19. Surat Peringatan Perbaikan Ketidaksesuaian FM/AM/05/04 00 04/09/2017
20. Kuisioner FM/AM/08/01 00 04/09/2017
21. CPAR FM/AM/09/01 00 L 04/09/2017
22. Monitoring Tindakan Perbaikan FM/AM/09/02 00 04/09/2017
BIDANGADMINISTRASI KESEKRETARIATAN
23. Formulir Orientasi Pegawai FM/AS/01/01 00 04/09/2017
24. Pengembangan Potensi Pegawai FM/AS/02/01 00 04/09/2017
25. Izin Belajar FM/AS/03/01 00 04/09/2017
26. Analisis Jabatan FM/AS/04/01 00 04/09/2017
27. Formulir Beban Kerja untuk kebutuhan pegawai FM/AS/04/02 00 04/09/2017
28. Rekapitulasi analisis beban kerja FM/AS/04/03 00 04/09/2017
29. Register Pegawai FM/AS/04/04 00 04/09/2017
30. Penyusunan Bezetting FM/AS/04/05 00 04/09/2017
31. Pengolahan Formasi FM/AS/04/06 00 04/09/2017
Daftar Jumlah Pegawai Yang Berhenti, Pensiun,
32. FM/AS/04/07 00 04/09/2017
Dan Meninggal Dunia
33. Daftar Kebutuhan Pns Pusat Menurut Jabatan FM/AS/04/08 00 04/09/2017
34. Rekapitulasi Jumlah Pegawai Per Unit Organisasi FM/AS/04/09 00 04/09/2017
35. Peta Jabatan FM/AS/04/10 00 04/09/2017
Rekapitulasi Usul Tambahan Pegawai Baru
36.
Menurut Jabatan
FM/AS/04/11 00 04/09/2017
37. Susunan Jabatan Utama FM/AS/04/12 00 04/09/2017
38. Profil Pegawai Negeri Sipil FM/AS/04/13 00 04/09/2017
39. Checklist E-Doc/Si kep FM/AS/04/14 00 04/09/2017
40. Buku Kendali Kpe - Taspen - Bpjs - Karis - Karsu FM/AS/05/01 00 04/09/2017
41. Blangko Rekap Absensi Bulanan FM/AS/06/01 00 04/09/2017
42. Form Peringatan Lisan FM/AS/06/02 00 04/09/2017
43. Form Peringatan Tertulis FM/AS/06/03 00 04/09/2017
44. Form Pernyataan Tidak Puas FM/AS/06/04 00 04/09/2017
Hal. 1 dari 5

Kode Dokumen Tgl. Pembuatan Tgl. Revisi Tgl. Efektif
FM/AM/02/04 04/09/2017 00 04/09/2017
45. Form Penurunan Jabatan FM/AS/06/05 00 04/09/2017

Form Penundaan Pangkat setingkat lebih rendah
46. FM/AS/06/06 00 04/09/2017
selama 3 (tiga) tahun
Form Penurunan Pangkat setingkat lebih rendah
47.
selama 1 (satu) tahun
FM/AS/06/07 00 04/09/2017
Form Penundaan Kenaikan Pangkat selama 1
48. FM/AS/06/08 00 04/09/2017
(satu) tahun
Form Penundaan Kenaikan Gaji Berkala selama
49. FM/AS/06A)9 00 04/09/2017
1 (satu) tahun
Form Pemberhentian tidak dengan Hormat
50.
sebagai PNS
FM/AS/06/10 00 04/09/2017
Form Pemberhentian dengan hormat tidak atas
51. FM/AS/06/11 00 04/09/2017
permintaan sendiri sebagai PNS
52. Form Izin Tidak Masuk Kerja (Hakim) FM/AS/06/12 00 04/09/2017
53. Form izin keluar kantor (Hakim) FM/AS/06/13 00 04/09/2017
54. Form Izin keluar kantor (PNS) FM/AS/06/14 00 04/09/2017
55. Permohonan Pengajuan Cuti Tahunan FM/AS/07/01 00 04/09/2017
56. Permohonan Pengajuan Cuti Alasan Penting FM/AS/07/02 00 04/09/2017
57. Surat Izin Cuti Tahunan FM/AS/07/03 00 04/09/2017
58. Surat Izin Cuti Bersalin FM/AS/07/04 00 04/09/2017
59. Laporan Paska Cuti diluar Tanggungan Negara FM/AS/07/05 00 04/09/2017
60. Pengelolaan Kenaikan Pangkat FM/AS/08/01 00 04/09/2017
61. Kenaikan Gaji Berkala FM/AS/09/01 00 04/09/2017
62. Buku Pengelolaan Perkawinan dan Perceraian FM/AS/10/01 00 04/09/2017
63. Kendali Pensiun FM/AS/11/01 00 04/09/2017
64. SKP FM/AS/12/01 00 04/09/2017
65. Buku Catatan Penilaian Perilaku PNS FM/AS/12/02 00 04/09/2017
66. Penilaian Capaian Sasaran Kerja PNS FM/AS/12/03 00 04/09/2017
67. Evaluasi Penilaian Prestasi Kerja FM/AS/12/04 00 04/09/2017
Form Nominasi Pengusulan Penghargaan
68.
Satyalancana Karya Satya
FM/AS/13)1 00 04/09/2017
69. Buku Kendali Pelaporan LHKASN dan LHKPN FM/AS/14/01 00 04/09/2017
70. Surat Masuk FM/AS/15/01 00 04/09/2017
71. Surat Keluar FM/AS/15/02 00 04/09/2017
72. Form Pengelolaan Arsip FM/AS/16/01 00 04/09/2017
73. Daftar Barang Lainnya FM/AS/17/01 00 04/09/2017
74. Daftar Barang Ruangan FM/AS/17/02 00 04/09/2017
75. Kartu Inventaris Barang Tanah FM/AS/17/03 00 04/09/2017
76. Kartu Inventaris Barang Kendaraan FM/AS/17/04 00 04/09/2017
77. Kartu Inventaris Barang Gedung dan Bangunan FM/AS/17/05 00 04/09/2017
78. Pemakaian BMN FM/AS/17/06 00 04/09/2017
79. Penetapan Status FM/AS/17/07 00 04/09/2017
80. Pemanfaatan BMN FM/AS/17/08 00 04/09/2017
81. Realisasi Pemeliharaan BMN FM/AS/17/09 00 04/09/2017
82. Rencana Pemeliharaan BMN FM/AS/17/10 00 04/09/2017
83. Kendali Pemeliharaan BMN FM/AS/17/11 00 04/09/2017
84. Pemindahtanganan BMN FM/AS/17/12 00 04/09/2017
85. Laporan Pengawasan dan Pengendalian BMN FM/AS/17/13 00 04/09/2017
86. Laporan Kerusakan Barang FM/AS/17/14 00 04/09/2017
87. Buku Kendali bukti Kepemilikan BMN FM/AS/17/15 00 04/09/2017
88. Berita Acara Opname fisik FM/AS/18/01 00 04/09/2017
Hal. 2 dari 5

FM/AM/02/04 04/09/2017 00 04/09/2017
89. Checklist Kebersihan Kantor FM/AS/19/01 00 04/09/2017

90. Checklist Sarana Keamanan FM/AS/19/02 00 04/09/2017
91. Buku Induk Perpustakaan FM/AS/22/01 00 04/09/2017
92. Rencana Penarikan Dana FM/AS/23/01 00 04/09/2017
Form Checklist Penerimaan Berkas Oleh Penguji
93.
SPP/SPM
FM/AS/23/02 00 04/09/2017
94. Buku Kas Umum FM/AS/24/01 00 04/09/2017
95. Buku Pembantu Bank FM/AS/24/02 00 04/09/2017
96. Buku Pembantu BPP FM/AS/24/03 00 04/09/2017
97. Buku Pembantu Kas Tunai FM/AS/24/04 00 04/09/2017
98. Buku Pembantu Kas FM/AS/24/05 00 04/09/2017
99. Buku Pembantu Lain-lain FM/AS/24/06 00 04/09/2017
100. Buku Pembantu LS bendahara FM/AS/24/07 00 04/09/2017
101. Buku Pembantu Pajak FM/AS/24/08 00 04/09/2017
102. Buku Pembantu Uang Muka FM/AS/24/09 00 04/09/2017
103. Buku Pembantu UP FM/AS/24/10 00 04/09/2017
104. Daftar Rincian kas di Rekening FM/AS/24/11 00 04/09/2017
105. Berita Acara kas dan Rekonsiliasi FM/AS/24/12 00 04/09/2017
106. Form LPJ Bendahara Pengeluara FM/AS/24/13 00 04/09/2017
107. Form Saldo Rekening FM/AS/24/14 00 04/09/2017
108. Form Capaian Realisasi Dan Capaian Output FM/AS/24/15 00 04/09/2017
109. Monitoring Partisipasi Satuan Kerja FM/AS/24/16 00 04/09/2017
110. Buku Pembantu PNBP FM/AS/25/01 00 04/09/2017
111. RKBMN FM/AS/27/01 00 04/09/2017
112. RKAKL FM/AS/27/02 00 04/09/2017
113. Matrix Renstra FM/AS/27/03 00 04/09/2017
114. Rencana Kinerja Tahunan FM/AS/28/01 00 04/09/2017
115. Perjanjian Kinerja FM/AS/28/02 00 04/09/2017
116. Form data pengelolaan kinerja FM/AS/28/03 00 04/09/2017
117. Fam pelaporan data kinerja FM/AS/28/04 00 04/09/2017
BIDANG ADMINISTRASIKEPANITERAAN
118. Bukti Pengajuan Permohonan Informasi-Model A FM/AP/01/01 00 04/09/2017
Bukti Pengajuan Permohonan Informasi-Model 04/09/2017
119. FM/AP/01/02 00
A2
120. Bukti Pengajuan Permohonan Informasi-Model B FM/AP/01/03 00 04/09/2017
121. Tanda Terima Pembayaran Informasi FM/AP/01/04 00 04/09/2017
122. Form Permohonan Informasi FM/AP/01/05 00 04/09/2017
123. Pelayanan Keberatan Pelayanan Infamasi FM/AP/01/06 00 04/09/2017
124. Tanggapan Atas Keberatan FM/AP/01/07 00 04/09/2017
125. Register Informasi FM/AP/01/08 00 04/09/2017
Surat Tugas Untuk Melaksanakan Sidang Diluar 04/09/2017
126.
Gedung
IK/AP/03/01 00
127. Taksiran Panjar Biaya Perkara FM/AP/04/01 00 04/09/2017
128. Instrumen SKUM FM/AP/05/01 00 04/09/2017
129. Register Induk Perkara Gugatan FM/AP/05/02 00 04/09/2017
130. Register Induk Perkara Permohonan FM/AP/05/03 00 04/09/2017
131. Register Induk Perkara Ekosyar FM/AP/05/04 00 04/09/2017
132. Register P3HP FM/AP/05/05 00 04/09/2017
133. Penunjukan Majelis Hakim (PMH) IK/AP/06/01 00 04/09/2017
134. PMH Hakim Anggota berhalangan IK/AP/06/02 00 04/09/2017
135. PMH Perubahan karena perubahan SK Susunan IK/AP/06/03 00 04/09/2017
Hal. 3 dari 5

FM/AM/02/04 04/09/2017 00 04/09/2017
Majelis
136. PMH Perubahan Majelis IK/AP/06/04 00 04/09/2017
137. PMH SK Baru IK/AP/06/05 00 04/09/2017
138. Penugasan Panitera / Panitera Pengganti IK/AP/07/01 (X) 04/09/2017
139. Penugasan Juru Sita dan Juru Sita Pengganti IK/AP/08/01 00 04/09/2017
140. Penetapan Hari Sidang IK/AP/09/01 00 04/09/2017
141. Instrumen Penetapan Hari Sidang FM/AP/09/01 00 04/09/2017
142. Instrumen Panggilan P/T FM/AP/10/01 00 04/09/2017
143. Cheklist Persiapan Persidangan FM/AP/13/01 00 04^)9/2017
144. Instrumen Mediasi A FM/AP/14/01 00 044)9/2017
145. Instrumen Penetapan Mediator FM/AP/14/02 00 04/09/2017
146. Instrumen Penunjukan Mediator FM/AP/14/03 00 04/09/2017
147, Instrumen Pernyataan Memahami Mediasi FM/AP/14/04 00 04/09/2017
148. Penetapan Mediator IK/AP/14/01 00 04/09/2017
149.
Instrumen Penetapan Hari Sidang Setelah
Mediasi FM/AP/14/05 00 044)9/2017
150. Register Mediasi FM/AP/14/06 00 04/09/2017
151. Instrumen Penundaan Sidang FM/AP/16/01 00 04/09/2017
Instrumen Taksiran Panjar Biaya Pemeriksaan FM/AP/20/01 00 04/09/2017
152.
Setempat (Komponen Transport)
Instrumen Perintah Bayar Panjar Biaya FM/AP/20/02 00 04/09/2017
153.
Pemeriksaan setempat ke Bank
Instrumen Pengeluaran biaya pemeriksaan FM/AP/21/01 00 044)9/2017
154.
setempat
Instrumen penerimaan permohonan pemeriksaan FM/AP/21/02 00 04/09/2017
155.
setempat
Instrumen Penetapan Hakim Komisaris untuk FM/AP/21/03 00 04/09/2017
156.
melaksanakan pemeriksaan setempat
Instrumen Perintah pemberitahuan pemeriksaan FM/AP/21/04 00 04/09/2017
157.
setempat
Instrumen penyerahan hasil pemeriksaan FM/AP/21/05 00 04/09/2017
158.
setempat
Instrumen Pengiriman Tembusan Penetapan 00 04/09/2017
159. FM/AP/24/01
Kepada Pihak Berperkara
160. Register Penyitaan Barang bergerak FM/AP/25/01 00 04/09/2017
161. Register Penyitaan Barang tidak bergerak FM/AP/25/02 00 04/09/2017
162. Instrumen Penetapan Sita Jaminan FM/AP/25/03 00 04/09/2017
163.
Instrumen Taksiran Panjar Biaya Perkara Sita 00
Jaminan FM/AP/254M 04/09/2017
Instrumen Pemberitahuan Pelaksanaan Sita 00
164. FM/AP/25455 04/09/2017
Jaminan Kepada Para Pihak
165. Instrumen Pemberitahuan isi putusan FM/AP/28/01 00 04/09/2017
166. Instrumen Bukti Pengembalian Sisa Panjar FM/AP/29/01 00 04/09/2017
Bukti Penyerahan Salinan Putusan Kepada Para 00
167. FM/AP/30/01 044)9/2017
Pihak
168. Instrumen penetapan ikrar FM/AP/33/01 00 04/09/2017
169. Register Akta Cerai FM/AP/35/01 00 04/09/2017
170. Instumen Permintaan Akta Cerai FM/AP/35/02 00 04/09/2017
171. Register Perkara Banding FM/AP/45/01 00 04/09/2017
172. Akta Pernyataan Banding FM/AP/45/02 00 04/09/2017
173. Register Perkara Kasasi FM/AP/46/01 00 04/09/2017
Hal. 4 dari 5
Jl. Proklamasi No.46 StabatTelp/Fax: (061 )-8910470

FM/AM/02/04 04/09/2017 00 04/09/2017
174. Instrumen Akta Kasasi FM/AP/46/02 00 04/09/2017

Instrumen Tidak Membuat/ Menyerahkan Memori 00 04/09/2017
175.
Kasasi
FM/AP/48/01
176. Register Perkara PK FM/AP/49/01 00 04/09/2017
177. Instrumen Penerimaan Permohonan PK FM/AP/49/02 00 04/09/2017
178. Register Prodeo FM/AP/50/01 00 04/09/2017
179. Instrumen Penerimaan Prodeo Tingkat Pertama FM/AP/50/02 00 04/09/2017
180. Instrumen Pendaftaran Perkara BancBng Prodeo FM/AP/51/01 00 04/09/2017
Instrumen Penerimaan Pembebasan Biaya 00
181. FM/AP/53AJ1 04/09/2017
Perkara
Instrumen pendaftaran perkara layanan 00
182. FM/AP/53/02 04/09/2017
pembebasan biaya perkara
183. Register Eksekusi FM/AP/56/01 00 04/09/2017
184. Instrumen Penetapan Eksekusi Riil FM/AP/56/02 00 04/09/2017
185. Instrumen Pendaftaran Eksekusi Riil FM/AP/56/03 00 04/09/2017
186. Instrumen Penetapan Aanmaning FM/AP/56/04 00 04/09/2017
187. Instrumen Panggilan Aanmaning FM/AP/56/05 00 04/09/2017
188. Instrumen Penetapan Harga Limit FM/AP/57/01 00 04/09/2017
189. Instrumen Pengiriman Berkas ke Kantor Lelang FM/AP/57/02 00 04/09/2017
190. Instrumen Perintah Permohonan Eksekusi FM/AP/59/01 00 04/09/2017
Instrumen Pencairan Biaya Pengiriman dan 00
191. FM/AP/59/02 04/09/2017
Biaya Eksekusi
Instrumen Pengiriman Hasil Pelaksanaan 00
192. FM/AP/59/03 04/09/2017
Eksekusi
Instrumen Pemberitahuan Pelaksanaan Eksekusi 00
193. FM/AP/60/01 04/09/2017
dari Pengadilan Agama Lain
194. Register Konsinyasi FM/AP/61/01 00 04/09/2017
195. Register Istbat Rukyat Hilal FM/AP/62/01 00 04/09/2017
196. Daftar Box Berkas Perkara FM/AP/63/01 00 04/09/2017
197. Daftar Arsip yang akan dihapus FM/AP/63/02 00 04/09/2017
198. Instrumen Laporan Penghapusan FM/AP/63/03 00 04/09/2017
199. Instrumen PBT dan BHT FM/AP/63/04 00 04/09/2017
200. Daftar Isi Box FM/AP/63/05 00 04/09/2017
201. Register Pengaduan FM/AP/65/01 00 04/09/2017
202. Penyerahan Dokumen Pengaduan FM/AP/65/02 00 04/09/2017
203. Penelaahan Untuk menentukan kelayakan FM/AP/65/03 00 04/09/2017
204. Instrumen Panggilan Terlapor FM/AP/65/04 00 04/09/2017
205. Instrumen Laporan Pengaduan Masyarakat FM/AP/65/05 00 04/09/2017
206. Register Surat Kuasa Khusus FM/AP/67/01 00 04/09/2017
Hal. 5 dari 5
Orientasi Pegawai

FM/AS/01/01 04/09/2017 00 04/09/2017
Dengan ini menyatakan bahwa saya siap, dan patuh untuk melaksanakan orientasi pegawai dan
memastikan bahwa saya siap dan sanggup belajar dengan baik dan cepat untuk menjadi bagian dari
organisasi serta mematuhi semua peraturan dan ketentuan yang berlaku.
NO URAIAN TANGG PENILAIAN NAMA& NAMA&

AL OK TDK TTD TTD
PEMATERI PEGAWAI
1 Penjelasan dan pengenalan lingkungan
2 Penjelasan Struktur Organisasi
3 Penjelasan Manual Mutu (Visi, misi,
kebijakan mutu, sasaran mutu)
4 Penjelasan SOP terkait (sesuai dengan
idang kerja& ketentuan lainnya)
5 Penjelasan Instruksi kerja terkait (sesuai
bidang kerja & ketentuan umum
lainnya)
6 Penjelasan Form terkait (sesuai bidang
kerja & ketentuan umum lainnya)
7 Penjelasan Implementasi SAPM (sesuai
bidang kerja & ketentuan umum
lainnya)
8 Penjelasan Peraturan dan tata tertib
9 Penjelasan uraian jabatan
10 Penjelasan teknis lainnya
11 Dst yang diperlukan
Dengan telah dilaksanakannya orientasi pegawai secara lengkap sesuai informasi diatasi hasil penilaian
telah dinyatakan OK, dengan ini saya menyatakan sanggup dan bersedia kerja dengan abik dan penuh
tanggung jawab untuk memajukan organisasi dan siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Stabat, 4 September 2017

Disetujui oleh Pegawai Diketahui oleh Ketua
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

z
o
NAMA
NIP
PEDAIINK
TE
RR
AKHI
*TJ
JAAN
BT m
Q
m
^1 s
o c DO
2 >i sr >
75 00
m > 3
>
PATNGKA
GO
/
L
75
O
s
^ 13
m
<JQ_ m
z
CO
PE
/NN
DIKAELTAIHP "0
m
O 0)
CO
I I 0)
>
O DO
O) >
u> m
JE
KAGJR
ANI
o J^
IZIN BELAJAR
Kode Ookumen Tgl. Pembuatan Tgl. Revisi Tgl. Efektif
FM/AS/03/01 04/09/2017 04/09/2017
PENGELOLAAN UIN BELAJAR
SATUAN KERIA PENGADILAN AGAMA STABAT
PENDIDIKAN USULAN UIN BELAJAR

GOL/
NO NAMA NIP JABATAN JENJANG PERGURUAN TIDAK
PANGKAT JURUSAN ADA T1DAK ADA
PENDIDIKAN TINGGI ADA
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Dst...
ANALISIS JABATAN

FM/AS/04/01 04/09/2017 00 04/09/2017
INFORMASI JABATAN
KEPUTUSAN SEKRETARIS MAHKAMAH AGUNG Rl
NOMOR : MA/SEK/07/SK/III/2006 TENTANG ORGANISASI TATA KERJA
SEKRETARIAT MAHKAMAH AGUNG Rl
Pasal 386
Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana mempunyai tugas melaksanakan penataan dan evaluasi
organisasi serta penyusunan pembakuan sarana kerja, prosedur dan sistem administrasi serta
ketatalaksanaan.
1.Nama Jabatan : Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
2.Kode Jabatan : -
3. Unit Kerja
Eselon I : Badan Urusan Administrasi
Eselon II : Biro Perencanaan dan Organisasi
Eselon III
Eselon IV
4. Kedudukan Dalam Struktur Organisasi
KEPALA
BADAN URUSAN
ADMINISTRASI
KEPALA BIRO
PERENCANAAN DAN
ORGANISASI
Bagian Rencana Bagian Penyusunan Bagian Bimbingan Bagian Organisi Bagian Evaluasi
dan Program Rencana Anggaran dan Monitoring dan Tatalaksar dan Pelaporan
o. iKntisar jaDatan
Memimpin Organisasi dan Tatalaksana dalam melaksanakan penataan dan evaluasi organisasi, serta
menyusun pembakuan sarana kerja, prosedur dan sistem administrasi, ketatalaksanaan berdasarkan
peraturan pemndang-undangan yang beriaku dan petunjuk atasan untuk mendukung kelancaran tugas
di Mahkamah Agung Khususnya pada Biro Perencanaan dan Organisasi.
6. Uraian Tugas:
a.Merencanakan Kegiatan Kepala Bagian (M) Membuat rencana kerja dilingkungan Bagian
Organisasi dan Tatalaksana pada Biro Perencanaan dan Organisasi, dan ketentuan yang beriaku
sebagai pedoman pelaksanaan tugas;
Tahapan:
1.Membuat rencana kerja dibidang penyusunan pembakuan sarana kerja, prosedur dan sistem
administrasi dan ketatalaksanaan serta Membuat rencana kerja dibidang penataan organisasi
sesuai ketentuan yang beriaku sebagai pedoman kerja para pelaksana.
2.Membuat konsep rumusan Standar Operating Prosedur (SOP)
3.Mengevaiuasi organisasi sesuai ketentuan yang beriaku sebagai pedoman kerja.
4.Melakukan studi banding tentang ketatalaksanaan
5.Membuat desain organisasi Mahkamah Agung yang efektif dan efisien
6.Melakukan pembinaan Organisasi dan Tata Laksana.
7.Mensinkronisasi dengan rencana kegiatan Biro Perencanaan dan Organisasi.
8.Melakukan monitoring dan evaluasi tentang ketatalaksanaan
9.Meiakukan komunikasi dan koordinasi serta kerjasama dalam setiap kegiatan dengan pejabat
eselon IV terkait
10.Melaporkan pelaksanaan tugas dan hasilnya kepada atasan sebagai bahan pertimbangan
untuk pengambilan keputusan.
11.Menyusun konsep tugas dan tiingsi Organisasi Mahkamah Agung.
12.Melakukan studi banding .tentang Organisasi dan Tataiaksana.
13.Mengkonsultasikan konsep rencana kegiatan dengan pimpinan untuk mendapatkan
pengarahan.
14.Melaksanakan penelaahan, penataan dan mengevaiuasi organisasi untuk keefektifan
organisasi.
15.Melaksanakan penelaahan dan menyusun pembakuan sarana kerja, prosedur dan system
administrasi serta ketatalaksanaan untuk keefektifan system ketatalaksanaan.
16.Membuat konsep saran tentang pemecahan masalah kepada atasan berdasarkan temuan hasil
pemantauanyang berkaitan dengan kegiatan sebagai bahan masukan.
17.Membuat kajian tentang struktur organisasi Mahkamah agung yang efektif dan efisien.
18.Membuat rumusan peiaporan kinerja organisasi (Akuntabilitas Organisasi), LAKIP.
19.Meiakukan pembinaan LAKIP
20.Meiakukan Koordinasi dengan pejabat Eselon III yang lain.
b.Mendistribusikan tugas kepadapara Kepala Sub Bagian (M) sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab masing-masing untuk kelancaran pelaksanaan tugas Organisasi dan Tatalaksana;
Tahapan:
1.Memberikan petunjuk dan pengarahan kepada para Kepala Sub Bagian agar tugas-tugas
berjalan sesuai dengan rencana dan terbagi habis.
2.Mengkoordinasikan kegiatan agar terjalin kerjasama yang saling mendukung
3.Mengawasi pelaksanaan kegiatan para Kepala Sub Bagian guna menghindari terjadinya
penyimpangan- penyimpangan.
4.Menentukan target waktu penyelesaian tugas/kegiatan.
5.Melakukan pembinaan dan kaderisasi staf.
6.Menghimpun saran dan masukan dari para Kepala Sub Bagian (pelaksana)
c.Menganalisis pelaporan (T) kegiatan Organisasi yang sudah dilaksanakan serta pembakuan
sarana kerja, pembuatan SOP dan ketatalaksanaan sesuai ketentuan yang berlaku sebagai
pedoman kerja para pelaksana untuk pertanggung jawaban peiaksanaan dan sebagai bahan
pertimbangan pimpinan;
Tahapan:
1.Membaca laporan yang sudah diterima dari para pelaksana kegiatan.
2.Mengkompilasi laporan-laporan dari pelaksana kegiatan
3.Berkonsultasi dengan pimpinan tentang hasil laporan yang sudah diterima.
4.Memperbaiki dokumen hasil laporan.
d.Mengidentifikasi (T) temuan permasalahan tentang pembakuan sarana kerja, pembuatan SOP
serta permasalahan tentang usulan peningkatan kelas pengadilan dan usulan pembentukan
pengadilan baru yang terdapat dalam peiaksanaan kerja organisasi untuk perbaikan kinerja dimasa
mendatang:
1.Menelaah usuian pembuatan pembakuan sarana kerja.
2.Menelaah usulan peningkatan kelas pengadilan.
3.Menelaah usulan usulan pembuatan SOP..
4.Menelaah usulan pembentukan pengadilan baru
5.Mendata permasalahan yang muncul tentang pembakuan sarana kerja.
6.Mendata permasalahan yang muncul tentang persyaratan usulan peningkatan kelas
pengadilan.
7.Mendata permasalahan yang muncul tentang pembuatan SOP
8.Mendiskusikan permasalahan-permasalahan yang ada dengan atasan langsung Kabag Ortala.
e.Melaksanakan Pemantauan (T) pelaksaaan pembakuan sarana kerja, pembuatan SOP dan
peningkatan kelas pengadilan serta pembentukan pengadilan baru secara periodik sesuai jadual
yang telah ditetapkan sebagai bahan evaluasi tugas pimpinan;
Tahapan:
1.Membuat jadual pembakuan sarana kerja, pembuatan SOP.
2.Membuat jadual pemantauan atau peninjauan pengadilan yang akan di bentuk
3.Mengkomunikasikan peiaksanaan kegiatan kepada pelaksana kegiatan.
4.Mempelajari laporan pembakuan sarana kerja, pembuatan SOP serta peningkatan kelas
pengadilan dan pembentukan pengadilan baru.
f.Mengevaluasi peiaksanaan operasional kegiatan (M) di lingkungan Bagian Organisasi dan

Tatalaksana dengan cara mengevaluasi hambatan yang ada dalam rangka perbaikan kinerja
dimasa mendatang;
Tahapan:
1.Mempelajari laporan peiaksanaan tugas/kegiatan para peiaksana..
2.mengoreksi permasalahan-permasalahan dalam peiaksanaan tugas/kegiatan.
3.Mendiskusikan kemajuan dan permasalahan-permasalahan peiaksanaan tugas/kegiatan
dengan pelaksana.
4.Menghitung jumlah serapan penggunaan anggaran.
5.Mengkonsep langkah-langkah perbaikan dalam peiaksanaan tugas/kegiatan.
g.Melaporkan (M) peiaksanaan tugas/kegiatan di iingkungan Bagian Organisasi dan Tatalaksana

sesuai dengan prosedur dan peraturan yang beriaku untuk pertanggungjawaban kepada pimpinan
dan merencanakan kegiatan yang akan datang;
Tahapan:
1.Menganalisis laporan yang diterima dari para pelaksana.
2.Membahas bahan laporan dengan para pelaksana.
3.Memfinalisasi laporan pelaksanaan tugas.
4.Membuat lembar kerja harian.
h. Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh pimpinan baik lisan maupun tertulis;
Tahapan:
1.Mempelajari tugas.
2.Menjalankan tugas.
3.Mengikuti rapat-rapat.
4.Melaporkan hasil pelaksanaan tugas.
7. Bahan Kerja:
No Bahan Kerja Penggunaan Dalam Tugas i

1. Rencana kegiatan Kepala Bagian Penyusunan Rencana Kegiatan Bagian Organisasi dan
Organisasi dan Tatalaksana Tatalaksana.
2. Beban kerja Pembagian tugas kepada para Kepala Sub Bagian

Organisasi, Tatalaksana, dan Akuntabilitas
3. Tugas/kegiatan Bimbingan pelaksanaan tugas kepada para pelaksana
kegiatan
4. Data Organisasi dan Tatalaksana, Membuat rencana kerja dibidang organisasi, penyusunan
anggaran DIPA pembakuan sarana kerja, prosedurdan sistem administrasi
serta ketatalaksanaan dan akuntabilitas yang berlaku
sebagai pedoman kerja.
5. Laporan hasil evaluasi Menganalisis evaluasi kegiatan
6. Jadual dan rencana kegiatan Pemantauan pelaksanaan kegiatan
7. Rencana dan realisasi anggaran Pelaksanaan evaluasi tugas/kegiatan di lingkungan Bagian
Organisasi dan Tatalaksana.
8. Rencana dan realisasi kegiatan Menganalisis Laporan pelaksanaan tugas/kegiatan di
lingkungan Bagian Organisasi dan Tatalaksana.
9. Perintah pimpinan Pelaksanaan tugas Iain-Iain
8. Perangkat/Alat Kerja:
No Perangkat Kerja Digunakan Untuk Tugas

1. Rencana kegiatan Kepala Bagian Menyusun Rencana Kegiatan Sub Bagian Tatalaksana
Organisasi dan Tatalaksana
2. SOPdanSOTK Mendistribusikan tugas kepada para Kepala Sub Bagian
3. SOP dan Juknis Mengawasi pelaksanaan tugas/kegiatan para pelaksana
kegiatan
4. Juknis dan Peraturan penyusunan organisasi, penyusunan pembakuan sarana
kerja, prosedur dan sistem administrasi serta
ketatalaksanaan dan akuntabilitas yang berlaku sebagai
pedoman kerja.
5. SOP dan Juknis Membagi tugas kepada para Kepala Sub Bagian
6. SOP dan Juknis Membimbing pelaksanaan tugas para pelaksana kegiatan
7. Rencana kegiatan Melaksanakan evaiuasi tugas/kegiatan di lingkungan
Bagian Organisasi dan Tatalaksana
8. Rencana kegiatan Melaporkan pelaksanaan tugas di Bagian Organisasi dan
Tatalaksana
9. Surat Perintah/Surat Tugas Melaksanaan tugas Iain-Iain
9. Hasil Kerja:
• ,••• • • -^ • • . - • - •"•'••••.•• -•• • V - .'• :• .' • - ••-
No Hasil Kerja Satuan Hasii
1. Rencana Kegiatan Bagian Organisasi dan Tatalaksana Rencana
2. Tugas Kegiatan
3. Arahan pelaksanaan tugas Kegiatan
4. Laporan analisis Dokumen
5. Laporan hasil temuan Dokumen

6. Laporan Pemantauan Dokumen
7. Laporan evaiuasi Dokumen
8. Laporan pelaksanaan tugas Dokumen

9. Tugas Iain-Iain Kegiatan
10.Tanggung Jawab:
a.Tersusunnya penyusunan pembakuan sarana kerja, prosedur dan sistem administrasi serta
ketatalaksanaan yang berlaku sebagai pedoman kerja.
b.Kelancaran dalam pelaksanaan kegiatan.
c.Keberlangsungan program kerja kegiatan.
d.Keterwujudan koordinasi antar stakeholder.
11.Wewenang:
a.Mengendalikan pelaksanaan kegiatan Bagian Organisasi dan Tatalaksana serta Akuntabilitas.
b.Memastikan terwujudnya koordinasi antar unit kerja dan antar instansi terkait.
c.Memantau pelaksanaan kegiatan.
d. Memantau pelaksanaan koordinasi dengan para stakeholder
12. Korelasi Jabatan:

• • •-••"• -
No Jabatan Unit Kerja/ Instansi Dalam Hal
1. Kepala Biro Perencaan dan Biro Perencaan dan Koordinasi dan konsultasi
Organisasi Organisasi
2. Kepala Bagian Evaluasi dan Bagian Evaluasi dan Konsultasi
Pelaporan Pelaporan
3. Eselon III dan IV Instansi terkait Koordinasi
4. Eselon III MA-RI Kerjasama
13. Kondisi Lingkungan Kerja:
Faktor 1
No Aspek
1. Tempat kerja Di dalam ruang

2. Suhu Dingin
3. Udara Sejuk
4. Keadaan Ruangan Cukup
5. Letak Datar
6. Penerangan Terang
7. Suara Tenang
8. Keadaan tempat kerja Bersih
9. Getaran Tidak ada
14. Resiko Bahaya:
No Fisik / Mental Penyebab
- - -
15. Syarat Jabatan:

a.Pangkat/Gol. Ruang Pembina muda (IVa)
b.Pendidikan S.2 Magister llmu Pendidikan
S.1 llmu Ekonomi
c.Kursus/Diklat
Penjenjangan -Adum/DiklatPimlV
-Diklat Pirn III
d.Teknis -Diklat Pimpro
-Diklat Bendahara
-Diklat Administrasi Keuangan
-Kursus Tata Buku A1, A2, B
-Kursus Pinjaman Luar Negeri
e. Pengalaman kerja -23 tahun di Bagian Perbendaharaan pada Biro Keuangan
-2 tahun di Bagian Organisasi dan Talaksana Biro Perencanaan dan

Organisasi
-Di swasta selama 4 Tahun
f. Pengetahuan kerja Peraturan-peraturan tentang Organisasi dan Tatalaksana beserta

pedoman-pedoman yang beriaku
a. Keterampilan kerja Bisa membuat konsep dan menggunakan perangkat komputer
Bakat Kerja
1.G: Inteligensia : Kemampuan belajar secara umum
2.V: Bakat verbal : Kemampuan untuk memahami arti kata-kata dan penggunaannya
secara tepat dan efektif.
3. Q: Ketelitian : Kemampuan menyerap perincian yang berkaitan dalam bahan verbal
atau dalam tabel.
Temperamen Kerja
1.D: Kemampuan memimpin
2.M: Kemampuan mengambil keputusan
3.S: Kemampuan bekerja dalam keadaan darurat
Minat Kerja:
1.Realistik (R), dengan altematif tambahan
2.Investigat^ (I) atau
3.Konvensional (K)
Upaya Fisik
1. Duduk
2. Berdiri
3. Berjalan
Kondisi Fisik
1. JenisKelamin Laki-laki
2. Umur 52 tahun
3. Tinggi badan 160 cm
4.Berat badan 65 Kg
5.Postur badan Biasa
6.Penampilan Rapih
m. Fungsi Pekerja
1.D.3: Menyusun data
2.0.6: Berbicara
16. Prestasi Kerja yang diharapkan
Jumlah Hasii
No Satuan Hasil Waktu Penyelesaian
(Dalam 1 Tahun) ,. . . .,.„ ,tJ
1. Rencana 2 9.000
2. Kegiatan 4 27.000
3. Kegiatan 3 12.000
4. Dokumen 3 11.000
5. Dokumen 3 11.000
6. Dokumen 3 11.000
7. Dokumen 3 12.000
6. Dokumen 2 10.000
9. Kegiatan 14.000
5
17. Butir Informasi Lain:

Bisa membuatdraf konsep Peraturan Presiden dan draf konsep Keputusan Presiden terkait peraturan-
peraturan dalam jabatan Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana.t
,20.,
Mengetahui Atasan Langsung Yang membuat
NIP., NIP..
KETERANG
CO
!
UJ ^^^
— O PE
YAG
WGNAI
DINBUTHKA
N
BE
KEBANRJ
U9
<
I
"5b WA
KERKTUJA
< EFEKTIF
UJ
Q.
co
^d PESELNAINEY
3
2 Z
WAKTU
UJ
id 3
< c
Sr-
<
CD
UJ (D-< 5
UJ
co Ô
JQDM
DC ECTT
3 Q)O
3 < SA
HAASNTUH 1JULAHM
DC
s CO
UJ
o CO
eg
^
cr
O
UR
TUSGAINA
<M
jj H (0
E .ti '• O m in 10 r- oo en s •!-< IN
r-i t-i
2i
REKAPITULASI ANALISIS BEBAN KERJA
FM/AS/04/03 04/09/2017 04/09/2017
REKAPITULASI ANALISIS BEBAN KERJA (ABK)
UNIT KERJA:
JUMLAH
KELEBIHAN/
NO NAMAJABATAN PEMANGKU HASH ABK
KEKURANGAN
JABATAN
1 2 3 4 5
Keterangan:
1Unit Kerja diisi dengan nama unit kerja setingkat Eselon II atau Eselon III
2Pada kolom Nama Jabatan ditulis nama jabatan yang telah dilakukan Analisis Beban Kerja
3Pada kolom Jumlah Pemangku Jabatan ditulis jumlah pegawai yang menduduki jabatan yang tersebut
pada kolom Nama Jabatan
4Pada kolom Has/7 ABK ditulis nilai yang didapatkan dari Analisis Beban Kerja jabatan yang tersebut pada
kolom Nama Jabatan
Contoh:
Jabatan Penganalisis Kebutuhan Pegawai setelah dilakukan Analisis Beban Kerja nilainya 2,167
maka idealnya jabatan ini diisi oleh 2 (dua) orang pegawai
5Pada kolom Kelebihan/Kekurangan ditulis selisih dari Jumlah Pemangku Jabatan dengan HasilABK dari
jabatan yang tersebut pada kolom Nama Jabatan
Contoh:
Jumlah pemangku jabatan Penganalisis Kebutuhan Pegawai 3 orang, setelah dilakukan ABK di
dapat ideal kebutuhan untuk jabatan ini 2 orang, maka terdapat kelebihan 1 (satu) orang
N)HO
ft)
w2.5
l-i ID 01
E.3Q. 3
3
01
—•qoi !2.
S-ipSI S-2.1 0)'

2. S"
^ -o S c s
3 0) r+ OQ Q. 01
rt t (j. (I— Q.
0)
3 ^
•5T a
^till g" (D
sr
3
"S
(^ <D
T3
ft) Q.
II
0)
I3 |
CL ^ 0)
1 Si. <g
01 0)
0)
0) 3
^
3
a.
i 1^ ^
m
o
CO
m
^0
TJ
m
O
S"
3
I
_> (Q
CD 3 o
nail o>
O
O
.com 18-91
-Is^ <Q
O ~
^ m
<
IO KJ
2 P> "O W J* ^
z m * m
P î Ul CT1 w Nl M o
IE" | g en 75 TJ p 3 0 =• 30
>
D ^î o z8 a s
i.i PT
S/A
1
-KADEMI SLTA SLTP 1/1 uioi 01 T3 01 cn
O CD3 * IB 3
>oj
01 Q.
2 ^
L HI
"O 01 ^ "O
g -- 7^ m
iÎ 3
r* IB TJ
I^ 3
NAMA •5 C 5^ 00
3 3 sr
3 3.
Q. (0 m
0) IB 3
3
si
<^ 01
c q^
3
T V
(JO Nl
3 3 P
Tepmat L" 3
3
FA
/KULTASRUAN
J
ahir
Q.
01
3
gaLahli
ST
Lu/lundh
sjsaTBal
Tanhu
Pejrnkae
Keganrte Tepmat
z .
No
CM NJ - o
>
mesu
gearklnt
nua I cu
Pe
yag
jatnba rn
ke
putsanu TO g7T
N
ma
a
I
o SuKepurattsanu
Je
Kenilamsn
Taggnal
Je
Munstii
as rnpaLahtri
Te
.Go
Rgalnu
Ta
ggLaanlhir
i
TMT
Pejanrkae
Tahun
Ma
Kejasar
Bulan
Kegatnre
Kegnarate
JUMLAH|
in *• lu iu o
Cn *> u> M o 13 00
GORULANG
I
in
!
ID
P/IA IV
/e
I/a P/l ll/a ll/b ll/c p/l Il/la Il/lb Il/lc P/lll IV/a IV/b IV/c <2
cr n
3120DE12S BENZEGTI
lu
TA
20H13UN
PAKNATG KEKANI
4^
PA
20KN1ATG3 in
in
KENAIK SEHTEU KEADAN : a>
In
•D
ANPEGAWAI PEGANNGKAT m x
TA.2013 "0
BARU m
oi C
c c
(A
> C
,PE
PEARNNTUABRIK z z
.IN.DA
UI TAINTRISN
KEMKES JE.,PI PEMBALIGHAN
KENISHDPEGA ,KE 00
LURA m z
^j N DO
2013
1 m
x
KEMKES DALAM in
in
00
Q
30
a
O 35'
,KE.PI
KE INALNDIMBSTH ,PEPEATUNRBRIKA
KEMKES IN
.20
UI
TANST 13
LUAR
IO
if
T3 KEMKES DAUM
iu
Q
00
00
YANGS
TA.2013 BEHENTIR PN
M
l^ x
00 3
QJ in
in
01 x
so' (519-)
87610+ BE31TINGZET ^^
3
DE20S13
O
30
.KET
IM
CC
3 ET.
ec si
O
-1)
1
ASI114
2g©
•S! •^• o< +
u- h in. c
ro
PEWAI
G MEAPI
NC
BUPTA.
1to
YG
2041 s?
a Q.
a
c
NGAT
ANGK NPEI
WAG
BATA.
RU
2041
IS.
a. < a
KELIMBA, iTA. KEMKES
Ch
(ANLAIR LAM
a <
CM <z3 a
M N,
PEPr.
kei 20
IIB
oe
ID
ID
<
Z
2*
a 00
O)
O>
Z
Z
<
u
z
i|
a: ^
av
oe
KES
^ ARAR
IK ANJENDAIf
RI IMEMK
MASI
N,
4
FOR ^
2
1K25
X Z35g
^
O
< < <s.
*^^ m LU
ID -s
52
Z a 3
g
ZX|
EADAETEU ENIK
A GKT
A 2014
Ul
si ^ 52 Z
a.
AIKAN IGAT
K 2014
M-
Z2<
UJ 5 U
ft. ^
o3
Ze
fc "1
BEZ31D
41 (O
jc o IS
g LRUA
•N
IV/e IV/d IV/c IV/b IV/a Il/ld Il/lc Il/lb Il/la ll/d ll/c ll/b ll/a l/d l/b I/a X
*^
O JUM
LS
O IN en in LO 00 Ol ^| IN m 3 in LO r-
DAFTAR JUMLAH PEGAWAI YANG BERHENTI, PENSIUN DAN MENINGGAL DUNIA
FM/AS/04/07 04-09-2017 04-09-2017
INSTANSI : FORMUUR3
DAFTAR JUMLAH PEGAWAI YANG BERHENTI, PENSIUN, DAN MENINGGAL DUNIA

TAHUN ANGGARAN 20..
UNIT KERJ A DAN NAM A MENINGGAL JUMLAH

NO BERHENTI PENSIUN KET.
JABATAN DUNIA (3+4+5)
1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH SELURUHNYA
.20.
Kepala Sub Bagian kepegawaian

j
I i
(0
ill.
fir
lii
g
USHAN
BANTMLU FO14SITA20RMA
t] a
TENAGA TEKNIS
^
PEAWAIG MEAICPN BUTAP
YG 2014 a
METNKDAIDEGKTPH3UR "i
f ^
8
2 8
ui Si
2 8
2 8
D.I 8
1 8
SLTP 8
9 8
| 8
a
20.DA
(3D)KMBERS1BWAINGEPTGEZT. 8
2 N
8
ME/RGONGAGUNONIURTj . 8
•o 8
u 8
=
A Si
n Si
8
" 01
=
00
. Si
a
u *•in
-
JJ 8
*, a
MEKNAAJBPETOLMUR 1 ADIRANSTM
a
TEGA
NA
TEAGA
N TESKNI
8
is
| 00
> Ts,
i ESNELO
2 <O
S UI
= <•
-
UNISASIGNTOR Jensidrtkaenop KadiKa/btaKoorn
KadiPriisvtnoor PeTiingruarg a.Unitasrve.
a.Sehlkao. |MLAHJU
a.Dijtne. b.Djitne. a.Badan. b.Badna. a.Putas. b.Putsa. a.Baila.
a c.dst. c.dst. c.dst. c.dst.
is
1 Dijtne
c.dst.
Jadna
c.dst.
Putsa UPT
1 Sehlkao
dst.
i IN nt - us OS c a h^ m
RE
PEN
PATAEMNNACA
00
O
UN
KEARJTI
00
•s
LU, o
CB CJ
O)
O) c
c CO
'ra
CB
O JUHMLA
CM
Cs
20.US
ANTABA
ARANGPEUHUTAIGAWANB.MLU
•^
AB
AIT
GORUANGL
z
3 <o
F-
I
I
OC
3
.—
Z.
LU
2 CD
<
3 _
IBAR ingag
0C JUANRUS
3 KU
PENKADIIASFKL
I Z m
O
UJ 3
O.
IA
N
<
CO
2
25 I
(9
JEANGNJ
-
_j
3
CO
3 c
CO
4S
15
CO
3
3
< JUADYAPEA
GNAIGAWHML
E
F~ o O
51 Q. 3
3LU "5
O)
O)
i to
3 S/D231102- .
CO
OC
CB
UJ
oe
NANBTAJM |
SEYAUNRJHLUHM
0)
1^
deDok 0/SV/IA
o u.
O
SUSUNAN JABATAN UTAMA
Kode Dokumen Tanggal Pembuatan Tanggal Revisi Tanggal Efektif
FM/AS/04/12 4/9/2017 4/9/2017
INSTANS!: FORMULIR6
SUSUNAN JABATAN UTAMA

(GOLONGAN IV)
GOLONGAN RUANG GAJI

URAIAN STRUKTUR DAN
NO KET.
JABATAN IV/a IV/b IV/c IV/d IV/e
B F B F B F B F B F
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH SELURUHNYA
B =Jumlah pegawai yang ada 31-12-20.. .20.,

F = Jumlah menurut formasi lajur 10 Farmulir 2
Kepala Sub Bagian Kepegawaian
PROFIL PEGAWAI NEGERI SIPIL
Kode Dokumen Tanggal Pembuatan Tenggal Revisi Tanggal Efektif

FM/AS/04/13 4/9/2017 4/9/2017
PROFIL PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI:.
KELOMPOKJABATAN PEGAWAI YG
JUMLAH PEGAWAI YANG USULAN FORMASI
NO UNIT ORGANISASI MENCAPAIBUPTA.
ADA S/D 31-12-20.. T.A. 20..
STRU^ÛRAL NON STRUCTURAL 20..
1 2 3 4 5 6 7
1 Pengadilan Agama....
JUMLAH
*) Coret Yang Tidak Periu

CHECKLIST E-DOC / SIKEP

FM/AS/04/14 04/09/2017 00 04/09/2017
CEKLIST E-DOC/SIKEP
SATUANKERJA.
Nama:
NIP :
NO JENIS DATA ADA TIDAK SCAN UPLOAD
A DATA POKOK
Dokumen Data Pribadi
1. Foto
2. Akte Nikah
3. Karpeg
4. Karis
5. Karsu
6. Taspen
7. Askes
8. KTP
9. NPWP
10. Akte Kelahiran
Dokumen Keluarga
Akte Kelahiran/ Kematian
1. Istri/ Suami
2. Akte Anak Ke-1
3. Akte Anak Ke-2
Dokumen KP4
B RIWAYAT PEKERJAAN
Dokumen Golongan/ Pangkat
SKCPNS
SKPNS
SK Golongan
SK Golongan
SK Golongan
SK Golongan
SK Golongan
SK Golongan
SK Impasing
SK Impasing GolTahun
SKJabatan
SK/
SK/
SK./
SK/
SK/
SK/
Sanksi/ Hukuman Disiplin
Hukuman/ Teguran/ Tertulls
KGB
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
JTahun
Pensiun/ Berhenti
TMT
c RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
SD
SMP
SMA
SI
SI
S2
S3
Penghargaan
Tugas Belajar
Perguruan Tinggi
Perguruan Tinggi
Perguruan Tinggi
Seminar
Organisasi
Kunjungan Luar Negeri
D RIWAYAT DIKLAT
Prajabatan
Diklat Penjenjangan
DiklatTeknis
Diklat Fungsional
DP3/SKP
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
E LAIN-LAIN
KEGANAERT
o
01 CM
UJ
S KASUA/RISK
BELUM
s
SUDAH
3
CO
DC BELUM
<,
S/K
BPSJ
Q^ isi
s 3, SUDAH
a: 1
co"
a? 1—?
CD
z" S
LU BEUL
Q. TASPEN
CO
TAIANIA,
T< SUDAH
UI <
GAW
c I KA/PERPGK BELUM
UJ iS
0. (0 ^_
UJ 3 o
TUK 092-
ID
Si
Q - SUHDA
Q_
JKRA
S
^ JEKELAMINS
CO
Q
Z
111
3
3
CD
TMCPSNT
C
CD
o
^ IO
o
eDo /SV/I
l NAAM
1Ko
d
u.
O i-< IN CO in 10 r^ 00 en o
T-l
i
is
CEPAT PUGLAN
PS
TERLAMBT
DATANG
Belinrsa
DTN
a
•>
CD
a:
Sakit
M
!
s
Tahunan
c
CO
1^
is
i 3ABATAN
NAMA
i - CM m in ID 01 o en 3 in
Jl. Proklamasi No.46 Stabat
Telp/Fax: (061)-8910470
FORM PERINGATAN LISAN

FM/AS/06/02 04/09/2017 00 04/09/2017
ANAK LAMPIRAN l-g PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor :21Tahun2010
Tanggal : 1 Oktober2010
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Teguran Lisan
RAHASIA
KEPUTUSAN*)
NOMOR:
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

*)
Membaca : 1. Laporan dari tanggal tentang pelanggaran oleh sdr.

NIPtanggal;
2;
3. Hasil pemeriksaan tanggal;
Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr telah

melakukan perbuatan berupa;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan
Pasal... angka .... hurufPerauran Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;
c;
d.Bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang
setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
e.Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang
Penjatuhan Hukuman Disiplin Teguran Lisan;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan

Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai
Negeri Sipil.
3
4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010
tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun
2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Tertulis kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
UnitKerja :
karena yang bersangkutan pada tanggal telah melakukan
perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ... angka .... hurufPeraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
KEDUA Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

KETIGA Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
Pada tanggal
*)
NAMA
NIP
Tembusan Yth:
1
2.Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3.Pejabat lain yang dianggap perlu.
*) Tulislah nama jabatan dan pejabat yang berwenang menghukum

-•', A

Telp/Fax: (061 )-8910470
FORM PERINGATAN TERTULIS

FM/AS/06/03 04/09/2017 00 04/09/2017
ANAKLAMPIRANI-h PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 21 Tahun 2010
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Teguran Tertulis
RAHASIA
KEPUTUSAN*)
NOMOR:

*)

NIPtanggal;
2;


Penjatuhan Hukuman Disiplin Teguran Tertulis;


Negeri Sipil.
3
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Lisan kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
UnitKerja :
perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ... angka .... huruf Peraturan

Ditetapkan di
Pada tanggal
*)
NAMA
NIP
Tembusan Yth:
1;

Telp/Fax: (061)-8910470
FORM PERNYATAAN TIDAK PUAS

FM/AS/06/04 04/09/2017 00 04/09/2017
ANAK LAMPIRAN l-i PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor :21Tahun2010
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Pemyataan Tidak Puas Secara Tertulis
RAHASIA
KEPUTUSAN*)
NOMOR:
Membaca : 1. Laporan dari tanggaltentang pelanggaran oleh sdr.

NIPtanggal;
2;

b.bahwa perbuatan tersebut merupakan
pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ... angka .... huruf Perauran
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;
c;
Penjatuhan Hukuman Disiplin Pemyataan Tidak Puas Secara Tertulis ;

Negeri Sipil.
3:
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis
kepada:
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
UnitKerja :
Ditetapkan di
Pada tanggal
*)
NAMA
NIP
Tembusan Yth:
1

Telp/Fax: (061)-8910470
FORM PENURUNAN JABATAN

FM/AS/06/05 04/09/2017 00 04/09/2017
ANAK LAMPIRAN l-n PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
Contoh
Keputusan Hukuman Disiptin Pemindahan Dalam Rangka
Penurunan Jabatan Setingkat Lebih Rendah
RAHASIA
KEPUTUSAN*)
NOMOR:

*)
Membaca 1. Laporan dari tanggaltentang pelanggaran oleh sdr.

NIPtanggal;
2;
Menimbang a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr telah

c.
d. Bahwa untuk menegakkan disipiin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
Penjatuhan Hukuman Disiplin Pemindahan Dalam Rangka Penurunan
Jabatan Setingkat Lebih Rendah;

Negeri Sipil.
3
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pemindahan Dalam Rangka Penurunan
KESATU
Jabatan Setingkat Lebih Rendah, kepada:
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
UnitKerja :
karena yang bersangkutan pada tanggal ... telah melakukan
perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal .. angka hurufPeraturan
KEDUA Pengangkatan dalam jabatan yang baru dalam rangka penurunan jabatan
setingkat lebih rendah, ditetapkan dengan keputusan tersendiri sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
KETIGA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
KEEMPAT Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan
Ditetapkan di
Pada tanggal
*)
NAMA
NIP
Diterima tanggal
NAMA
NIP
Tembusan Yth:
1;

Telp/Fax: (061 )-8910470
FORM PENURUNAN PANGKAT SETINGKAT LEBIH RENDAH
SELAMA 3 (TIGA) TAHUN
FM/AS/06/06 04/09/2017 00 04/09/2017
ANAK LAMPIRAN l-m PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Penurunan Pangkat
Setingkat Lebih Rendah Selama 3 (tiga) Tahun
RAHASIA
KEPUTUSAN .. *)
NOMOR:

*)

NIPtanggal;
2;

c;
Penjatuhan Hukuman Disiplin Penurunan Pangkat Setingkat Lebih Rendah
Selama 3 (tiga) Tahun;

Negeri Sipil.
3
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penurunan Pangkat Setingkat Lebih

Rendah Selama 3 (tiga) Tahun kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
UnitKerja :
perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal .. angka huruf Peraturan
KEDUA Terhitung mulai tanggal 1 bulan tahun pangkat Sdr

diturunkan dari pangkat golongan ruang menjadi
pangkatgolongan ruangdan terhitung mulai tanggal 1 bulan
tahunpangkatnya dikembalikan pada pangkat semula.
KETIGA Terhitung mulai tanggal 1 bulan tahun sebagai akibat
penurunan pangkat tersebut gaji pokok Sdr diturunkan dari Rp.
() menjadi Rp ( ) dan
terhitung mulai tanggal 1 bulan tahun gaji pokoknya
dikembalikan pada gaji pokok semula.
KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan **) / Apabila tidak ada
keberatan, maka Keputusan ini mulai berlaku pada hari kelima belas terhitung
mulai tanggal PNS yang bersangkutan menerima keputusan ini ***).
KELIMA Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan
Ditetapkan di
Pada tanggal
••)
NAMA
NIP
Diterima tanggal
NAMA
NIP
Tembusan Yth:
1;

**) Apabila keputusan ditetapkan oleh PPK atau Gubernur.
***) Apabila keputusan ditetapkan oleh bukan PPK atau Gubernur
Telp/Fax: (061)-8910470
FORM PENURUNAN PANGKAT SETINGKAT LEBIH RENDAH
SELAMA 1 (SATU) TAHUN
FM/AS/06/07 04/09/2017 00 04/09/2017
ANAK LAMPIRAN I-I PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Penurunan Pangkat
Setingkat Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun
RAHASIA
KEPUTUSAN*)
NOMOR:

*)

NIPtanggal;
2;

c;
Penjatuhan Hukuman Disiplin Penurunan Pangkat Setingkat Lebih Rendah
Selama 1 (satu) Tahun;

Negeri Sipil.
3
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penurunan Pangkat Setingkat Lebih
Rendah Selama 1 (satu) Tahun kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat ;
Jabatan :
UnitKerja :
KEDUA Terhitung mulai tanggal 1 bulan tahun pangkat Sdr

diturunkan dari pangkat golongan ruang menjadi
pangkatgolongan ruangdan terhitung mulai tanggal 1 bulan
tahunpangkatnya dikembalikan pada pangkat semula.
KETIGA Terhitung mulai tanggal 1 buian tahun sebagai akibat
penurunan pangkat tersebut gaji pokok Sdr diturunkan dari Rp.
( ) menjadi Rp ( ) dan
terhitung mulai tanggal 1 bulan tahun gaji pokoknya
dikembalikan pada gaji pokok semula.
KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan **) / Apabila tidak ada
keberatan, maka Keputusan ini mulai berlaku pada hari kelima belas terhitung
mulai tanggal PNS yang bersangkutan menerima keputusan ini ***).
KELIMA Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan
Ditetapkan di
Pada tanggal
NAMA
NIP
Diterima tanggal
NAMA
NIP
Telp/Fax: (061)-8910470
FORM PENUNDAAN KENAIKAN PANGKAT SELAMA 1 (SATU) TAHUN

FM/AS/06/08 04/09/2017 00 04/09/2017
ANAK LAMPIRAN l-k PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin
Penundaan Kenaikan Pangkat Selama 1 (satu) Tahun
RAHASIA
KEPUTUSAN .. *)
NOMOR:
DENGAN RAHMATTUHAN YANG MAHA ESA
Membaca 1. Laporan dari tanggal tentang pelanggaran oleh sdr.

NIPtanggal;
2;

c.
d. Bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang
Penjatuhan Hukuman Disiplin Penundaan Kenaikan Pangkat Selama 1 (satu)
Tahun;
Negeri Sipil.
3
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penundaan Kenaikan Pangkat Selama 1

(satu) Tahun kepada:
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
UnitKerja :
perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ... angka .... hurufPeraturan
KEDUA: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan
Ditetapkan di
Pada tanggal
*)
NAMA
NIP
Tembusan Yth:
1;
3.Pejabat lain yang dianggap periu.

Telp/Fax: (061 )-8910470
Email: pengadiianagamastabat@gmail.com
FORM PENUNDAAN GAJI BERKALA SELAMA 1 (SATU) TAHUN

FM/AS/06/09 04/09/2017 00 04/09/2017
ANAK LAMPIRAN l-j PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
Contoh
Penundaan Kenaikan Gaji Berkala Selama 1 (satu) Tahun
RAH ASIA
KEPUTUSAN*)
NOMOR:

*)

NIPtanggal;
2;

c;

Penjatuhan Hukuman Disiplin Penundaan Kenaikan Gaji Berkala Selama 1
(satu) Tahun;

Negeri Sipil.
3
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penundaan Kenaikan Gaji Berkala
Selama 1 (satu) Tahun kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
UnitKerja :
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.;

Ditetapkan di
Pada tanggal
*)
NAMA.-
NIP
Tembusan Yth:
1;

Tembusan Yth:
1.;
3.Pejabat lain yang dianggap periu.

**) Apabila keputusan ditetapkan oleh PPK atau Gubernur.
***) Apabiia keputusan ditetapkan oleh bukan PPK atau Gubernur
FORM PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS

PERMINTAAN SENDIRI SEBAGAI PNS
FM/AS/06/11 04/09/2017 00 04/09/2017
ANAK LAMPIRAN l-p PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor :21Tahun2010
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Pemberhentian Dengan Hormat
Tidak Atas Permintaan Sendiri Sebagai PNS
RAHASIA
KEPUTUSAN*)
NOMOR:

•*)
Membaca 1. Laporan dari tanggaltentang pelanggaran oleh sdr.

NIPtanggal;
2;

Pasal... angka.... hurufPerauran Pemerintah Nomor 63 Tahun 2010;
c.
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
Penjatuhan Hukuman Pemberhentian Dengan Hormat Tidak Atas
Permintaan Sendiri Sebagai Pegawai Negeri Sipil;

Negeri Sipil.
3.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pemberhentian Dengan Hormat Tidak
Atas Permintaan Sendiri Sebagai Pegawai Negeri Sipil, kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
UnitKerja :
KEDUA Kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut dalam Diktum KESATU, diberikan hak-
hak kepegawaian sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
KETIGA Apabila tidak ada banding adminstratif, maka Keputusan ini mulai berlaku pada
hari kelima belas terhitung mulai tanggal Pegawai Negeri sipil yang
bersangkutan menerima keputusan ini.
KEEMPAT Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan
Ditetapkan di,
Pada tanggal
*)
NAMA
NIP
Diterima tanggal**)
NAMA
NIP
Tembusan Yth:
1;

**) Tulislah tanggal, bulan, dan tahun diterimanya keputusan
FORM PEMBERHENTIAN DENGAN TIDAK HORMAT SEBAGAI PNS

FM/AS/06/10 04/09/2017 00 04/09/2017
ANAK LAMPIRAN l-q PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
Contoh
Pemberhentian Tidak Dengan Hormat Sebagai PNS
RAHASIA
KEPUTUSAN .. *)
NOMOR:

*)

NIPtanggal;
2;

c.
Bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
Penjatuhan Hukuman Pemberhentian Tidak Dengan Hormat Sebagai
Pegawai Negeri Sipil;

Negeri Sipil.
3
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pemberhentian Tidak Dengan Hormat

Sebagai Pegawai Negeri Sipil, kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
UnitKerja :
KEDUA Apabila tidak ada banding adminstratif, maka Keputusan ini mulai berlaku pada
hari kelima belas terhitung mulai tanggal Pegawai Negeri sipil yang
bersangkutan menerima keputusan ini.
Ditetapkan di
Pada tanggai
*)
NAMA
NIP
Diterima tanggal**)
NAMA
NIP
Tembusan Yth:
1;

**) Tulisiah tanggal, buian, dan tahun diterimanya keputusan
Telp/Fax: (061 )-8910470
FORM IZIN TIDAK MASUK KERJA (HAKIM)
Kode Dokumen Tgl. Pembuatan Tgi. Revisi Tgl. Efektif
FM/AS/06/12 04/09/2017 00 04/09/2017
Rekap [nosurat]
IZIN TIDAK MASUK KERJA
Yang bertandatangan di : [pejabat]

bawahini
Selaku : [jabatan]
Dengan ini memberikan : [pemohon]
izinkepada NIP- [nippemohon]
Untuk tidak masuk kerja : [tanggal 1]

pada
Untuk keperluan : [aiasan]
Demikian izin ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan

\r sebagaimana mestinya.
Stabat, [tanggal 2]
([pejabat])
Telp/Fax: (061 )-8910470
V.-' Website: www.pa-stabat.net
FORM IZIN KELUAR KANTOR (HAKIM)
Kode Dokumen Tgl. Pernbuatan Tgl. Revisi Tgl. Efektif
FM/AS/06/13 04/09/2017 00 04/09/2017
Rekap [nosurat]
IZIN KELUAR KANTOR
PEJABAT:
Nama [pejabat]
NIP. [nip pejabat]
Pangkat/Gol. Ruang Qabatan pejabat]
Unit Kerja Pengadilan Agama Stabat Klas I B
Memberikan izin keluar kantor kepada :
Nama [pemohon]
Jabatan
Jam Keluar [waktu 1] WIB

Pada [hari], [tanggal 1]
Untuk Keperluan [alasan]
Jam Kembali [waktu 2] WIB
Stabat, [tanggal 2]
Pejabat yang memberi Izin
Yang meminta izin, [jabatan],
[pemohon] [pejabat]
NIP. [nip pejabat]
Telp/Fax: (061 )-8910470
FORM IZINKELUARKANTOR(PEGAWAI)
FM/AS/06/14 04/09/2017 00 04/09/2017
Rekap [nosurat]
IZIN KELUAR KANTOR
PEJABAT:
Nama [pejabat]
NIP. [nip pejabat]
Pangkat/Gol. Ruang [jabatan pejabat]
Memberikan izin keluar kantor kepada:
Nama [pemohon]
Jabatan
Jam Keluar [waktu 1] WIB

Pada [hari], [tanggal 1]
Untuk Keperluan [alasan]
Jam Kembali [waktu 2] WIB
Stabat, [tanggal 2]
Pejabat yang memberi Izin
Yang meminta izin, [jabatan],
[pemohon] [pejabat]
NIP. [nip pejabat]
PERMOHONAN PENGAJUAN CUTI TAHUNAN
FM/AS/07/01 04/09/2017 00 04/09/2017
LAMPIRAN SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARAi
NOMOR:01/SE/1977!
TANGGAL: 25 Pebruari 1977
Stabat,
KepadaYth.
Bapak Ketua Pengadilan Agama
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a:
NIP:
Pangkat/Golongan:
Jabatan:
Satuan Organisasi:
Oengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk tahunselama() hari kerja, terhitung mulai
tanggal s/d tanggal|

i . • • '. i
Selama menjalankan Cuti Tahunan alamat saya adalah :
Demikianlah permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
NIP.
! •. •
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN /PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG : \
bersangkutan : • ;
1. i Cuti Tahunan :
• •' .
2. ; Cuti Besar :
3. cuti baKit :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
4. Cuti bersalin MEMBERIKAN CUTI :
5. Cuti Karena Alasan Penting :
6. Keterangan iain-lain :
Telp/Fax: (061 )-8910470
SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

FM/AS/07/03 04/09/2017 00 04/09/2017
LAMPIRAN SURAT EDARAN KEPALABADAN
ADMINISTRASIKEPEGAWAIAN
NEGARA!
NOMOR: 01/SE/1977
TANGGAL : 25 Pebruari 1977
SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

Nomor: W2-A16/ /Kp.05.2/ /201..
1.Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama:
NIP:
Pangkat/Golongan :
Jabatan:
Satuan Organisasi :
Selama () hari kerja, terhitung mulai tanggal s/d dengan ketentuan sebagai
berikut:
a.Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan tugas kepada atasan langsungnya.
b.Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2.Demikian surat izin cuti tahunan ini dibuat imtuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketua,
Nama Lengkap
PERMOHONAN PENGAJUAN CUTI ALASAN PENTING
FM/AS/07/02 04/09/2017 00 04/09/2017
LAMPIRAN SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL: 25 Pebruari 1977
Stabat,
Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Agama Stabat
1.Yang bertanda tangan di bawah ini:

iNa ma:
!NIP:
jPangkat/Golongan:
!Jabatan:
jSatuan Organisasi:
,Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Karena Alasan Penting selama hari
iTerhitung mulai tanggalkarena
2.Alamat saya selama menjalankan Cuti Karena Alasan Penting adalah di
3.Demikianlah permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
iHormat saya,
NIP.
CATATAN /PERTIMBANGAN ATASAN KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

LANGSUNG : MEMBERIKAN CUTI:
Telp/Fax: (061 )-8910470
SURAT IZIN CUTI TBERSALIN

FM/AS/07/04 04/09/2017 00 04/09/2017
LAMPIRAN SURAT EDARAN KEPALABADAN

ADMINISTRASIKEPEGAWAIAN ,
NEGARA|
NOMOR: 01/SE/1977I
TANGGAL : 25 Pebruari 1977 !
SURAT IZIN CUTI BERSALIN

Nomor: W12-A1/ /Kp.05.2/ /201..
1.Diberikan cuti bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama:
NIP:
Pangkat/Golongan :
Jabatan:
Satuan Organisasi :\
terhitung mulai tanggalsampai dengan 2 ( dua) bulan setelah persalinan, dengan

ketentuan sebagai berikut:
a.Sebelum menjalankan cuti bersalin wajib menyerahkan tugas kepada atasan langsungnya.
b.Setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2.Demikian surat izin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketua,
Nama Lengkap
LAPORAN PASCA CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

FM/AS/07/05 04/09/2017 00 04/09/2017
LAMPIRAN :SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
TANGGAL: 25 FEBRUARI1977
CONTOH LAPORAN TELAH SELESAI MENJALANKAN

CUTI Dl LUAR TANGGUNGAN NEGARA
., tanggal.
Kepada
Yth
melalui
di
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:
NIP:
Pangkat/golongan ruang:,
J a ba ta n :
Satuan organisasi:....
dengan ini melaporkan bahwa saya pada tanggaltelah selesai menjalankan cuti
di luartanggungan Negara yang diberikan dengan Keputusan*
Nomortanggal
Sehubungan dengan itu saya mengajukan permohonan untuk dapat diangkat dan diaktifkan
kembali. Demikianlah laporan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
NIP..
M
s
(9
w
|
o
1
I
1 Q
si S
Ui
li (9
UJ
O
UJ
a
I
s
Ul
^
1
CO
g
^
© ^s|
I
O)
LU
CO
a
CO
SI i
!
^
I
^
•o
CO
1^
IS
3
¥
It N- X
•e t- in
^3
o
UJ
m
G
Ui
a
CO
LU
Is 1
•a ^
51
3^ i
Dot
o a.
o
SKP
FM/AS/12/01 044)9-2017 04-09-2017
SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL (SKP)
NO 1. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO ID. KEG1ATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT KUAUMUTU WAKTU BIAYA
10
11
12
13
14
15
16
Pejabat Penilai,
Pegawai Negeri Siptl Yang Dinilai
Catalan:
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
FM/AS/12/02 4/9/2017 4/9/2017
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
Nama
NIP
No Tanggal Nama/NIP dan Paraf

Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4
1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

(
i Desember 2014 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
I t
| sebagai berikut:
LOrientasi Pelayanan =
2.1ntegritas =
3.Komitmen =
4.Disiplin =
5.Kerjasama =
6. Kepemimpinan =
Jumlah =
Nilai Rata-rata =
p>
in
a.
tt
Mi
it
S
in
3o
<
I II
u 01
f
111
Q.
I^ i
<I
Telp/Fax: (061 )-8910470
EVALUASI PENILAIAN PRESTASI KERJA

FM/AS/012/04 04/09/2017 00 04/09/2017
EVALUASI PENILAIAN PRESTASI KERJA

PENGADILAN AGAMA.
Tahun:
NO NAMA GOL/RUANG JABATAN NILAI

NIP REKOMENDASI
SKP PRILAKU PRESTASI KERJA
1
2
3
4
5
6
Ketua PA
Telp/Fax: (061 )-8910470
FORM NOMINASI PENGUSULAN PENGHARGAAN

SATYALANCANA KARYA SATYA
FM/AS/13/01 04/09/2017 00 04/09/2017
NOMINASI PENGUSULAN PENGHARGAAN SATYALANCANA KARYA SATYA

PENGADILAN AGAMA
TAHUN
MASA
NO NAMA
TMT NILAI HUKUMAN
KERJA REKOMENDASI
CPNS SKP
Thn Bin Ringan Sedang Berat |
1
2
3
4
5
.20
Sekretaris,
Ket.
3
^= i^. !•
Fe
kt 201
i 1 ;iimr
'
00
1
IU o> 5 3
— *? rr
Ho
NLH A/B
r-
7
a. -^3
^: ^^
^^
X Z B
\ >^ B C
DAN Be
lvMengi vo
0
B
z "5)
i
^m
X
i-
1
tatu
H
3 CD
3 S
2ELA o
DL ^j B
NDALI bu
tan
a IP
]E X ^
201
7 z
LU Ed, J
©o 3
3 -^ 2
3
— o
O)
Q 3
.Q
h- 3
OQ 1-9
BUKUJ
c
is 3
S
^^ z
3
^^
KodeFM/
No.
REGISTER SURAT MASUK

FM/AS/15/01 04/09/2017 00 04/09/2017
Halaman 1
Kode Nomor Tgl.

No. Isi Ringkas Dari Tgl. Surat Pengolah Ket.
Klas Surat Diterima
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. 00
2. 01
3. 02
4. 03
5. 04
6. 05
7. 06
8. 07
9. 08
10. 09
11. 10
12. 11
13. 12
14. 13
Kasubbag Umum dan Keuangan

REGISTER SURAT KELUAR

FM/AS/15/02 04/09/2017 00 04/09/2017
Halaman 1
,T 1 Kode
Nomor Pengolah Ket.
No. 1 .^. Isi Ringkas Tujuan Surat Tgl. Surat
1 Klas Surat
1 1 2 3 4 5 6 7 8
1. 00
2. 01
3. 02
4. 03
5. 04
6. 05
7. 06
8. 07
9. 08
10. 09
11. 10
12. 11
13. 12
14. 13
Kasubbag Umum dan Keuangan

DAFTAR BARANG LAINNYA >
Tgl. Pembuatan Tgl. Revisi Tgl. Efektif

Kode Dokumen
FM/AS/17/01 04/09/2017 00 04/09/2017
Tgl. Cetak
Hal
Mahkamah Agung
Badan Urusan Administrasi Mahkamah Agung
Pengadilan Agama Stabat
DAFTAR BARANG LAINNYA
NAMA BARANG KODE NOMOR URUT IDENTITAS BARANG LOKASI

NO SAT.
BARANG PENDAFTARAN MERK/TYPE THN JLH.
PEROLEHAN BARANG BARANG
Tempat/tanggal/bln/tahun
Penanggung jawab UAKPB
Sekretaris
Ke
t
Pe
animpny
a
Lo
i
kas
Q
^ d
In
Akf
it
Q.
0C
<
Maas
Akf
it
a.
"S Is
iksnag
ir
">
^ S
ANAR
PSI b?
ta
te
im
largnga
O
j
UJ
(3 ra r-i
z 3 O
Ul J3 CM
a E O^
<U 0
gl.
p04 /
I As
Su
t
lra
1 . 1-
i
i
1
j c
ai
E ^
.
rH
NodanTal
ngag
Su
tra
3 ID
^ T-l
a ^
Un
Pela
h
itgno
© o i—1
rt •^^ <n v© r- 00
KARTU INVENTARIS BARANG TANAH
FM/AS/17/03 04/09/2017 00 04/09/2017
MAHKAMAH AGLNG
BADAN URL'SAN ADMINISTRASI aNo.KIB
PENGADILAN TINGGI AGAMA MEDAN b. Kd. Barang
KARTU IDENTITAS BARANG

(KIB)
BIDANG: TANAH
KELOMPOK: TANAH PERSIL
SUB KELOMPOK: TANAH UNTUK BANGUNANIEMPAT KERJA
SUB-SUB KELOMPOK : Tanah BangunanKantorPemerintah
NAM A UAKPB : PENGADILAN AGAMA STABAT

KODEUAKPB : 005.01.07.547682.000.KD
; I. UNIT BARANG II. PENGADAAN

1. Luas tanah seluruhnaya
2. Luas tanah untuk bangunan
:
:
M2
M2
1. Cara Perolehan
2. Dari
:
:
j
3. Luas tanah untuk sarana M2 3. Tgl. Perolehan :
4. Luas tanah kosong: 4. Harga/meter2:
M2
- Harga seluruhnya : Rp
5. Lokasi :
Propinsi : - Dasar Harga * !
Kota/Kabupaten*) : 5. Sumber Dana :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa*) ; No:
Jalan : Tgl: -
RT/RW/RK : -
6. Tanda-tanda batas tanah
Utara
Timur
Selatan
Barat :
IV . NILAI/ HARGA LAINNYA

7. Dokumen Kepemilikan :
a. Nomor: 1. NilaiBuku :
Rp
b. Tanggal: -Harga per M2 : Rp
-Harga seluruhnya i
c. Penerbit:
2. Nilai Wajar : Rp
i "Hargaper M2 :RP
- Harga seluruhnya :RP
3. NJOP
-Harga per M2 : Rp
1 -Harga seluruhnya : RP
in. UNIT PENGGUNA V. CATATAN PENGISI
1. Nama Unit : 1. Status :

Penggunaaa
2. Alamat :
2. Digunakan :
oleh/untuk*)
Disetujui Tgl. : Diisi Tgl. :

Nama P^jabat : NamaPejabat :
Jbt StrokTural .1 Jabatan
Tanda tangan : Tanda tangan :

dan stempel ; dan stempel
KARTU IDENTITAS BARANG GEDUNG DAN BANGUNAN

Kode Dokumen
04/09/2017 00 04/09/2017
FM/AS/17/05
MAHKAMAH AGUNG
a.No. KIB
BADAN URUSAN ADMINISTRAS1
b.KodeBarang
PENGADILAN AGAMA
KARTU IDENTITAS BARANG

(KIB)
BIDANG: BANGUNAN GEDUNG
KELOMPOK: BANGUNAN GEDUNG TEMPATKERJA
SUBKELOMPOK: BANGUNAN GEDUNG KANTOR
SUB-SUB KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG KANTOR PERMANEN
NAMA UAKPB : PENGADILAN AGAMA
KODEUAKPB : 005.01.XX.XXXXXX.000.KD
I. UNIT BARANG III. PENGADAAN

1. Luasbangunan : M2 1. Cara Perolehan :
2. Jumlah lantai : Lantai
3. Type : Permanen 2. Dari :
4. Th. sis dibangun/ :
digunakan
5. No.IMB : 3. Tgl. Perolehan :
TgUMB : - 4. Kondisi Perolehan:

6. Letak Bangunan 5. Harga Perolehan : Rp
Propinsi 6. Dasar Harga :

7. Sumber Dana :
Kota/Kabupaten*) :
No:
Kecamatan : Tgl: -
Kelurahan/Desa*) :
IV. NILAI/ HARGA LAINNYA

Jalan :
1. Nilai Buku : Rp
RT/RW/RK : - 2. Nilai Wajar : Rp
7. No.KIBTanah : 3. NJOP : RP
II. UNIT PENGGUNA V. CATATAN PENGISI
1. Status :
1. Nama Unit :
Penggunaan
2. Alamat : 2. Digunakan :
oleh/ untuk *)
Disetujui Tgl. : Diisi Tgl.

Nama Pejabat : Nama Pejabat :
Jbt. Struktural : Jabatan :
Tanda tangan : Tanda tangan :

dan stempel dan stempel
*) Coret yang tidak periu

DAFTAR BARANG RUANGAN
Kode Dokumen TgL Pembuatan Tgl. Revisi Tgl. Efektif

FM/AS/17/02 04/09/2017 00 04/09/2017
Mahkamah Agung
Badan Uurusan Administrasi Mahkamah Agung
Pengadilan Agama
DAFTAR BARANG RUANGAN
NAMA UPB : PENGADILAN AGAMA. NAMA RUANGAN:
KODE RUANGAN : KODE UPB :
No. Unit Identitas Barang Jumlah

No. Nama Penguasaan Keterangan
Pendaft Merk/Type Kd Barang ThPrih Barang
Barang
""•"2 ' I ^^.^. 3 6 7 ' * 8 ' 9
n. 4 5
Tidak dibenarkan memindahkan barang-barang yang ada pada daftar ini tanpa sepengetahuan penanggung jawab
Unit Akuntansi Kuasa
Pengguna Barang (UAKPB) dan penanggung jawab ruangan ini
Tempat/T^/Bln/Thn
Penanggung Jawab UAKPB Penanggung jawab Ruangan
Sekretaris
Nama Nama
NIP NIP
KARTUIDENTITAS ALAT ANGKUTAN
FM/AS/17/04 04/09/2017 00 04/09/2017
MAHK-AMAll AGLNG
B.\D.\N LRLSAN ADMiNISTRASI a.No. K1B
N I'INGGi AGAMA .MEDAN b.Kd. Barang
KARTU IDENTIT AS BARANG

(KIB)
B1DANG: ALAT ANGKUTAN
KELOMPOK: ALAT ANGKUTAN DARAT BERMOTOR
SUB KELOMPOK: KENDARAAN DINAS BERMOTOR PERORANGAN
SUB-SUB KELOMPOK : STATION WAGON .
NAMA UAKPB ; pengadilan agama stabat

KODEUAKPB : 005.01.07.547682.000.KD
L UNIT BARANG III. PENGADAAN

•
1. a. Merit : 1. CffluPerolehan
b. Type :
c. Th. Pembuatan : 2. Dart
2. a.Pabrik 3. Tgl. Peroiehan

b. Negara 4. Kondisi Perolehan
c. Perakitan
5. Harga Perolehan
6. Dasar Harga
3. DayaMuat 7. SumberDana
4. Bobot No.:
5. Daya Mestn/ Tgl.:
Isi silinder IV. NILA1/ HARGA
6. Mesin Penggerak LNilaiBuku: Rp
7. Juralah Mesin 2. Nilai Waj: Rp

8. Bahan Bakar V.UNITPENGGUNA
9. No. Mesin
1. NamaUnit:
10. No. Rangka
11. No. BPKB 2. Alamat •
12. No.Polisi
II. PERLENGKAPAN VL CATATAN PENGISI

1. 1. Status :
2.
3. 2. Digunakan :
oleh/untuk*)
Disetujui Tgl. : Diia Tgl.

Natna Pejabat : Nama Pejabat :
Jabatan Struktural : Jabatan ••:••••
Tanda tangan Tanda tangan

dan stempel dan stempel I
cet yano tidak periu

PENUNJUKAN PEMAKAIAN BMN

FM/AS/17/06 04/09/2017 00 04/09/2017
SURAT KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA BARANG

NOMOR: W2-A16//PL.04/IX/2017
TENTANG
PENUNJUKAN PEMAKAI / PENANGGUNG JAWAB

LAPTOP OPERASIONAL KANTOR
KUASA PENGGUNA BARANG PENGADILAN AGAMA STABAT
Menimbang 1.Bahwa untuk meningkatkan pendayagunaan serta pertanggungjawaban

pemakaian barang inventaris Kantor Pengadilan Agama Stabat maka
dipandang perlu untuk menunjuk Pejabat yang memakai dan
bertanggungjawab atas Inventaris berupa Laptop.
2.Laptop tersebut di atas diperuntukkan sebagai pengetikan keperluan Kantor
Pengadilan Agama Stabat.
Mengingat 1.Undang - Undang No. 5 Tahun 2004 tentang Perubahan atas Undang -
Undang No. 14 Tahun 1985 tentang Mahkamah Agung;
2.Undang-undang No. 7 Tahun 1989 yang telah diubah dengan Undang-
undang No. 3 Tahun 2006 dan diubah kembali dengan Undang-Undang No.
50 Tahun 2009 tentang Pengadilan Agama.
3.Instruksi Presiden RI No. 3 Tahun 1971 tentang Inventaris Barang-barang
Milik Negara/Kekayaan Negara.
4.KMA No. 303 Tahun 1990 tentang Organisasi dan Tata Kerja Sekretaris
Pengadilan Agama dan Pengadilan Tinggi Agama.
MEMUTUSKAN
Pertama Menunjuk nama yang tersebut dibawah ini:
Nama:
NIP:
Pangkat/Golongan :
Jabatan:
Sebagai pemakai dan bertanggungjawab atas barang berupa laptop dengan

keterangan sebagai berikut:
Merk
Warna
No. Inventaris
Kedua: Ketentuan sebagai Pengguna Laptop adalah sebagai berikut:
1.Dipakai untuk operasional kedinasan Pengadilan Agama Stabat;
2.Laptop hams terpelihara dengan baik;
3.Kehilangan dan kemsakan karena kedinasan ditanggung oleh Negara;
4.Kehilangan dan kemsakan di luar kedinasan ditanggung oleh Pemakai
Barang;
^ Arvihiisi Tvtrmlf!i miitaci/rnnrlati maVn Hitr^mKîiirwn
Ketiga: Apabila ketentuan tersebut pada diktum Kedua tidak ditaati oleh pemakai
barang maka hak penggunaan barang yang diberikan kepadanya dapat
dicabut dan segala akibat yang timbul karena pencabutan izin tersebut
dibebankan kepada yang bersangkutan.
Keempat: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan
segala sesuatu akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya
bila dikemudian temyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.
Ditetapkan di: Stabat j

Pada tanggal :!
Kuasa Pengguna Barang
Pengadilan Agama Stabat
Tembusan Surat Keputusan ini disampaikan kepada:
1.Sekretaris Mahkamah Agimg RI di Jakarta;

2.Kepala Badan Urusan Administrasi Mahkamah Agung RI di
Jakarta.
3.Ketua Pengadilan Agama Stabat.
Kasubbag
Umumdan
Keuangan
b
3 JS
akttan 44
^ <2 Be
3g
|5 Muila
vo
r^. NTPN Tal
gnga
•4- raBPN/ dan Setro
jriman VI
2 o
Efe
3 &
o "3
Nil "^
B
b 4>
44 •^^
s 44
B B ^^
B *J
'S'^S
B B 8
B 44
>S B
TS
5i morangg
44
oH
iis Z
Tg
Reiv.
o B
o B
2 rarif
S B
H
B
•3 sa
sg
N
M
B
I 3H B ^.
J^ •ra ^
s b B
b B 3D
z Dasa
c
1— a
2o
i;
5
LL
ra
XI
E CTI
lafatn
an Intns
as yag
n Meb
ren
kan
0 O
IViAl gl.
P rag
n
b a
UJ
ngka aktu
33 00
3 U
5
r daiFr
Perats
l^|
V2
il
•S 3 a
3 B 8
ai 00
o ft.
/44:
as an Banan
Tah/ ngu (m2)
Luas
VI
01
•o
o u_
ft.
Z
e es
a s
a 2
55
Bag
ran
Kode
No.
|dts
Ke
t.
00
Sis
Pagau
X X 3 31
01
7
lma Re
Juh ilsasa
i
CJ.
UJ CTl
O
00 ^- X X
pi ,
Xpi ,
O
|
||
|
Apr
De
OSe
No
Ju
Agu
kMe
ltispptn
!
"K
•>
V Q
oe O
"5b
VA
BMNN Pe
Ketla
ksang
ian
<
X c
_l n
ID
s 1 O
CM
ID ^^/
9)
a.
_..
^0
g
<
CO
|
Ja
Ma
Pe
brn
<
ID
Pagu
B V)
7/0
5
E
3
Do
k AS
/1
Ketaiang
Ur
ian
a
0) -^
•o
o U-
X
In
is
tarnve
Je
is
n
No.
Ke
t.
||
|
||
|DeNo
Apr
OkSe
sAgu
tJu
pMe
tpltsin
kt
f
i 017
01
Sl.
EI ^6
/
0
o
Pe
Ketks
la
niag
nan
Reis
iv.
o
o
00
1—
BMN
z
on
|
1
Ja
MaPe
brn
X c
(II
_l to ^
LU 0
C^
s g
LU O
Q. a.
O
< •^,
Z
<
o
z
LU Pagu
Ke
tang
i
Urian
a
0) O
E
3
O
a <
NUP
Ko
de
Imis
tarnev
Je
is
n
No. Hi
- - en
KARTU KENDALI PEMELIHARAAN BMN
Tgl.
Kode Dokumen Tgl. Pembuatan Tgl. Revisi Efektif
FM/AS/17/11 04/09/2017 00 04/09/2
017
NAMA
INVENT ARIS
Tgl.
Tgl. Uraian Paraf Paraf Pemeliharaan
No. Ket.
Pemeliharaan Pekerjaan Pelaksana Pengawas Yang Akan
Datang
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
dst
Kasubbag Umum dan

Keuangan
NT
daNPn
Tal
gnag
Se
tor
Pe
imn
aarne
Ne
BPN/arga T^
T—1
Ni
i
la bo
©
I
n>
m
ra
o Me
kbitnaern
IN 00
In
i
tans oo
Yag
n QJ
04/ Su
Pe
tu
/Kan
ju
setu
pnaustera O^ Q-
(0
V)
re
Peda
hntin
nagma ^C
MiimP/
arteenar
00
0) o
o Ta
lngag
Nor
mo
•a dan
ffl
< Pehda
antignma
o Bek
tun
Ô
3r
ret-h
E8
Q
Z
Ig
^.s
ID Ta
/Bh
an
ngnanu
Q.
Luas (m
2)
tft
NUP
[N
BMNNGATHDA •*
Ur a Bag
ian nra
f*>
re
•a
o
Ba
g
anr
Ko
de
C.
M
E
P
No.
Tî rn
2
Sengki
s ^k
Ok
Pih 10
Z
Ok
a
• a a
Z 'a 3
•J ^ t a
ig ^.
^*!
is
11
g B S If
1
a m
a. a s" s
k a
I^ s
ertu
se Lainc
>mor nglga
lan rk
•3
S
1 s
Kelpu as
IS Q|) AJ
df a
< a2 O
Q •—
Z
H "S
1 la
35•
a •-SB o^
"g ™ *•
1
a
=1
nStta nsiyterlbit
00
3.^ $g
13
a! a
a
" " *1
a a ^ r^
3 Sa
|H
^
-S1
Taha/
n guan kO
s
Dokun
|l WO
i
a of
a a
00
NANA
O la n
-i OB
:i
O
z
i
^z
w
1.
<
se — n f*0 WO
•3
FORMULIR LAPORAN KERUSAKAN BARANG
FM/AS/17/14 04/09/2017 00 04/09/2017
Tanggal Laporan Nama Pelapor

Kerusakan : •
•
Lokasi Pemeriksaan
Nama Jenis Tanggal Ket

No. NUP Pengerjaan Sub. Bag. linn &
Barang Kerusakan Pengguna/User
Lantai Ruangan
Keuangan
4 S 6 7 8 9 10
1 2 3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8. 1
9.
dst.
Mengetahui,
Kuasa
Pengguna
Barang Kasubbag Umum dan Keuangan
BUKU KENDALI BUKTI KEPEMILIKAN BMN
FM/AS/17/15 04/09/2017 00 04/09/2017
BUKU KENDALI BUKTI KEPEMILIKAN BMN
Nama Tahun Nomor Bukti

No. NUP Ket
BMN Perolehan Kepemilikan
1 2 3 4 7 9
L
2.
3. •
4.
5.
dst
Kuasa Pengguna Barang

DAFTAR CHEKLISH SARANA KEAMANAN
FM/AS/19/02 04/09/2017 00 04/09/2017
HARI/ TANGGAL
PETUGAS
Paraf
No. Kelengkapan Sarana Ket.
Petugas Pengawas
1 2 3 4 5
1. Metal Detektor
2. Buku Tamu
3. Ballpoint
4. Bad Tamu
5. Pentungan Lighter
6. Senter
7. Peluit
8. Sangkur
9. Pesawat Radio/HT
10. Kunci Kantor
11. Sabuk
12. Lencana Satpam
13. Topi
14. Borgol
dst
Nama Petugas Mengetahui,

Kasub. Bag. Umum &
Nomor HP Keuangan
Nama Pengawas
Nama
NIP.
DAFTAR CHEKLISH KEBERSIHAN KANTOR
FM/AS/19/01 04/09/2017 00 04/09/2017
BULAN
RUANGAN
Waktn Pelaksanaan Paraf Hasil Pekerjaan

Uraian KelU
No.
Kegiatan Kurang
Tgl. Pukul Petugas Pengawas Baik Cukup
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. ?
2. |
3. f
4.
5. f • f
6. 1t
dst
i
Nama Petugas
NomorHP
Nama Pengawas
(Foto Petugas)
NomorHP
Mengetahui,
Kasub. Bag. Umum & Keuangan
Nama
NIP.
. 20 1 - 19 I . 18I - 12
. 16 1 , 151 , 141 , 13I I I
. 10
. 71 .
No
oo o\ y to to
•B
tearim Taggnal
to
Induk Nomor to
8-
7T
C
n>
3
Judul Urut Nomor
Pegran
ng
=
Buku Judul
Ed
iis Ji
idi
iff
3
Jumh
la cr
c 00
D
m
Terbit Tepat
•o
m
30
Penerbti Impmesur
00
Terbit Tanhu
ô
Surmbe
Saatnu
Hagar
Julh
ma
to
Kl
fl
siak
Normo
si
.Ket
hB
*.
I'l I
fit
CHEKLISH PENERIMAAN BERKAS OLEH PENGUJI SPP/SPM
Kode dokumen Tgl. Pembuatan Tgl. Revisi Tgl. Efektif
FM/AS/23/03 04/09/2017 0 04/09/2017
CHECK LIST PENERIMAAN BERKAS

OLEH PENGUJI SPP / SPM
1. Berkas SPM Gaji Induk/Susulan/Terusan/Kekurangan 4. Berkas SPM - IS Pihak Ketiga

Arsip Data Komputer (ADK) SPM
Daftar perhitungan gaji induk Arsip Data Komputer (ADK)
Lampiran-lampiran perubahan gaji induk SPP
Daftar potongan sewa rumah dinas atau
DRPP
hutang iamoya (jtka ada)
Daftar perhitungan kekurangan gaji Kuitansi yang telah disetujui PPK
Lampiran-lampiran kekurangan gaji SSP (Surat Setoran Pajak)
Daftar perhitungan gaji susulan Faktur Pajak beserta SSP yang telah diisi dan ditandatangani oteh pejabat
SKPPasi'i/tembusan/fotocopy yangberwenang
SKplndah Faktur Pembelian >
Lampiran-lampiran susulan gaji lainnya (SK Bukti Perjanjian/Kontrak
Surat Keterangan meninggal dunia Referensi Bank yang menunjukkan nama dan nomor rekening penyedia jasa
Surat Keterangan ahli waris
Blanko Visum (Blanko KPG) Berita Acara Penyeiesaian Pekerjaan
SSP yang telah diisi & ditandatangani pejabat Berita Acara Serah terima Pekerjaan/Barang •
vane berwenane
Berita Acara Pembayaran
2. Berkas SPM Lembur/Honor/Vakasi Jaminan yang dikeluarkan oleh Bank Umum
SPP/SPM Surat Pernyataan Pengadaan Langsung •
Arsip Data Komputer (ADK)
SPK Lembur S. Berkas SPM-UP/TUP
Daftar hadir lembur & hadir kerja (untuk SPM
Daftar perhitungan Lembur yang telah Arsip Data komputer (ADK)
Daftar pemberi honor/vakasi Surat Dispensasi UP/TUP
SSP yang telah diisi & ditandatangani pejabat Surat Pernyataan UP/TUP
Rincian Penggunaan TUP
3 Berkas SPM-LS Bendahara (Biaya Mutasi) Rekening Koran terakhir (khusus TUP)
SPM SPP
Arsip Data Komputer (ADK) DRPP
SPP SPBy
DRPP SSP
Daftar Nominatif Kuitansi
Kuitansi yang telah disetujui PPK Faktur Pajak
Rincian Pengeluaran Faktur Pembelian
Pengehiaran RHI Tanda Terima Barang
Surat Perjalanan Unas
Tiba Berangkat 6. Berkas SPM - IS Bendahara
Tiket, Boarding Pass, bill hotel (apabila ada) SPM :
SK Mutasi/Pindah Arsip Data komputer (ADK)
KP4 SPP
surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (spmt) DRPP
Rekening Pribadi Daftar Nominatif
Surat Keterangan keluarga yang dibawa Kuitansi yang telah disetujui PPK
nindah vane diketahui nleh Sekretaris
Rmcian Gengetuer an
Pengeluaran Riil
Surat Perjalanan Oinas
Tiba Berangkat j
Tiket, Boarding pass. Bill Hotel (apabila ada)
Surat Tugas
Tempat, Tgl
Penguji tagiharc
Nama
ROUTING SLIP
PENYELESAIAN TAGIHAN ATAS BEBAN APBN
PADA LINGKUP PENGADILAN
JENIS SPP : 1) UP 2) GUP 3) LS
DIBAYAR KEPADA : 1) Bendahara Pengeluaran 2) Pihak Ketiga 3) Pegawai
KODEPROGRAM/KEG/OUTPUT/KOMPONEN/SUBKOMPONEN/AKUN :
DASAR TAGIHAN : 1) SPK 2) Kontrak 3)SuratTugas 4)!ainnya
Nomor. Tanggal:
NOMINAL TAGIHAN : Rp
No || PIC || URAIAN PEKERJAAN ||TGUJAM|| PARAF || KETERANGAN
Pengajuan Tagihan UP/TUP/GUP/LS
1 Penanggu Penerimaan berkas dan penenma Hak (Gaji, Honorariom, Uang
Berkas Tagihan
ng Jawab Penyelesaian pekerjaan /BAST (Vdak lebih dari 5 hari
Kegiatan Pemberkasan & penyampaian Tagihan ke PPK kerja)
2 Menerima dan Pengujian berkas tagihan
Salah Pengembalian berkas tagihan
PPK Benar Penerbitan SPBy dan Dokumen lainnnya SPBy No:
PENGANTAR TAGIHAN (NAMA JELAS)
(.;
3 Menerima dan Pengujian berkas tagihan
Bendahar Salah Pengembalian berkas tagihan
a Penyampaian berkas SPP dan DRPP DRPP No:
Benar
Pengeluar Kelengkapan Dokumen Lainnya SPP No:
an PENGANTAR TAGIHAN (NAMA JELAS)
(•)
4 Penerimaan dan Pengujian SPM dan SPP
J Salah Pengembalian berkas tagihan
Benar Menguji berkas Tagihan SPM No:
Mencetak Tgl:
PP-SPM
Menandatangan SPM
Surat Pengantar SPM Surat Pengantar No dan tgl
PENGANTAR TAGIHAN (NAMA JELAS)
(•)
5 Penerimaan Berkas Penerimaan SP2D dari KPPN Medan SP2D NO. dan tgl:
PP-SPM
II
6 BP-BPP Penerimaan Copy SPM dan SP2D
SP2D NO. dan tgl:
Catatan: (7)
BUKU KAS UMUM

FM/AS/24/01 04/09/2017 00 04/09/2017
BUKU KAS UMUM

Mata uang: IDR
Periode:
NO. B/K URAIAN DEBET KREDIT SALDO
TANGGAL
Saldo Awal
Mengetahui, Tempat, tanggal-bulan-tahun
Pejabat Pembuat Komilmen, Bendahara Pengeluaran,
Nama NIP.
fanggal Cetak:
BUKU PEMBANTU BANK
FM/AS/24/02 04/09/2017 00 04/09/2017
BUKU PEMBANTU BANK
Tahun Anggaran (201x)

Kementerian / Lembaga (005) MAHKAMAH AGUNG
Unit Organisasi (Ox)
Provinsi/Kabupaten/Kota (XX.XX)
Satuan Kerja (xxxxxx) PENGADILAN AGAMA
Dokumen j (01)DIPA
Nomor/Tanggal Dokumen DIPA-005.0x.x.xxxxxx/201xTanggal: tgl-bln-thn
Revisi ke; ; xx t g 1 -bln-thnDIPA-005.0x.x.xxxxxx/201x Revisi ke xx
KPPN[ (xxx)
I
Bulan :201 x
TANGGAL NO. B/K URAIAN DEBET KREDIT SALDO
SalctoAwai
SaldoAkhir
Mengetahui, Tempat, tgl-bln-thn
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,
Nama Nama
NIP. NIP.
Halaman:
Tanggal Cetak r_bpembantu
BUKU PEMBANTU BPP
No. Dokumen Tgl. Pembuatan Tgl. Revisi Tgl. Efektif
FM/AS/24/03 04-09-2017 - 09-04-2017
Tahun Anggaran (201x) BUKU PEMBANTU BPP

Provinsi/Kabupaten/Kota (xx.xx)
Satuan Kerja (xxxxxx)
Dokumen (01) DIPA
Nomor/Tanggal Dokumen Tanggal:
Revisi ke: DIPA-005.0x.x.xxxxxx/201x Revisi ke xx
KPPN ! (xxx)
Bulan :. 201x
SaldoAwal
• •
Saldo Akhir
Tanggal Cetak: Halaman:

r_bpembantu
BUKU PEMBANTU KAS
No. Ookumen Tgl. Pembuatan Tgl. Revisi Tgl. Efektif
FM/AS/24/05 04-09-2017
-
09-04-2017
Tahun Anggaran
(2- BUKU PEMBANTU KAS
Satuan Kerja (xxxxxx) PENGADILAN AGAMA
Dokumen (01)DIPA
Nomor/Tanggal Dokumen DIPA-005Tanggal :
Revisi ke:... tanggal-bulan-tahun DIPA-005.01.x.xxxxxx/201x Revisi ke xx
KPPN (xxx)
Bulan:201x MataUang : IDR

Saldo Awal 0,00
Saldo Akhir
Mengetahui, Tempat, tanggal-bulan-tahun

Pejabat pembuat komitmen, Bendahara Pengeluaran,
Nama
NIP. NIP
rbpembantu
BUKU PEMBANTU KAS TUNAI
No. Dokumen Tgi. Pembuatan Tgl. Revisi Tgl. Efektif
FM/AS/24/04 04-09-2017 09-04-2017

-
BUKU PEMBANTU KAS TUNAI

Tahun Anggaran
Kementerfan / Lembaga (005)
Unit Organisasi • (Ox)
Provinsi/Kabupaten/Kota
SatuanKerja xx
Dokumen DIPA-005.0xjcxxxxxx/201x Revisi ke xx
Nomor/Tanqqal Dokumen DIPA-005.0x.x.xxxxxx/201x
tlg-Wn-thn
Revisi ke:
KPPN j- (XXX)
lulan :201 x
TAN6GAL NO. B/K URAIAN DEBET KREDIT SALDO

Saldo Awal
k " ' ^^
1
f
. . . . . ,
>
Saldo Akhir
Mengetahui, tempat, tgl-bln-thn

Pejabat Pembuat Komitmea, Bendahara Pengeluaran
f Nama Nama
^ NIP. NIP.
Tanggal Cetak r_bpambantu Halaman:

BUKU PEMBANTU LAIN-LAIN
No. Dokumen
04-09-2017 09-04-2017
FM/AS/24/06 -
BUKU PEMBANTU LAIN-LAIN

Provinsi/Kabupaten/Kota (XX.XX)
Dokumen (01) DIPA
Revisi ke:xx tgl-bln-thnDIPA-005.0x.x.xxxxxx/201x Revisi ke xx
KPPN t (xxx)
Bulan : Desember 2016
Saldo Awal - -
I
t t
i - '.-••.
. I •
I - - ;
- | • • ' '. .. . •
i •
! . ' • . :
I " •'••."
I
6aldo Akhir I
Tempat, tgl-bln-thn
: Mengetahui,
i Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,
Nama
I Nama
; NIP. NIP.
Halaman:
Tanggal Conk: rjipembanhj
BUKU PEMBANTU PAJAK
FM/AS/24/08 04-09-2017 - 09-04-2017
BUKU PEMBANTU PAJAK

Kementerian / Lembaga (005)MAHKAMAH AGUNG
UnitOrganisasi (Ox)
Provinsi/Kabupaten/Kbta (XX. XX)
SatuanKerJa (xxxxxx)
Dokumen ! DIPA-O05.0x.x.xxxxxx/201x Revisi ke xx

Nomor/Tanggal Dokumen
Revisi ke: j xx
KPPN I Tlg-bln-thn Tgl-bln-thn
(xxx)
Bulan : 201x
TGL NO. B/K URAIAN Penerimaan (Debit)

Pengeluaran
Saldo
PPN PPh Ps 21 PPh Ps 22 PPh Ps 23 Lain-lain Kredit
SaktoAwal
SakJoAkhir
Mengetahui, Tempat, tgl-bln-thn

Pejabat Pembuat kotnitmen, Bendahara Pengeluaran
Nama
NIP NIP
BUKU PEMBANTU UANG MUKA
FM/AS/24/09 04-09-2017 - 09-04-2017
BUKU PEMBANTU UANG MUKA

Dokumen (01) DIPA
Nomor/Tanggal Dokumen Tanggal:
Revisi ke:x tgl-bin-thnDIPA-005.0x.x.xxxxxx/201x Revisi ke xx
KPPN i (123) ME DAN II
Bulan : 201x
TANGGAL
NO. B/K | URAIAN DEBET KREDIT SALDO
Saldo Awal - - 0
Saldo Akhir
Hataman:
Tanggal Cetak: r_ppembantu
BUKU UANG PERSEDIAAN
No. Dokumen Tgl. Pembuatan Tgl. ftevisi Tgi. Efektif
FM/AS/24/10 04-09-2017 - 09-04-2017
BUKU PEMBANTU UANG PERSEDIAAN

Tahun Anggaran (201 x)
Unit Organisasi (XX)
Propinsi/Kabupaten/Kota (XX.XX)
Dokumen (01)
Nomor/Tanggal Dokumen
Revisi ke :i
KPPN (XXX)
201x
SaldoAwal
- -
1 •' '' ' '" t
i
i
• ' t • • • ' " •'^ • '- - ' \ '• •- . > - . >•
i
i
T '
t * ' . r,
1
t
' SaldoAkhir
Mengetahui Tempat, tanggal-bulan-tahun

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran
Nama
NIP. NIP.
BUKU PEMBANTU LS BENOAHARA
FM/AS/24/07 04-09-2017 - 09-04-2017
BUKU PEMBANTU LS BENDAHARA

Tahun Anggaran
(201x)
Unit Organisasi (xl)
Satuan Keija (xxxxxx)
Dokumen (01) DIPA
Revisi ke:xx tgl-bln-thnDIPA-005.0x.x.xxxxxx/201x Revisi ke xx
KPPN t (xxx)
j
Bulan :201x
TANGGAL NO. B/K URAIAN DEBET KREOIT SALDO
Saldo Awal
<*< s >
Saldo Akhir
Mengetahui, tempa^, tgl-bln-thn

Peâbat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,
Nama
NIP. NIP.
Tanggal Cetak: r_bpambantv Halamen:

005
FORM LPJ BENDAHARA PENGELUARAN
FM/AS/24/13 04-09-2017 - 09-04-2017
Form LPJ
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN Tahun Anggaran
Pengeluaran 201X
Bulan:201x
Kementerian/Letnbaga
) MAHKAMAHAGUNG
Unit Organisasi Ox
Provinsi/Kab/Kota XX
Satuan Kerja xxxxxx
AlamatdanTelp.
No Krws & Kewenangan: 0001.KD ) KantorDaerah
Dokumen 01 ) DIPA
Nomor Dokumen
Tanggal Dokumen
TahunAnggaran 201x
KPPN ( XXX
I. Keadaan Pembukuan bulan pelaporan dengan saldo akhir pada BKU sebesar Rp. 0
dan Nomor Bukti terakhir Nomor: 001212
No. Jenis Buku Pembantu Saldo Awal Penambahan Pengurangan Saldo Akhir
A. BP Kas, BPP, dan UM Perjadin

1.BP Kas (tunai dan bank)
2.BP Uang Muka/Voucher
3.BP BPP (Kas pada BPP)
B. BP selain Kas, BPP, dan UM Perjadin
1.BPUP*)
2.BP LS-Bendahara
3.BPPajak
4. BP Lain-lain
*jumlah pengurangan pada BP UP sudah termasuk kuitansi UP yang belum di-SPM-GU-kan sebesar Rp 0
II. Keadaan kas pada akhir bulan pelaporan
1.Uang Tunai di brankasRp. 0
2.Uang di rekening bank (terlampir Daftar Rincian Kas di Rekening)Rp. Ow
3. Jumiah kas Rp.
III. SelisihKas
1.Saldo Akhir BP Kas (I A1 kolom (6)) Rp. 0
2.Jumiah Kas (II.3) Rp. Oh
3. Selisih Kas Rp.
IV. Hasil rekonsiliasi internal dengan UAKPA
1. Saldo UP Rp. 0
2. Kuitansi UP Rp. Of*
3. Jumiah UP Kp. 0
4. Saldo UP menurut UAKPA Rp. Oh
5. Selisih Pembukuan UP Rp. 0
V. Penjelasan selisih kas dan/atau selisih pembukuan (apabilaada):
1.~TidakAda-
2.-TidakAda-
( '
i
Tempat, tanggal-bulan-tahun
Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran / Bendahara Pengeluaran,
PPKatasnamaKPA
Nama Nama
NIP. ^
NIP.
DAFTAR RINCIAN KS Dl REKENING
No. Dokumen Tgi. Pembuatan Tgl. Revisi Tgl. Efektif
FM/AS/24/11 04-09-2017 - 09-04-2017
•DAFTAR RINCIAN KAS Dl REKENING

BENDAHARA PENGELUARAN SATKER xxxxxx
BULAN:201x
Kode Surat Izin

No. Nomor Rekening Nama Rekening Nama Bank Saido
Rek.** Nomor Tanggal
* Lampiran ini adalah bagian tidak terpisahkan dari LPJ Bendahara

** Kode Rek. adalah 10 untuk Bend. Penerimaan, 20 untuk Bend. Pengeluaran,
21 untuk Bend. Pengeluaran Pembantu, dan 999 untuk Rekening Lainnya
Bendahara Pengeluaran,
Nama
NIP.
(b
)
nlau Pedrioe
,5
Naoputma
Ol
.)
Pagup
(R
^1
Anganr
o
ReBUINsiaalILANsi
u
^1
(R
)
.p
I55
Ta
(V
gelumetro
)
g
5
i1
(D
ReBUasilLAsNi Ouput
IN(v)
meoluI
BU
INILAN
Prgreso
(%
)
: <Q
Kegnratae
it
is
UJo5
5^
l- o
o
CO
3!
Is s
a.
TB •S
O
Z
UJ I x
^: 2 !^
UJ ^: : CN
LU -
Q OH
O
Q
^<
<
(0
ÔCD
OH
2
•s-g
1
llj
ill
ill
^
OH
1111
- CD
111
—1^ CM
t
BUKU PEMBANTU PNBP
No. Ookumen Tanggal Pembuatan Tgl. Revisi Tgl Efektif
FM/AS/25/01 4/9/2017 4/9/2017
BUKU PEMBANTU PNBP
Halaman:
Tahun Anggaran: (2Olx)
Kementerian/Lembaga : (005) Mahkamah Agung
Unit Organisasi: (04) Direktorat Jenderal Badan Peradilan Agama
Provinsi/Kabupaten/Ko: (xx.xx)
Satuan Kerja: (xxxxxx) Pengadilan
Dokumen: (01) DIPA
Nomor/Tanggal Dokum: DIPA-005.04.2.xxxxxx/201x Tanggal: xx-xx-201x
KPPN: (xxx)
Periode: Akun: Semua MataUang:IDR

TANGGAL NO. B/K URAIAN DEBET KEEDIT SALDO
S^doAwal
" ?
v, •.-:. t
SaldoAkhir
Mengetahui Tempat, tanggal/bulan/tahun

Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran/Penerimaan
Nama Nama
NIP. NIP.
BERITA ACARA KAS REKONSILIASI
FM/AS/24/12 04-09-2017 - 09-04-2017
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS DAN REKONSILIASI
Pada hari ini, hantanggal'bulan tahun, kami selaku Kuasa Pengguna Anggaran telah melakukan pemeriksaan
kas Bendahara Pengeluaran dengan nomor rekening: Terlampir, dengan posisi saldo Buku Kas Umum sebesar
Rp x dan nomor bukti terakhir:
Adapun hasil pemeriksaan kas adalah sebagai berikut:
I Hasil Pemeriksaan Pembukuan Bendahara :
A. Saldo Kas Bendahara
1. Saldo BP Kas (Tunai dan Bank) Rp.
2. Saldo BP BPP Rp.
3. Saldo BP Uang Muka (Voucher) Rp.
4. Jumlah (A.1 + A.2 + A.3) Rp.
B. Saldo Kas tersebut pada huruf A, terdiri dari:

Rp.
1. Saldo BP UP
2. Saldo BP LS-Bendahara Rp.
3. Saldo BP Pajak Rp.
4. Saldo BP Lain-lain Rp.

Rp.
5. Jumlah (B.I + B.2 + B.3 + B.4)
C. Selisih Pembukuan (A.4 - B.5) Rp.
IIHasil Pemeriksaan Kas:

A.Kas yang Dikuasai Bendahara:
1.Uang Tunai di Brankas BendaharaRP-
2.Uang di Rekening Bank BendaharaRp-
3.Jumlah Kas (A. 1 + A.2)
B.Selisih Kas (I.A.I-II.A.3) Rp.
IIIHasil Rekonsiiiasi Internal (Bendahara dengan UAKPA):

A.Pembukuan UP Menurut Bendahara:
1.Saldo UPRp.
2.Kuitansi UP yang belum di-SP2D-kanRp.
3.Jumlah UP dan Kuitansi UP (A1+A2) Rp.
B.Pembukuan UP menurut UAKPA RjL

C. Selisih UP Pembukuan Bendahara dengan UAKPA (A3 - B) Rp.
IV Penjelasan atas selisih

A.Selisih Kas (II.B)
B.Selisih Pembukuan UP (III.C)
Tanggal-bulan-tahun
Yang diperiksa
Yang memeriksa
Bendahara Pengeluaran
KPA atau PPK atas nama KPA
Name Nama
NIP. NIP.
KtK 1 AifKfcKJA KKA-KL
RINCIAN BELANJA SATUAN KERJA
TAHUNANGGARAN201B
K/L >
UNITORG :
PROGRAM :
SATUAN KERIA :
PROPINSI :
.OKASI :
PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUBOUTPUT PERHITUNGAN TAHUN 2017
KODE HARGA JUMLAH
KOMPONEN/SUBKOMPONEN/AKUN/DETIL VOLUME
SATUAN BIAYA
1 2 3 4 5
005.01.01 Program Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas
Teknia Lainnya Mahkamah Agung
1006 Pembinaan Adminiatrasi dan Pengdolaan Keuangan BUA
1066.994 Layanan Perkantoran (Output) 12 Layanan xxxxxxxx xxxxxxxx
(Base Line)
Lokasi:
1066.994.001 Tanpa Sub Output (Sub Output)
001 Pembayaran Gaji dan Tunjangan (Komponen)
511111 BelanJaGajiPokokPNS (Akun)
(KPPN)
-BelanjaGajiPokokPNS 1 thn xxxxxxxx xxxxxxxx
- Belanja Gaji Pokok PNS (gap ke 13) 1 bin xxxxxxxx xxxxxxxx
- Kenaikan gaji 6% 1 thn xxxxxxxx xxxxxxxx
511119 Belanja Pembulatan Gap PNS
(KPPN)
- Belanja Pembulatan Gap PNS 1 thn xxxxxxxx xxxxxxxx
- Belanja Pembulatan Gap PNS (gap ke 13) 1bin xxxxxxxx xxxxxxxx
511121 Belanja Tunj. Suami/lstn PNS
(KPPN)
- Belanja Tunj. Suami/lstn PNS Ithn xxxxxxxx xxxxxxxx
- Belanja Tunj. Suami/lstn PNS (gaji ke 13) 1 bin xxxxxxxx xxxxxxxx
- Kenaikan gap 6% 1 thn xxxxxxxx xxxxxxxx
511122 Belanja Tunjangan Anak PNS
[KPPN )
- Belanja Tunjangan Anak PNS 1 thn xxxxxxxx xxxxxxxx
- Belanja Tunjangan Anak PNS (gap ke 13) 1 bin xxxxxxxx xxxxxxxx
- Kenaikan gaji 6% 1 thn xxxxxxxx xxxxxxxx
511123 Belanja Tunjangan Struttural PNS
(KPPN)
Belanja Tunjangan Struktural PNS 18m xxxxxxxx xxxxxxxx
Belanja Tunjangan Struktural PNS (gap ke 13) 1 bin xxxxxxxx xxxxxxxx
511124 Belanja Tunjangan Fungsional PNS
(KPPN)
- Belanja Tunjangan Fungsional PNS 18m xxxxxxxx xxxxxxxx
- Belanja Tunjangan Fungsional PNS (gap ke 13) 1 bin xxxxxxxx xxxxxxxx
511125 Belanja Tunjangan PPh PNS
(KPPN)
-Belanja Tunjangan PPh PNS Ithn xxxxxxxx xxxxxxxx
- Belanja Tunjangan PPh PNS (gj^ ke 13) 1 bin xxxxxxxx xxxxxxxx
511126 Belanja Tunjangan Beras PNS
(KPPN)
- Belanja Tunjangan Beras PNS 1 thn xxxxxxxx xxxxxxxx
511129 Belanja Uang Makan PNS
[KPPN ^
- Belanja Uang Makan PNS ....OH SBMperGoi xxxxxxxx
511151 Belanja Tunjangan Umum PNS
(KPPN)
- Belanja Tunjangan Umum PNS 18m xxxxxxxx xxxxxxxx
- Beianja Tunjangan Umum PNS (gap ke 13) 1 bin xxxxxxxx xxxxxxxx
511158 Belanja Tunjangan Hakim Ad Hoc
(KPPN)
- Uang Kehormatan Hakim Tipikor (Orang x 12 butan) OB xxxxxxxx xxxxxxxx
- Uang Kehormatan Hakim PHI (Orang x 12 bulan) OB xxxxxxxx xxxxxxxx
- Uang Kehormatan Hakim Niaga (Orang x 12 bulan) OB xxxxxxxx xxxxxxxx
- Uang Kehormatan Hakim Perikanan (Orang x 12 bulan) OB xxxxxxxx xxxxxxxx
- Uang Kehormatan Hakim HAM (Orang x 12 bulan) OB xxxxxxxx xxxxxxxx
511157 - Belanja Tunjangan Kemahalan Hakim
(KPPN)
- Tunjangan Kemahalan Hakim Kafir 12 bin xxxxxxxx xxxxxxxx

KODE HARGA JUMLAH
SATUAN BIAYA
1 2 3 4 5
511224 Belanja Tunjangan Fungsional /TNI/Polri
(KPPN)
- Belanja Tunjangan Fungsional TNI (Hakim dan Panitera) 13 bin xxxxxxxx xxxxxxxx
511147 Belanja Tunj. Lain2 termasuk uang duka PNS Dalam & Luar Nageri
(KPPN)
-Uang duka THN xtoooootx xxxxxxxx
KERTASKERJARKA-KL
TAHUNANG6ARAN2018
UNITORG
PROGRAM
SATUAN KERJA
PROPINSI
LOKASI
PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUTISUBOUTPUT PERHRUNGAN TAHUN 2017
KODE JUMLAH
KOMPONEN/SUBKOMPONEN/AKUN/DETIL VOLUME HARGA SATUAN BIAYA
1 2 3 4 5
002 Penyetenggaraan Operasional dan Pemeliharaan Parkantoran (Komponan)
A KEBUTUHAN SEHARI-HARIPERKANTORAN
521111 Belanja Kepertuan Perkantoran
(KPPN)
-Pramubalcti(....Orgx12bln) ....OB (Sesuai SBM) xxxxxxxx
- Petugas Kebersihan (.... Org x 12 bin) ....OB (Sesuai SBM) xxxxxxxx
-Satpam (.... Org x 12 bin) ....OB (Sesuai SBM) xxxxxxxx
- Pengemudi (.... Org x 12 bin) ....OB (Sesuai SBM) xxxxxxxx
- Pengadaan/ penggantian inventaris (yang beitiubungan dengan
penyelenggaraan administrasi kantor/ satker di bawah niiai kapitalisasi) ....OT (Sesuai SBM) xxxxxxxx
- Pengumsan penggantian sertifikat tanah yang hilang .... Thn xxxxxxxx xxxxxxxx
- Langganan Surat Kabar/ Berita/ Majalah .... Bin xxxxxxxx xxxxxxxx
- Air Minum/ Galon ....Bin xxxxxxxx xxxxxxxx
521811 Belanja Barang Persediaan Barang Konsumsi

(KPPN)
- Biaya Keperiuan Sehari-hari Perkantoran (pegawai < 40 org) Thn (Sesuai SBM) xxxxxxxx
- Biaya Keperiuan Sehari-hari Perkantoran (pegawai > 40 pegawai) OT (Sesuai SBM) xxxxxxxx
521813 Belanja Barang Persediaan Pita Cukai, Materai dan Leges

(KPPN)
- Materai (Rp 6000) .... Lembar xxxxxxxx xxxxxxxx
- Materai (Rp 3000) .... Lembar xxxxxxxx xxxxxxxx
B LANGGANAN DAYA DAN JASA

521111 Belanja Kepertuan Perkantoran
(KPPN)
- Langganan Internet ....Bin xxxxxxxx xxxxxxxx
- Langganan Web Hosting ....Thn xxxxxxxx xxxxxxxx
521114 Belanja Pengiriman Surat Dinas Pos Pusat

(KPPN)
- Biaya Pengiriman Surat Dinas .... Bin xxxxxxxx xxxxxxxx
522111 Belanja Langganan listrik

(KPPN)
• Langganan Listrik ....Bin xxxxxxxx xxxxxxxx
522112 Belanja Langganan Telepon

(KPPN)
- Langganan Telepon ....Bin xxxxxxxx xxxxxxxx
522113 Belanja Langganan Air
(KPPN)
- Langganan Air (PDAM dan/atau Air Tangki) .... Bin xxxxxxxx xxxxxxxx
522141 Belanja Sewa

(KPPN)
- Sewa Gedung Kantor .... Thn xxxxxxx xxxxxxxx
- Sewa Fotokopi ....Thn xxxxxxx xxxxxxxx
- Sewa Kendaraan ....Thn xxxxxxx xxxxxxxx
C PEMELIHARAAN KANTOR
523111 Belanja Biaya Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
(KPPN)
- Pemeliharaan Gedung Kantor .... M2/thn (SBM/propinsi) xxxxxxxx
- Pemeliharaan Halaman Gedung Kantor „.. M2/thn (SBM/propmsi) xxxxxxxx
KODE HARGA SATUAN
JUMLAH
BIAYA
1 2 3 4 5
52311^ Belanja Pemeiiharaan Gedung dan Bangunan Lainnya

(KPPN)
- Pemeliharaan Pagar Gedung Kantor .... M2fthn xxxxxxxx xxxxxxxx
- Pemeiiharaan Rumah Dinas .... M2/thn xxxxxxxx xxxxxxxx
- Pemeiiharaan Pos Jaga .... M2fthn xxxxxxxx xxxxxxxx
- Pemeiiharaan Rumah Genset .... M2/thn xxxxxxxx xxxxxxxx
523121 Belanja Biaya Pemeiiharaan Peralatan dan Mesin

ftfPPKl \
- Pemeiiharaan Kendaraan Bermotor Roda 6 ....Unitfthn (Sesuai SBM) xxxxxxxx
- Pemeiiharaan Kendaraan Bermotor Roda 4 ....Unitfthn (Sesuai SBM) xxxxxxxx
- Pemeiiharaan Kendaraan Bermotor Roda 2 .... Unitfthn (Sesuai SBM) xxxxxxxx
- Pemeiiharaan Speedboat .... Unitfthn (Sesuai SBM) xxxxxxxx
-Pemeiiharaan PC .... Unitfthn (Sesuai SBM) xxxxxxxx
- Pemeiiharaan Laptop/Notebook .... Unitfthn (Sesuai SBM) xxxxxxxx
- Pemeiiharaan Printer .... Unitfthn (Sesuai SBM) xxxxxxxx
-Pemeiiharaan AC Spfit .... Unitfthn (Sesuai SBM) xxxxxxxx
- Pemeiiharaan Genset .... Unitfthn (Sesuai SBM) xxxxxxxx
- Pemeiiharaan Inventaris Kantor ....OT (Sesuai SBM) xxxxxxxx
523131 Belanja Pemeiiharaan Jalan dan Jembatan

(KPPN) xxxxxxxx !
- Perawatan ân .... M2fthn xxxxxxxx
-Perawatan Jembatan ....M2fthn xxxxxxxx xxxxxxxx
523133 Belanja Pemeiiharaan Jaringan

(KPPN.....)
- Perawatan Jaringan Lrstrik ,...Thn xxxxxxxx xxxxxxxx
- Perawatan Jaringan Internet .... Thn xxxxxxxx xxxxxxxx
- Perawatan Jaringan Telepon .... Thn xxxxxxxx xxxxxxxx
D PEMBAYARAN TERKAIT PELAKSANAAN OPERASIONAL KANTOR

521113 Belanja Penambah Daya Tahan Tubuh
(KPPN)
- Makanan/ Minuman Penambah Daya Tahan Tubuh ....OH (Sesuai SBM) xxxxxxxx
521115 Honor Operasionai Satuan Kerja

{KPPN)
Honor Pengelola Keuangan:
- Honor Kuasa Pengguna Anggaran (.... Org x 12 bin) ....cm (Sesuai SE Sekma) xxxxxxxx
- Honor Pejabat Pembuat Komitmen (.... Org x 12 Wn) ...OB (Sesuai SE Sekma) xxxxxxxx
- Honor Penguji Tagihan dan Penandatangan SPM {.... Org x 12 bin) ....OB (Sesuai SE Sekma) xxxxxxxx
- Honor Bendahara Pengeluaran (.... Org x 12 Wn) ....OB (SBM Sesuai PAGU) xxxxxxxx
- Honor Staf Pengelola Keuangan (.... Org x 12 Wn) ...OB (SBM Sesuai PAGU) xxxxxxxx
- Honor Pengelola Sistem Akuntansi Instansi (Tingkat Korwil) (.... Org x 12 Wn) ...OB (SBM Sesuai PAGU) xxxxxxxx
521119 Belanja Barang Operasionai Lainnya

{KPPN)
- Pakaian Dinas Pegawai (2 Stel x.... org) .... stw (SBM/propinsi) xxxxxxxx
- Pakaian Kerja Satpam (1 Stel x.... org) ....Stel (SBM/propinsi) xxxxxxxx
- Pakaian Kerja Pengemudi/ Petugas Kebersihan/ PramubWdi (1 Stel x.... org) ....Stel (SBM/propinsi) xxxxxxxx
- Biaya Fotocopy ....Thn xxxxxxxx '• xxxxxxxx
KOOE JUMLAH
KOMPONEN/SUBKOMPONEN/AKUN/DETIL VOLUME HARGASATUAN BIAYA
1 2 3 4 5
Penginapan (.... Org x.... Hari x ....keg) .... OK (SBM/propinsi) xxxxxxxx
Uang Harian (.... Org x.... Hari x ....keg) ....OK (SBM/propinsi) xxxxxxxx
522151 Jasa Protest
(KPPN)
Jasa Protest (Orang x.... JPL) ....OJ (SBIWpropinsi) xxxxxxxx
D OPERASIONAL PENGADILAN AD HOC T1PIKOR/PHI/PERIKANAN

521211 Belanja Bahan
(KPPN.....)
-Bahan ....Ok xxxxxxxx xxxxxxxx
524113 Beianja Perjalanan Transport Dalam Kota
(KPPN)
-TransportÔRGx1PPx....Keg) ,...OK xxxxxxxx xxxxxxxx
524111 Belanja Perjalanan Biasa
(KPPN...^)
Ttket (... Orgx..ppxkeg) ....Ok xxxxxxx xxxxxxxx
Transport Riil (.... Org x 1 pp x.... keg) ....Ok (SBM/propinsi) ; xxxxxxxx
Penginapan (.... Org x.... Hari x ....keg) ....Ok (SBM/propinsi) [ XXXXXXXX
Uang Harian (.... Org x.... Hari x ....keg) -..Ok (SBM/propinsi) xxxxxxxx
521219 Belanja Barang Non Operasional Lainnya
(KPPN)
- Biaya Kesehatan Hakim Ad Hoc Tipikor .... OT xxxxxxxx j xxxxxxxx
522141 Belanja Sewa
(KPPN)
- Sewa RumahDinas Hakim Ad Hoc Tipikor ..,.OT xxxxxxx i XXXXXXXX
i
E PENYELENGGARAAN KEARSIPAN/PERPUSTAKAAN/DOKUMENTASI
(KPPN)
-Bahai .^.Ok xxxxxxxx xxxxxxxx
':
f PERTEMUAN/JAMUAN TAMU/DELEGASI
(KPPN)
- Jamuan Tarmi -..Ok xxxxxxxx xxxxxxxx
6 UNIT LAYANAN PENGADAAN

521213 Honor Output Kegiatan
- Honor Kepala ULP (1 Org x 12 bin) ....OB (SesuaiSBM) xxxxxxxx
- Honor Sekretaris ULP (1 Org x 12 bin) ....OB (Sesuai SBM) xxxxxxxx
- Honor Staf Pendukung ULP (3 Org x 12 bin) .... OB (SesuaiSBM) xxxxxxxx
KERTAS KERJA RKA-KL
TAHUN ANGGARAN 2018
IvL
UNITORG
PROGRAM
SATUAN KERJA
PROPINS1
L0KAS1
KODE JUMLAH
KOMPONEN/SUBKOMPONEN/AKUN/DETIL VOLUME HARGA SATUAN
BIAYA
1 2 3 4 5
051 ôn Operasiona! Perkantoran
A PELANTIKAN DAN PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN
521211 BelanjaBahan
(KPPN)
- Bahan/Konsumsi/Spanduk ....Keg xxxxxxxx xxxxxxxx
522191 Belanja Jasa Lainnya

- Jasa Rohaniwan ....OK xxxxxxxx xxxxxxxx
B KOORDINASI/KONSULTASI/PEMBINAAWPENGAWASAN/SOSIAUSASI
521211 BelanjaBahan
(KPPN)
-Bahan ....Ok xxxxxxxx xxxxxxxx
524113 Belanja Perjalanan Transport Dalam Kota
(KPPN)
- Transport (ORGx1PPx....Keg) ....OK
522151 - Transport (ORG x 1 PP x ....Keg)
(KPPN)
Jasa Profesi (Orang xJPL) _..OJ (SBM/eselon) xxxxxxxx
524114 Paket Meeting Dalam Kota
nrppM
IFx^r mJ \
- Transport dan akomodasi dalam kota
Transport (... org x 1 pp x... keg) ...OK (SBM/propinsi) xxxxxxx
Akomodasi (...Org x ....Hari x ....keg) ...OK (SBM/propinsi) xxxxxxx
Uang saku ((... org x.... Hari x.... Keg) ...OK (SBM/propinsi) xxxxxxx
524119 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota
(KPPN)
- Transport dan akomodasi luar kota
Transport (.... Org x 1 pp x.... keg) .... Ok (SBM/propinsi) xxxxxxxx
Pengmapan (.... Org x.... Hari x ....keg) ....Ok (SBM/propinsi) xxxxxxxx
Uang saku (.... Org x.... Hari x ....keg) ....Ok (SBM/propinsi) xxxxxxxx
524111 Belanja Perjalanan Biasa (SBM/propinsi)
(KPPN.....)
Tiket (... Orgx..ppxkeg) .... Ok xxxxxxx xxxxxxxx
Transport Riil (.... Org x 1 pp x.... keg) ....Ok (SBM/propinsi) xxxxxxxx
Penginapan (.... Org x.... Hari x ....keg) ....Ok (SBM/propinsi) xxxxxxxx
Uang Harian (Otg x.... Hari x ....keg) ....Ok (SBM/propinsi) xxxxxxxx
C RAPAT KERJA (DAERAH/NASIONAL)

(KPPN)
-Bahan ....Keg xxxxxxxx xxxxxxxx
524113 Belanja Perjalanan Transport Dalam Kota
(KPPN)
- Transport dan akomodasi dalam kola (Org XKeg) ....OK (SBM/propinsi) xxxxxxxx
- Transport (dalam kota) Rekonsiliasi SAK dan SIMAK BMN -..OK (SBM/propinsi) xxxxxxxx
524114 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting dalam kota
(KPPN)
- Transport dan akomodasi dalam kota
Transport {.... Org x 1 pp x.... keg) ....OK (SBM/propinsi) xxxxxxxx
Akomodasi (.... Org x.... Hari x ....keg) ....OK (SBM/propinsi) xxxxxxxx
Uang Saku (.... Org x.... Hari x ....keg) ....Ok (SBM/propinsi) xxxxxxxx
524119 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota
(KPPN)
- Transport dan akomodasi luar kota (Org XKeg)
Transport (.... Org x 1 pp x.... keg) .... OK (SBM/propinsi) xxxxxxxx
056 Pengadaan Sarana Pendukung Peiaksanaan Madiasi, SPPA dan D sabilitas
533111 Belanja Modal Gedung dm Bangunan
- Pembangunan Gedung Kantor M2 (penawaranhgwajar) xxxxxxxx
- Biaya Pengelolaan Proyek Keg (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Biaya Perancangan/Perencanaan Keg (penawaran hg wajar) XXXXXXXX '•
- Biaya Pengawasan/Manajemen konstruksi Keg (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
533121 Belanja Penambahan Nilai Gedung dan Bangunan
- Renovasi Gedung Kantor M2 (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Rehab Gedung Kantor M2 (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Biaya Pengelolaan Proyek ....... Keg (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Biaya Perancangan/Perencanaan Keg (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Biaya Pengawasan/Manajemen konstruksi -Keg (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
057 Pengadaan Peralatan dan Fasiittat Perkantoran

532111 Belanja Modal Peralatan dan Mesin
- Meubelair unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
-Elevator unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
-Genzet ...... unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Lemari Berkas unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
-Brankas unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx ;
-AC ..... unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Mesin Penghancur Kertas .unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
-Gordyn unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
-Sice unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Fire Extinguisher ...... unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Perlengkapan Sktang ..... unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Kipas Angin writ (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
-White Board unit (penawaranhgwajar) xxxxxxxx
- Papan Infornrasr unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Penampung Air unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
-Interior Gedung unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Mesin Pemotong Rumput unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Alat Pewangi Ruangan unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Alat Penangkal Petir unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Pengadaan Peralatan dan FasOitas Perkantoran Lainnya unit (penawaranhgwajar) xxxxxxxx
532121 Belanja Penambahan Nilai Peralatan dan Mesin
- Perbaikan Interior Gedung (di alas nilai kaprtalisasi) ....unit (penawaran hg wajar) XXXXXXXX I
- Perbaikan Elevator (di atas nilai kapitalisasi) unit (penawaran hg wajar) XXXXXXXX I
058 Pengadaan Teknologi Informaai

536111 Belanja Modal Lainnya
- Pengadaan/ pengembangan Teknologi Intormasi (SIPP, SIADPA SIA ...Sistem (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Software (Operating System, Office, Antrvirus) ....Sistem (penawaranhgwajar) xxxxxxxx
I
059 Pengadaan Kendaraan Bermotor
532111 Beianja Modal Peralatan dan Mesin
- Kendaraan Dinas Roda 6 ......unit (SBM per prop) XXXXXXXX I
- Kendaraan Oinas Roda 4 unit (SBM per prop) XXXXXXXX i
- Kendaraan Dinas Roda 2 unit (SBM per prop) xxxxxxxx
-Speedboat unit (SBM per prop) xxxxxxxx
- Overhaul /Turun Mesin .unit xxxxxxxx xxxxxxxx
-Body Repair unit xxxxxxxx XXXXXXXX ;
I
060 Pengadaan Jaringan Instates! I
534131 Belanja Modal Jaringan
(penawaranhgwajar) xxxxxxxx j
I
- Jaringan listrik ....Instates!
- Jaringan Telepon ....Instaiasi (penawaran hg wajar) xxxxxxxx :
-Jaringan Air ....Instates! {penawaran hg wajar) xxxxxxxx
-Jaringan Internet ....Instaiasi (penawaran hg wajar) xxxxxxxx !
- Jaringan Pengeras Suara ....Instaiasi (penawaran hg wajar) XXXXXXXX j
-AC Central ....Instates! (penawaran hg wajar) xxxxxxxx j
- Rre System ....Instaiasi (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
-Hydrant ....Instaiasi (penawaran hg wajar) xxxxxxxx >
534161 Belanja Penambahan Niiai Jaringan
- Penambahan Jaringan dan ateu daya Listrik ....instaiasi (penawaranhgwajar) xxxxxxxx
- Penambahan Jaringan Telepon ....Instaiasi (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Penambahan Jaringan Air ....instaiasi (penawaran hg wajar) xxxxxxxx .
- Penambahan Jaringan Internet ....Instaiasi (penawaranhgwajar) XXXXXXXX ;
j
061 Pengadaan Buku Hukum
536111 Belanja Modal Lainnya
- Buku Hukum ..Bum Buku (perrawaran hg wâr) XXXXXXXX •'
KERTAS KERJA RKA-KL
TAHUNANGGARAN2018
L
JNITORG
•ROGRAM
SATUAN KERJA
>ROPINSI
.OKAS)
PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUBOUTPUT PERHfTUNGAN TAHUN 2018
KODE
KOMPONEN/SUB KOMPONEN/AKUN/DETIL VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH BIAYA
1 2 3 4 5
005.01.02 Program Penlngkifain Sarana dan Piaaarana Aparatair
1871 Pengadaan Sarana dan Pratarana cS Ungkungan

Mahkamah Agung
1071,998 Gedimg/Bangunan (Output) ~M2 xxxxxxxx xxxxxxxx

051 Pengadaan Tanah
531111 Belanja Modal Tanah
- Pengadaan Tanah (Termasuk Pengurusan Sertifikat) ,...M2 (penawaran hg wajar) XXXXXXXX :
531115 Belanja Modal Pengurukan dan Pematangan Tanah
- Penimbunan/ Pemerataan/ Pematangan Tanah ,,..M2 (penawaran hg wajar) XXXXXXXX j
052 Pengadaan Sertifikat Tanah
531114 Belanja Modal Pembuatan Sertifikat Tanah
-Pembuatan Sertifikat Tanah ....Dokumen (penawaran hg wajar) xxxxxxxx ij
053 Pengadaan Gedung/ Bangunan j

533111 Belanja Modal Gedung dan Bangunan j
- Pembangunan Gedung Kantor M2 (penawaran hg wajar) xxxxxxxx I
- Pembangunan Rumah Oinas M2 (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Pembangunan Sarana dan Ungkungan M2 (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Biaya Pengelolaan Proyek Keg (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Biaya Perancangan/Perencanaan Keg (penawaran hg wajar) xxxxxxxx j
- Biaya Pengawasan/Manajemen konstnrksi ....... Keg (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
533121 Belanja Penambahan Nilai Gedung dan Bangunan
- Renovasi Gedung Kantor M2 (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Rehab Gedung Kantor ..... M2 (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Restorasi Gedung Kantor — M2 (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Rehab Rumah Dinas M2 (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Rehab Sarana dan Ungkungan „M2 (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
-Teraiis M2 (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Biaya Pengelolaan Proyek ......Keg (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Biaya Perancangan/Perencanaan .....Keg (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Biaya Pengawasan/Manajemen konstruksi .......Keg (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
054 Pengadaan Alat Pengolah Data Pendukung SIPP
532111 Beianja Modal Peralatan dan Mesin
-Jaringan LAN SIPP ...... unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Jaringan LAN SPPT (10 Satker P9W Project) unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Personal Computer (PC) unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
055 Pengadaan Perangkat Pengolah Data dan Infbrmaai
532111 Belanja Modal Peralatan dan Mesin i
-Server unit (penawân hg wajar) xxxxxxxx 1
-Laptop/ Notebook/ PC — unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx j
-Printer urai (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Mesin Fotooopy ..... unit (penawaran hg wajar) XXXXXXXX ;
-Scanner unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
-Router ......unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
-LCD/Ptoyektor unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Kamera/ Handycam/ CCTV unit (penawaran hg wajar} xxxxxxxx
- Harddisk Ekstemal unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
-PesawalTelepon ......unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
-PABX unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
-Fax unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Handkey/Fingerprint ...... unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
-Box Server — unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Pengadaan Pengolah Data dan Komunikasi Lainnya ......unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Perbaikan Laptop/ Notebook/ PC (di alas nilai kapitalisasi) ...... unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Perbaikan CCTV (di atas nilai kapitalisasi) ...... unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
- Perbaikan Kapashas Harddisk (di atas nilai kapitalisasi; unit (penawaran hg wajar) xxxxxxxx
RENCANA KINERJA TAHUNAN

Kode Dokumen
FM/AS/28/01 04/09/2017 00 04/09/2017

PENGADILAN
TAHUN ANGGARAN,
PENGADILAN.......
TAHUN ANGGARAN
SASARAN STRATEGIS INDIKATOR KINERJA TARGET
Ketua Selcretaris,
NIP.. NIP.,
PERJANJIAN KINERJATAHUN
PENGADILAN AGAMA
SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
Kegiatan Anggaran
1 Rp.
2 Rp.
3. Rp.
Ketua Pengadilan Tinggi Agama. Ketua PA.
NIP........'.
NIP.
PERJANJIAN KINERJA
FM/AS/28/02 04/09/2017 00 04/09/2017
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA
PERJANJIANKINERJA
PENGADILAN
Nomor:
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintah yang efektif, transparan dan

akuntabei serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:
Jabatan: Ketua Pengadilan Agama
Selanjutnya disebut pihakpertama

Nama:
Jabatan: Ketua Pengadilan Tinggi Agama.
Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua.
Pitiak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah
seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberfiasilan dan
kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan
yang diperiukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
PihakKedua Pihak Pertama
Ketua Pengadilan Tinggi Agama Ketua PA.......
Nip.".".'...'..""'"
NIP.
(0 "-
E
CO
; \
fe
kt
O CO
UJ 5
o>
"oi ^: DQ
H O I 5.
hanr
i
s
a3 8 s 2
CD
a. c
: JO
1 ; '•B
re
< CO w
is
i 0
ganp
2 O
O
CD 1 c
"5 CD 3
I- 4
linlg
< (0
2
UJ i c
re
"O
k 1
I
& 3
z
1
C
r
'20'
CD CO CD
re
•o
re
Q.
re
CO CD re
OS a UJ <
o o z z
CD
a
UJ
ss
c
a
3
UJ
^: < 1 a.
2 I 1 re
c
ID
•o
a I E
UJ
2 | re
OS
o
LL
og CO
k [ 1
Q.
3 q- < re
c
2
o 5.
c
ui re
c
O
E
3
jDo
k
CO
/A
S/
2
Dl ^
1 o|
c
0
•a o
Q
O ^ 2
k ra
ti eta rdi
CD koo
CD
a.
=
Ker
c
CD
Ql re
S|
E ob
c
ti
ka as
i tan 3 9
gktia hdo
lnaPi
co
€ OJ"
T3
0)
co
^
c
c
co o
CO
E 0 Is
-. DC
18
d "CD
i
<
c o
0) O
o o q
00 a a
o o
a
c
q
ttO C co ro o
ro c to
3 sI ^^
•o
"C ro
^j
to
cz !75
ro
B c i^(/) a.
c
a;
ro .E
o "^fn
— to 2
=> E i2 a:
ro
ro P o ._
"o ^
g.
a.
ro
ro -Q
IS^ to
o2
<U Q.
ro m
— ro
_ I
(0
01 o u •C 00 CD
^ a- ro c _ro CD
g™ o C 00 "c to v8 < (0
ro tu .= tu c 01 ^^ 3 <U —
^ aca o. ro oo
E
CQ 3
Sasaran 1
Meningkatnya koordinasi dan terbinanya rencana program dan anggaran pada

MA dan 4 lingkungan peradilan di bawahnya.
Indikator kinerja 1. Dokumen Rencana Program Mahkamab Agung adalah kegiatan

penyusunan dokumen rencana dan program pada MA dan 4 lingkungan peradilan
Indikator kinerja ini mengukur dokumen rencana dan program pada MA dan 4
lingkungan peradilan yang disusun yang dikoordinir oleh Biro Perencanaan dan
Organisasi dan capaiannya sebagai berikut:i
Dokumen Rencana Program

Dokumen
Mahkamah Agung
Jelaskan capaian kinerja pada tabel tersebut diatas

Apa saja faktor penyebab keberhasilan/kegagalan serta alternative solusi yang telah
dilakukan;
sumber daya apa saja yang digunakan
program/kegiatan yang menunjang keberhasilan ataupun kegagalan pencapaian
pemyataan kinerja
Realisasi Anggaran
Pada sub bab ini diuraikan realisasi anggaran yang digunakan dan yang telah
digunakan untuk mewujudkan kinerja organisasi sesuai dengan dokumen
Perjanjian Kinerja
Indikator kinerja 2. dokumen Rencana Program Mahkamah Agung adalah kegiatan
Organisasi dan capaiannya sebagai berikut:
7 ^
Jumlah dokumen Rencana Anggaran

Dokumen
Mahkamah Agung
Jelaskan capaian kinerja pada tabel tersebut diatas!

dilakukan;;
pernyataan kinerja
Realisasi Anggaran
Perjanjian Kinerja
Sasaran 2
Meningkatnya koordinasi dan terbinanya penataan organisasi dan tatalaksana di

lingkungan MA dan pengadilan di semua lingkungan peradilan.
Indikator kinerja 1. dokumen Rencana Program Mahkamah Agung adaiah kegiatan

Organisasi dan capaiannya sebagai berikut:!
Jumlah laporan monitoring kinerja

penganggaran dan Bintek
Dokumen
perencanaan dan anggaran

dilakukan;
pemyataan kinerja
Realisasi Anggaran!
Perjanjian Kinerja
r
ft ft^^^,^J
k v^< * ••>'< - ft^.* u A) <1 ' k^î
Jumlah laporan reformasi birokrasi
MA Dokumen

dilakukan;
pemyataan kinerjaI
Realisasi Anggaran
Perjanjian Kinerja
Jumlah reformasi pembaharuan

Dokumen i
peradilan

dilakukan;:
pemyataan kinerja
Realisasi Anggaran
Perjanjian Kinerja
Jumlah dokumen hasil rekomendasi

.Dokumen
evaluasi output

dilakukan;
pemyataan kinerja
Realisasi Anggaran
Perjanjian Kinerja
Indikator kinerja 5. dokumen Rencana Program Mahkamah Agung adaiah kegiatan
Jumlah laporan monitoring kinerja

penganggaran dan Bintek Dokumen
perencanaan dan anggaran

dilakukan;
pemyataan kinerja
Realisasi Anggaran
Perjanjian Kinerja
Jumlah laporan penyusunan

anggaran berbasis gender Dokumen
Jeiaskan capaian kinerja pada tabel tersebut diatas

dilakukan;
pemyataan kinerja
Realisasi Anggaran
Perjanjian Kinerja

Himpunan Formulir

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Himpunan Formulir

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PENGADILAN AGAMA STABAT

Jl. Proklamasi No.46 StabatTelp/Fax: (061)-8910470

DAFTAR INDUK FORMULIR

No. Nama Formulir No. Formulir Revisi Tanggal Terbit

DAFTAR INDUK FORMULIR

45. Form Penurunan Jabatan FM/AS/06/05 00 04/09/2017

DAFTAR INDUK FORMULIR

89. Checklist Kebersihan Kantor FM/AS/19/01 00 04/09/2017

DAFTAR INDUK FORMULIR

DAFTAR INDUK FORMULIR

174. Instrumen Akta Kasasi FM/AP/46/02 00 04/09/2017

Kode Dokumen Tgl. Pembuatan Tgl. Revisi Tgl. Efektif

NO URAIAN TANGG PENILAIAN NAMA& NAMA&

Stabat, 4 September 2017

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

PENDIDIKAN USULAN UIN BELAJAR

Kode Dokumen Tgl. Pembuatan Tgl. Revisi Tgl. Efektif

Eselon I : Badan Urusan Administrasi

Eselon II : Biro Perencanaan dan Organisasi

4. Kedudukan Dalam Struktur Organisasi

f.Mengevaluasi peiaksanaan operasional kegiatan (M) di lingkungan Bagian Organisasi dan

g.Melaporkan (M) peiaksanaan tugas/kegiatan di iingkungan Bagian Organisasi dan Tatalaksana

No Bahan Kerja Penggunaan Dalam Tugas i

2. Beban kerja Pembagian tugas kepada para Kepala Sub Bagian

No Perangkat Kerja Digunakan Untuk Tugas

1. Rencana Kegiatan Bagian Organisasi dan Tatalaksana Rencana

5. Laporan hasil temuan Dokumen

7. Laporan evaiuasi Dokumen

8. Laporan pelaksanaan tugas Dokumen

12. Korelasi Jabatan:

13. Kondisi Lingkungan Kerja:

1. Tempat kerja Di dalam ruang

14. Resiko Bahaya:

No Fisik / Mental Penyebab

15. Syarat Jabatan:

-Diklat Administrasi Keuangan

-Kursus Tata Buku A1, A2, B

-Kursus Pinjaman Luar Negeri

e. Pengalaman kerja -23 tahun di Bagian Perbendaharaan pada Biro Keuangan

-2 tahun di Bagian Organisasi dan Talaksana Biro Perencanaan dan

f. Pengetahuan kerja Peraturan-peraturan tentang Organisasi dan Tatalaksana beserta

16. Prestasi Kerja yang diharapkan

17. Butir Informasi Lain:

Mengetahui Atasan Langsung Yang membuat

REKAPITULASI ANALISIS BEBAN KERJA (ABK)

S-ipSI S-2.1 0)'

DAFTAR JUMLAH PEGAWAI YANG BERHENTI, PENSIUN, DAN MENINGGAL DUNIA

UNIT KERJ A DAN NAM A MENINGGAL JUMLAH

Kepala Sub Bagian kepegawaian

SUSUNAN JABATAN UTAMA

GOLONGAN RUANG GAJI

B =Jumlah pegawai yang ada 31-12-20.. .20.,

Kode Dokumen Tanggal Pembuatan Tenggal Revisi Tanggal Efektif

PROFIL PEGAWAI NEGERI SIPIL

*) Coret Yang Tidak Periu

Kode Dokumen Tgl. Pembuatan Tgl. Revisi Tgl. Efektif

NO JENIS DATA ADA TIDAK SCAN UPLOAD

Kunjungan Luar Negeri

FORM PERINGATAN LISAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Membaca : 1. Laporan dari tanggal tentang pelanggaran oleh sdr.

Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr telah

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan