© Institutul European lagi ISBN: 973-611-026-5 Obstetrica fiziologica Elemente de kinetoterapie MARIE-JEANNE ALDEA, IRINA BRANISTEANU, RODICA NICULESCU, ELENA TOPA Sub redactia Dr. Marie-Jeanne ALDEA. B.C.U.- IASI 590387 UUM PRINTED IN ROMANIA, Institutul EuropeanMarie-Jeanne Aldea Medic primar obstetrica-ginecologie Sef de luerari UMF lasi Elena Topa Profesor kinetoterapeut Policlinica pentru sportivi lasi, sala de kinetoterapie Investcoop Iasi Rodica Niculescu Medic specialist mediciné sportiva Policlinica pentru sportivi fasi Irina Brinigteanu Medic specialist obstetrica-ginecologic Asistent universitar UMF fast Tabla de materii Cuvint inainte Dr. Marie-Jeanne Aldea 1. Nofiuni de obstetric’ Dr. Marie-Jeanne Aldea, dr. Irina Branisteanu 1.1 Sarcina normal dt. 1.2 Nasterea normal £G 1.3 Lehuzia fiziologics 4-2 2. Notiuni de anatomie Dr. Rodica Niculescu, dr, Marie-Jeanne Aldea Anatomia functionala a pelvisului si peretilor abdominali 4 > 3. Kinetoterapia pre- si postpartum 3.1 Generalitati despre exercitiul fizic in puerperalitate PL Dr. Marie-Jeanne Aldea, dr. Irina Brinisteanu, prof. Elena Topa 3.2 Kinetoterapia in primul trimestru de sarcina 86 3.3 Kinetoterapia in al doilea trimestru de sarcini 94 3-4 Kinetoterapia in al treilea trimestru de sarein JO2 Prof Elena Topa, dr. Rodica Niculescu: 3.5 Metode de cducatie pentru nasterea naturaki JO? Dr. Irina Branisteanu, dr. Marie-Jeanne Aldea inctotcrapia postpartum JO9 Prof. Elena Topa, dr. Rodica Niculescu 3.6.1, Programul kinetic al Ichuzici propriu-zise 1{@ Programul kinetic al Iehuziei tardive 444 3.61.1 Sarcina normala Fecundafia. Migragia, Nidatia (Implantagia) Viaja unui nou individ incepe in momentul in care un ovocit este fecundat de ‘un spermatozoid. Ovocitul este eliberat din ovar in a 14-a zi a ciclului (Fig.1), cind fimbriile pavilionu- lui trompei uterine, probabil stimulate de fac- tori chemotactici din lichidul folicular, se apropie si cuprind ovarul. Ovocitul trece Fig. | - Ovocit in pro- direct in trompa, fara a avea contact cu peri: faza meiozei teu toneul. In momentul contactului. sexual, mi primul globul polar lioane de spermatozoizi sint depozitati in vagin. Ei se deplaseazii in toate directiile, ast- fel incit 0 parte nimeresc in canalul cervical, in momentul ovulatiei, moleculele mucusului cervical se modi- fic’. Dintr-o forma asemanatoare cu sirma ghimpati ele devin paralele, ca frunzele de ferig’, pentru a deschide calea spermatozoizilor. Citiva din ei vor ajunge in trompele uterine, unde inoata contra curentului de lichid tubar, primul ajungind la ovocit in 30 de minute de la contactul sexual. Fertilizarea consti in contopirea celulelor sexuale. Aceasta are loc in ampula tubara, in 12-24 ore de la ovulatie. Capul unui singur spermatozoid strabate zona pellucida (inveligul extern al ovulului), dupa care aceasta devine impermeabila pentru alti spermatozoizi.OBSTETRICA FIZIOLOGICA ‘Nucleul spermatozoidului va forma pronucle- ul masculin, care confine 22 cromozom somatici i unul sexual (X sau Y), si care va fuziona cu pronucleul feminin (Fig. 2) for- mind un ou diploid (zigotul). Migratia reprezint& transportul oului din locul fecundarii in cavitatea uterina prin miscarile peristaltice ale trompei, curentul de lichi tubare si tactismul endometrului_ pentru ou. Hrana sa este asigurati in aceasté perioada de secretia celulelor glandulare din trompa si apoi din uter. Calatoria zigotului dureazi 4- 5 zile. in acest timp el se divide (Fig. 3,4), trecind prin stadiile de morula (Fig. 5) si blastocist ig. 6), Odata ajuns uter, se “odihneste” liber in cavitate 2-3 zile, emite pseudo- Fig. 5 - Morula pode (prelungiri) care miresc suprafafa disponibila schimburilor matemno-fetale, apoi pitrunde in grosimea endometrului secretor in aproximativ a 22 a zi a ciclului Acest proces se numeste nidatie (implantatie). Atagarea oului la mucoasa uterina (Fig. 7) se face prin exprimarea unor molecule de adeziune celularé cu rol de “crampoane”, si este urmati de eliberarea unor enzime proteolitice care uureazi ero- 12 Fig. 3 - Prima diviziune +2 celule tubar, migcarile cililor’ mucoasei Fig. 2 - Ou fecundat cu doi pronuctei Fig. 4 - Stadiul de 4 celule ig. 7 - Atasa la endometru darea__tesuturilor (endometru si apoi vase) (Fig. 8). Un deficit genetic fie in exprimarea_moleculelor de adeziune, fie in secrejia en- zimelor proteolitice, duce la un defect de implantare mani festat ulterior prin iminente de avort si disgravidii. Nofiuni de obstetrics materne Dezvoltarea zigotului Intervalul de timp dupa fecundatie Stadiul 0-24 1 celuli cu 2 pronuclei 24-36 h 2eelule 36-48 h 4 celule 48-72h 8 celule 72-96 h 16 celule 72-120 h moral 6-13 zile blastocist 13-56 zile ‘organogenezit 56-265 zile perioada fetal rea Oulu din pol tatea vit adiacent, Fig. 9 - Stadiul trilaminar ii felina In zilele 7-8, 0 masi de celule se dezvolti intern la unu! lastocistului aceasta deriva embrionul, cavi- amniosul, Dis- cul embrionar este format la inceput dintr-o placi de ecto- derm primitiv si endodermul Din Cavitatea_amniotica incepe si se formeze si este tapetati de celule amniotice 1BOBSTETRICA FIZIOLOGICA = Eedem Endogem Fig. 10 - Originea organelor fetale Fig. 11 - Sac embrionar de 5 migrate din ectoderm, Intre ectoderm si siptimini endoderm se formeaz mezodermul (Fig. 9). Din aceste trei structuri vor deriva toate organele fetale (Fig. 10,11). Placentafia - Placenta Produsul de conceptie sta- bileste legituri vasculare cu mama prin formarea placentei (Fig. 12). Placenta este organul de legi- turd intre mama i fit. Este constitu- iti dintr-o zona matern (placa sau decidua bazala) si 0 zona fetal’ (placa coriala). Placa bazala are trei straturi: bazal unicelular (celulele din care se va regenera endometrul dupa nastere), spongios (format din glande sinuoase) si compact, din care pornese septuri piramidale intre vilozitaji. Placa coriala este format din vilozitatile coriale, care sint uni tatea de baza a placentei, Intre acestea se afla spatiul intervilozitar, scildat in singele matern (fig. 12). Placentajia are loc in primele 12 siptimini de sarcina. Ina 9 a zi, in sincitiotrofoblastul ingrosat apar spatii lichidiene neregulate ~ lacunele — care vor fi curind invadate de singele matern. Peretele capilarelor, venulelor si apoi al arteriolelor spiralate uterine este erodat de enzimele proteolitice produse de trofoblast. Se formeaz Fig. 12 - Structura placentei Notiuni de obstetrica astfel lacuri sangvine prin unirea € spatiul intervilozitar primitiv. Ina 12-a 2i, din placa coriald rasar muguri citotrofoblastici plini (vilozitatile primare), care se scald in singele matern. Acestea sint structurile de bazi ale viitoarei placente. Localizate la inceput pe toatd suprafata oului, ele vor rim tirziu numai in cea mai profunda regiune — viitoarea placenta Mezenchimul embrionar apare sub forma de celule izolate in cavitatea blastocistului Cind aceasta devine acoperiti complet de mezoderm, capita denumirea de celom extraembrionar, Invelisul sit, corionul, este for- mat din trofoblast si mezenchim, Vilozititile primare sint invadate de un miez mezenchimal provenit probabil din citotrofoblast, devenind vilozitati secundare, In acesta apar si vase sangvine (vilozitatile terfiare), care se unese cu cel formate in mezodermul embrionar, Aceste vase devin funetionale in a 17-a zi, iar in a 22-a 7i de la fecundatie cordul fetal incepe si pompeze singe si circulatia feto-placentar’ este stabilitd La 8 sptimini, diametrul unei vilozitii este 200 mp, cu 0 cit~ culatie arterio-capilaro-venoasi bine formata si un invelis dubla citotrofoblastul sau stratul Langhans, acoperit de sincitiotrofoblast, care se scaldi in singele matern, Proliferarea trofoblastului fa virful vilozitatilor formeaza coloane citotrofoblastice care se extind progre~ siv prin sincitiul periferic. Extinderile citotofoblastice din coloanele vilozitatilor adiacente se unesc pentru a forma un strat eitotrofoblastic, care atageaza vilozitatile la decid Numarul de vilozitati-stem, ale cdror_ramificajii formeaza cotiledoanele placentare, este definitiv la 12 saptamini. Placenta va creste ulterior prin proliferarea vilozitatilor periferiee. Pe masura ce sarcina inainteaz’, schimburile materno-fetale sint facilitate de subjierea interfeyei materno-fetale, in special prin dis~ paritia treptata a stratului citotrofoblastic Langhans si subtierea sincitiotrofoblastului fora apare ina 14-a— a 15-a zi Funetiile placentei Placenta este organul care permite menfinerea homeostaziei fetale prin intermedierea schimburilor cu organismul mate, pind la nastere, cind organele fetale trebuie si devind suficient de mature pen- 15OBSTETRICA FIZIOLOGICA tru a functiona de sine statator. Placenta indeplineste funetiile de res- piratie, digestie si excretic. . Caracteristicile fizico-chimice care ma-ese semnificativ trans- ferul unei substanfe chimice printr-0 membran biologica sint * gradientul de concentratic (de 1a une] mare la unul mic) * masa molecular a substantei (mai mica de 700 daltoni) weina electric (moleculcle neutre) * Iegarea de proteine (molecule libere * liposolubilitatea cresewti _____ Cresterea volumului plasmatic si seaderea albuminei plasmatice in timpul sarcinii afecteaza transferul placentar. Cind substantele sint legate de proteine sau in concentrafii reduse in plasma materna, trans- frul lor la fat va fi redus . Mirimea fluxului sangvin uterin si a suprafetei de schimb (membrana vilozitara) sint factori importanti in transterul transpla- centar, Mai mult, proprictatile fizice s1 chimice ale celor trei fesuturi -barier’ pot modifica mecanismul de difuzune, sau, ca in cazul transportului activ, pot limit tru transport. 2 cantitatea de energie disponibila pen- Oz, COy si ionii monovalenti sint transportati de obicei prin difuziune simpli. Glucoza si ionii bivalenti (caleiu, fier, fosfor) sint transportate prin difuziune facilitata. Transportul activ, cu cheltuiala de energie, este mecanismul de transport al aminoacizilor gi vitaminelor Pinocitoza const’ in invelirea unei molecule mari in-o vacuola pen tru a o transporta de partea cealalti a membrane. In situatia in care exist n sti un curent masiv de fluicldintr-un compartiment membranar in celilalt, acesta poate antrena unele substante. Placenta posed si o alti categorie de fun doctrine. E: secret hormoni care regleazi rata cresterii fetale (Ia inceput direct apoi prin controlul aportului sangvin la nivelul patului_placentar) activitatea uterind (pentru a prevent evacuarea prematura a fitului, dae si pentru a declansa nasterea la momentul cuvenit) $i activitatea altot organe (sini, ligamente pelvine etc.). Hormonti secretali de placent sint steroizi (estrogeni si progesteron) si hormoni protcici (HCG, HPL. hormoni peptidici hipotalamici si hipofizar, factori de cresterc polipeptidici, Unul din primi hormoni produsi de trofoblast este gonadotrofi- ha corionicd umana (HCG). Acest hormon este prezent in serul matern. 16 Notiuni de obstetric’ in a noua zi dupa fecundatie. Atinge concentratia maxima intre zil 60-80 ale sarcinii, apoi scade pind in ziua a 120-a. Este un hormon gli- coproteic cu masa molecular’ de 38000 si continut ghucidic 30%, Confine doua subunitai: o.. comund hormonilor glicoproteici umani, si B. care ii este specifica, folosita pentru dozarea hormonului. HCG este produs cu precadere de sincitiotrofoblast Funcfia sa principala este de a mentine secretia de progesteron Ja nivelul corpului gestativ in primele 40 zile de sareina, pind cind pla- centa devine capabild si indeplineascd acest rol S-a sugerat ci HCG ar stimula producerea de testosteron in tes ticulele fetale, esentiala pentru diferentierea sexual masculina, substi tuind LH-ul fetal pind cind hipofiza fetala este suficient dezvoltati Hormonul lactogen placentar este un hormon polipeptidic cu efecte lactogene gi stimulante ale cresterii. Poate fi detectat la 6 sap- tmini dupa fertilizare, dupa carc titrul lui creste pind la termen si dis pare complet din plasma maternd dupa delivrarea placentei Este responsabil de efectele diabetogene si cresterea sintezei de proteine in timpul sarcinii. Aportul crescut de aminoacizi are un efect benefic pentru fat, dar HPL nu este esential pentru mentinerea sarcinii Placenta produce o multitudine de alti hormoni proteici si pep- tide specifice sau nu sarcinii, ale caror functii nu sint complet cluci- date. Estrogenii sint sintetizati in placenta prin conversia dehidro- izoandrosteronului sulfat in estroni si estradiol-17 B. in a 7-a sip- timina, peste 50% din estrogenii serici materni deriva din placenta. In al treilea trimestru, dehidroizoandrosteronul sulfat provenit di suprarenala fetala si cca maternd, este convertit de ficatul mater i 16 o dehidroizoandrosteron sulfat. Acesta este transferat in placenti, unde sulfataza placentara cliveaza sulfatul din molecula. Are loc apoi aromatizarea si conversia in estriol, dupa care este transferat in singele matern pentru excrefie, 90% din estriolul produs in timpul sarcinii deriva din precursor fetali. Progesteronul este sintetizat in placenta din colestero! incepind din siptiminile 6-7 si creste pina la 250 mg/zi la termen. La inceputul sarcinii el provine din secretia corpulu: gestativ. Pro- gesteronul induce relaxarea uterului, fiind esential pentru men- finerea sarcinii Se pare cA este implicat si in toleranta im conceptie a produsului de 7OBSTETRICA FI Notiuni de obstetrica Membranele Decidua _ Endometrul care acoperd blastocistul formeaza lecidua capsu- laris, iar cel dintre blastocist si miometru se numeste decidua basalis: In restul cavitafii uterine, endometrul va purta numele de decidua vera: Corionul _____Dupa 3 siptimini, vilozititile indreptate spre cavitatea uteri incep si dispar, corionul din accasti regiune find numit corion net iar cel din zona patului placentar ~ corion frondos, Pina la 12 sip- tamini, corionul neted (lave) rimine separat de amnios prin cavitatea celomica extraembrionara, dupa care aceasta dispare. La 16 sptimini, corionul neted fuzioneaza cu decidua vera, oblitcrind cavitatea uterind Amniosul Se formeaz din celule mici care apar in a 7-a zi intre discul embrionar si trofoblast Cavitatea amnioticd creste treptat, iar amniosul tapeteaza fata interna a sacului ovular, fata fetald a placentei si cordonul ombilical Este o membrana subtire si lucioasa care micsoreaza frecarca dintre fit si perefii sacului ovular, intervenind si in producerea lichidului amni otic. Functiile sale nu sint pe deplin cunoscute Cordonul ombilical Realizeazi legitura dintre placenta si fit. Lungimea sa medic este de 50-70 cm, cu variatii intre 20-150 cm, Diametrul sau este de 2 em. Contine 2 artere prin care este transportat singele de la fat la pla- centa si o vena prin care circula singele de la placenta spre fat Acestea sint inconjurate de {esut conjunctiv si de o substantia gelatinoasa numité yelutina lui Wharton, cu rol protecior. Arterele au un trascu spiralat in jurul venci, care face ca tungimca lor reala sa fie mai mare decit a cordonului ombilical. Accasta structurale protejeazai de traumatismul prin clongatic si face ca pulsafiile arterelor si faciliteze circulatia singelui in vena ombilicala is Lichidul amniotic Provine din surse ovulare (transsudat prin vasele ombilicale si pielea fetala inainte de keratinizare, urina fetals, secretile bronsice, Secretia celulelor amniotice) si materne (transsudat din plasma mate’ prin decidua uterina vascularizata), In sarcina normals, lichidul amniotic este mediul necompresibil care permite fitului si se dezvolte, permitind miscarile trunchiului si membrelor. Absenta sa face ea uterul si se con- tracte si si comprime fatul, ducind la aparitia unor malformatii ale mem- brelor, fetei, si la dehiscente ale peretelui abdominal. in timpul contrac tiilor uterine din travaliu, mentinerea integritatii membranclor protejeaza de compresiune fatul prematur, suferind sau capul fétului in prezentatic pelvina. Spre 20 de saptimini lichidul amniotic devine important pentru maturarea pulmonului fetal, dcoarece permite exccutarea miscarilor res pitatorii. Absenta sa determina hipoplazie pulmonar’, Rolul protector pentru mami si fat consta iin actiunea antibacteriand, Lichidul amniotic impiedica deshidratarea piclii fetale si izoleazit termic ftul. Este un te zervor de proteine, minerale i o sursi de apa pentru deglutitia fetald. In plus, lichidul amniotic este un mijloc de comunicare pentru fet. Maturi- tatea fetali este semnalata uterului prin metabolitii hormonali din urina fetal excretatd in lichidul amniotic. Cantitatea de lichid amniotic este de 50 ml la 12 saptimini, 500 ml la 24 saptmini, si 1000 ml la 30 saptamini, dupa care scade treptat, fiind de 600-1000 ml la termen. Féitul si placenta la termen Produsul de conceptie se numeste embrion pind la 12 siptimini, apoi este numit fat. La termen are o lungime de 50 cm si o greutate medie de 3200 g. Extremitatea cefalicd este cea mai mare si mai putin compre sibild parte a fitului, de aceea este si cea mai important din punct de verdere obstetrical, indiferent daca prezentatia este cefalica sau pelvin’. Craniul este format din baza craniana, cu oase mari, bine ositfi cate gi necompresibile, care protejeazi structurile vitale din trunchiul cerebral, si bolta craniului, cu oase subtiri, moi, unite prin membrane, compresibile. Aceasti structura le permite si se suprapuna sub pre~ siune gi si-gi modifice forma la trecerea prin bazinul matern, proces numit modelare. {920 OBSTETRICA FIZIOLOGICA Suturile importante sint: sutura sagitala (intee oasele parietale, in sens anteroposterior), sutura lambdoida (intre parietale si occipital) si sutura coronara (intre parietale si frontal), La jonctiunea suturilor se afla puncte neosificate numite fontanele: bregmaticd (anterioara, romboidald, la intilnirea suturii sa~ gitale cu cea coronara) si lambdatica (posterioara, triunghiulard, la intilnirea suturit sagitale cu cea lambdoida). Atit fontanelele cit si suturile sint puncte importante de reper pentru diagnosticul prezen- tatiei $i aprecierea mecanismului de nastere. Diametrele importante ale craniului fetal (Fig.13) sint cele care se pot prezenta la strimtoarea superioard. Ele sint: * fronto-occipital — 12 em fronto-suboccipital — 10.5 em mento-sincipital — 13 cm maxilo-sincipital ~ 12 cm submento-bregmatic ~ 9.5 em suboccipito-bregmatic — 9.5 em biparietal — 9.5 cm bitemporal — 9 cm. Circumferinta craniand este 34-35 em la termen. Placenta la termen are forma discoidala ca diametrul de 20 em, grosimea de 3 cm si greutatea de 4-500 g. Pe fata materna se observa 12-20 cotiledoane iar fata fetala este lucioasa, acoperita de amnios, prin transparenta caruia se vad vasele placentare. Pe fafa fetala se inser cordonul ombi- lical {rontooccipital si suboccipital Modificarile organis- muiui matern in timpul sarcinii In timpul_ sarcinii toate organele si sis- temele se adapteaza pen- tru a asigura conditii op- time dezvoltarié fatului gi Notiuni de obstetrica ‘a reduce la minimum stressul impus de sarcina asupra organismului matern. Aparatul genital Uterul este un organ muscular cavitar, care comunic’ prin trompele uterine cu cavitatea peritoneala si prin col cu vaginul. Inainte de sarcina, dimensiunile sale sint 7x3x3 cm si 40 g, iar la termen creste pina la 34x25%20 cm si 1000 g (mai mult in sarcinile gemelare si cele cu feti mari). Capacitatea sa creste de la 2-3 ml la 4-5 I. Din piriform devine globulos la inceputul sarcinii, si apoi ovoidal. La termen uterul este latero-deviat si rotat spre dreapta, pozitie impusa de obstacolul insertiei mezenterice Peretele uterin este format din tesut muscular si fesut conjune- tiv. La nivelul colului proportia fesutului muscular este 10%, iar la nivelul corpului 50-60%. Miometrul este dispus in trei straturi: extern, longitudinal, sub- fire, care se continua cu ligamentele pelvine, mijlociu, gros, cu fibrele musculare dispuse in spiral intre care se anastomozeazi vasele sangvine, si intern, subfire, oblic, cu condensiti la nivelul coarnelot uterine si la extremitifile canalului cervical. Cresterea sa in timpul sarcinii este stimulata de hormonii estrogeni si destinderea mecanica Fibrele musculare sufera un proces de hipertrofie, hiperplazie si meta- plazie astfel incit lungimea lor creste de la 40-60 mm la 250-500 mm. Consistenfa uterului este moale iar vascularizatia se dezvolta foarte mult. Organele genitale sint irigate de arterele uterine gi ovariene. Acestea se hipertrofiaza intr-atit, incit le termen vasele ute rine pot confine pina la un litru de singe. Ramificafiile lor crese in numar, lungime si diametru. Locul de insertie a placentei capata iri- gatie preferential Ramuri penetrante strabat miometrul si sub decidua se continua cu arteriolele spiralate, a caror tunica musculara este complet invadati si erodatd de trofoblast, sedzind rezistenta vasculara si crescind fluxul sangvin. Daca invazia este incompleta (disgravidia tardiva), fluxul sangvin va fi redus, astfel incit fatul va primi mai putina hrand gi oxi- gen pentru crestere, In timpul nasterii, necesitatea crescutd de oxigen hu va putea fi compensati, ducind la suferinta fetala. Istmul se transforma dupa a 28-a saptamina in segment inferior prin destindere i subtiere. 4} yyOBSTETRICA FIZIOLOGICA Colut uterin contine mai ales fesut conjunetiy, iar fibrele mus- culare predomina la extremitijile canalului cervical, unde sint dispuse circular, ca niste sfinctere. In timpul sarcinii, colul uterin este hipertrofic, hiperemic si sufer’ o imbibitic edematoasa in cadrul pro- cesului de maturare Glandele endocervicale secreté un dop de mucus gelatinos, foarte aderent la peretii canalului cervical, care sigileaz polul infe- rior al oului si formeaza o barieré mecanica si chimica in calea infectiilor ascendente cu flor’ vaginald. Eliminarea acestui dop, impreuna cu o mica singerare, este unul din semnele precoce ale declansarii nasterii. Ligamentele rotunde, cardinale, largi si uterosacrate, care mentin uterul in pozitie, sint intinse, ingrosate si edemafiate in timpul sarcinii, Destinderea lor este permisi de efectele progesteronului asupra moleculelor de colagen. Sinii isi mares volumul prin: cresterea volumului glandei mamare, a fesutului celulo-adipos si retentia hidrica. Arcolele se hiper- pigmenteaz sub actiunca hormonului melanocitostimulator produs de hipofiza, Aparatul circulator Din saptamina a 6-a pind in trimestrul II creste velumul sangvin plasmatic cu 30-40% si etitrocitar cu 10-25%. Datorits disproportici dintre cele doua procente se produce fenomenutl de hemodilutie rela- tiv. Aceasta este una din cauzele astenici din prima jumitate a sarcinii ‘Hemoglobina si hematocritul scad pind la 10.5 g/dl si respectiv 34%, numarul de hematii pind la 3500000/mme. Leucocitele crese usor pind la 9-12000/mme iar trombocitele pind fa 600000/mme. Vis cozitatea sangvina scade si viteza de sedimentare a hematiilor creste pind la 50 mm/h. Fierul seric si folatii scad iar factorii de coagulare ‘erese spre termen. Sarcina impune o solicitare crescuta inimii prin eresterea nece sarului de oxigen pentru fesuturile fetale, confinatorul_matern hipertrofiat, cresterea efortului muscular matern pentru a face fata unei cresteri ponderale de 10-14 kg, In ultimele siptamini de sarcina patul placentar poate actiona ca un sunt arteriovenos care ereste si mai mult efortul inimii materne. 29 Nofiuni de obstetric’ Cordul se orizontalizeaza, se deplascaza si se roteste spre stinga jar socul apexian se percepe in spatiul LV intercostal sting pe linia axi- fara laterala, Aceasta duce la aparitia unor modificari clectrocardio- grafice normale pentru sarcind Datoriti hipervolemici si hipertrofici miocardice apar sufluri functionale sistolice de ejectie, zgomotul III si suflul mamarei inteme parasternal. Debitul cardiac creste cu 40% iar travaliul cordului ow Pov (debitul cardiac=volumul-bataie x frecventa cardiaed). In sareing Frecventa cardiacd creste cu 0.5-11%, iar volumul-bataic ereste si ol prin cresterca cavitaflor inimii gi prin o usoara hipertrofie a miocar- Filui. In timpul nasterii debitul cardiac poate ereste cu ined 2U/min in asoeiere cu contractiile uterine. Rezistenfa vascular’ perifericd seade, Tensiunea arteriala este usor scazuti, in special cca diastolica "Au loc o serie de fluctuafii ale debitului cardiac legate de modi- ficdrile de pozitie a uterului gravid. In decubit dorsal se produce hipoten- une arteriala prin sciderea returului venos datorita compresiei venei cave intre uterul gravid si planul vertebral lombar L1-LS. Cu cit cireu- latia venoasa colaterali este mai precara, hipotensiunca este mai impor= tanta, de accea decubitul dorsal trebuie evitat din al doitea trimestra de sarcind. Utorul gravid poate comprima in decubit dorsal si aorta. Aceastt Compresiume creste in timpul contractilor uterine si poate fi o cauz de Suferinta fetald (efectul Poseiro). Poate fi suspicionata clinic atunei cind nu se palpeaza pulsul arterei femurale in decubit dorsal Aparatul respirator Consumul de Op creste cu 25% in timpul sarcinii, Diafragmul este ascensionat si coastele false impinse in afara, Respirafia gravidei este de tip Giafragmatic, Capacitatea vital este nemodifieats. Volumul curent ereste cu 100-200 mine, iar volumul rezidual si cel expirator de rezerva sint scizute prin ascensionarea diafragmului, Per (otal, ventitatia pulmonara reste, Creslerea vascularizatici mucoaselor duce la ctesterea sceretiei de mucus in sarcind, cu accentuarca problemelor oto-rino-laringologice. Aparatul digestiy Gravida are nevoie de un aport erescut de calori, proteine, acizi grasi nesaturati, fier si caleiu. La inceputul sarcinii pot avea loc o serie Ge modificari ale apetitului normal precum si pica-apetit bizar pentru Substante necomestibile (var, pamint). Aceasta reflecti de obicei 0 23OBSTETRICA FIZIOLOGICA Nojiuni de obstetric’ lips& de calciu, fier si oligoclemente pe care organismul incearca si 0 compenseze. Sialoreea, hiperosmia, grefurile si varsaturile matinale apar frecvent in primul trimestra de sarcind. Hipotonia musculaturii netede digestive duce la constipatic, care poate fi compensatd prin cresterea consumului de fibre alimentare. Relaxarea cardici (sfincterul dintre stomac si esofag) poate duce la arsuri epigastrice (pirozis), iar a pilorului la hipoclorhidrie prin regurgitare continutului intestinal alcalin in stomac. Colecistul este hipoton. Aparatul urinar Rinichii sint usor ascensionati, find impinsi in sus de uterul gravid, Apasarea exercitati de acesta, impreund cu relaxarea muscul turii netede produsi de progesteron duc la dilatarea cailor urinare, scderea peristaltismului ureteral si reflux vezico-ureteral, urmate de infectii urinare, ‘Are loc o crestere a fluxuluiplasmatic renal eu 30-50%, cresterea filtratului glomerular cu 30-50%, cresterea reabsorbtiei tubu- lare a apei si electrolitilor eu 30-50% Modificari metabolice Metabolismul creste in general pentru 2 compensa cresterea ‘itului si placentei, a organelor confindtoare, a sistemelor de suport gi pentru a pregati lactatia. Cresterea in greutate pind Ia termen este de 10-14 kg: 2 kg in primele 14 sdptimini, 5 kg in siptiminile 14-28 si 5 kg in sptdminile 29-40. Atit in primele saptimini cit si dupa sptémina 40 poate aparea 0 usoard scidere ponderali, respectiv prin varsituri si prin scdderca cantititii de lichid amniotic. 3.5 kg sint reprezentate de ft, 0.5 kg de placenté, 1.5 kg — lichidul amniotic, 1 kg uterul, 1.5 kg volumul sangvin, 1 kg sinii, iar restul este reprezentat de lichid extracelular, grasime si rezerve de proteine, Atit cresterea excesivd in greutate cit si cea insuficienta sau scderea ponderala pot avea semnificatie patologica si necesita inten- sificarea supravegherii mamei Metabolismul protidic In prima jumatate a sarcinii fitul nu are nevoie de multe pro- teine, deci balanta azotati va fi negativa, 2/3 din proteinele fetale sint depozitate in ultimele 12 saptimini (jumatate in ultimele 4 saptamini) Uterul si sinii folosesc multe proteine pentru cresterea tesuturilor gi pregitirea pentru lactatie. In aceast’ perioada necesarul azotat este de 12 giz. Metabolismul glucidic In timpul sarcinii creste rezistenta la insulind datorita efectelor hormonului lactogen placentar. Necesarul caloric creste usor. Metabolism lipidic Tesutul adipos fetal creste abia spre termen. De la 2% din greu- tate la 32 saptmini, proportia tesutului adipos devine 12% la termen Aceasta crestere este precedata de cresterca absorbtici intestinale a lipidelor la mama si de o crestere a nivelului lipidelor circulante si lipoproteinelor materne. Lipoliza materna este stimulata de HPL, cu cresterea nivelului acizilor grasi liberi circulangi care predispune la cotoacidoz’. Minerale Fatul are nevoie crescuti de calciu in ultimul trimestru si il extrage din depozitele din trabeculele oasclor lungi materne. Dac depozitele sint insuficiente, fitul isi ia oricum necesarul de calciu, ducind la osteomalacie materna. in ciuda acestor modificari, calciul seric matern ramine constant. Fierul este transportat spre fit in ultimele saptimini de sarcina, find depozitat in ficat si restul organelor hematopoietice. Mama poate avea depozite reduse de fier pind atunci, prin aport sau absorbtie intestinal insuficienta. De aceea in timpul sarcinii este necesar-un supliment de fier Hidroelectrolitice Creste volumul apei cu 7 | pe scama compartimentului extracelulat. Sistemul renina-angiotensina-aldosteron este modificat in sarcina. Desi concentratia plasmatic’ a reninei, angiotensinei I si I creste, reactivitatea vasculara la angiotensina scade foarte mult Menfinerea sa este una din cauzele hipertensiunii induse de sarcina.OBSTETRICA FIZIOLOGICA Sistemul cutanat in timpul sarcinii se produc cdeme generalizate, care se vor localiza in ultimul trimestru mai ales la nivelul membrelor inferioare gi fetei dorsale a miinilor: ‘Are loc hiperpigmentarea fejci (cloasma sau masca gravidica), sinilor, liniet_ mediane, organclor genitale cxterne, cicatricilor. Pot apare vergetuti pe sini, coapse si abdomen, datorita hipercorticismului de sarcind asociat cu distensia locald. Acestea pot fi prevenite partial prin aplicarea local de creme cosmetice (cu lipozomi si elastina) ined din primul trimestru de sarcind, Odatd aparute se pot decolora dupa sarcind, dar sint definitive. ‘Abdomenul plisat dupa nastere se poate corecta prin chirurgie estetici la persoanele care nu vor mai naste. Sistemul muscular Musculatura striatd de la nivelul abdomenului si planseului pelviperineal devine mai extensibili. Sub cfectul progesteronului - principalul hormon de sarcind - are loc relaxarea musculaturii netede din intreg organismul. Sistemul osteoarticular Are loc o decalcifiere usoar’ a sistemului osos. Articulatiile ba- zinului sint de tip simfizar gi suferd o imbibitic edematoas care permite relaxarea acestora cu marirea diametrelor bazinului in timpul nasterii. Sistemul endocrin Volumul tiroidei este usor marit TSH sint normale. ‘Hormonii tiroidieni circula in mare proportie legafi de proteine (TRG). Se consider’ c& numai fractiunea libera circulanta este activa biologic. Cresterea estrogenilor in timpul sarcinit stamuleaza hepatic’ a TBG, si in consecinta creste fixarea hormonilor tiroi proteinele circulante, Tiroida raspunde prin cresterea sceretiei de ho moni tirodieni cu cresterea nivelului total circulant, éesi fractia Libera (free T4) ramine constanti. ACTH si cortizolul plasmatic sint crescute din luna a treia pind la termen. Cortizolul liber plasmatic creste, spre deosebire de free T4, oF timpul sarcinii, desi valorile } Nojiuni de obstetric’ si variatiile sale diume se reduc. Nu este clar in ce masurd acesta este {mplicat in aparitia vergeturilor sia scaderii toleranfei la glucoza. Sistemul nervos In timpul sarcinii au loc modificiri de comportament care se pot manifesta prin labilitate psihied crescutd, awitatic, somnolenta, irasci- bilitate. Pregittirea psihologica Sarcina si nagterca sint un stress pentru majoritatea femeilor: Este comuni frica de necunoscut, de a naste un copil mort sau anor- mal, de durere. Multe din aceste temeri pot fi inlaturate prin pregattire prenatal adecvata si prin incurajarea pacientel de a pune tntrebari, Att pravida cit si partenerul trebuic sa participe la aceste discutii Psihoprofilaxia are scopul de a invinge reflexul conditionat c& orice nastere este durcroasi. Prin educatie, reflexele vechi pot fi sterse sialtele noi invatate. Cunoasterea si anticiparea situatiei, participarea activa neuromusculara pot creste pragul cortical al durerii. Tehnica incearc reducerea durerii prin: 1, Educarea pacientei astfel incit cu ca in timpul nasterii 2. invatarea pacientei si execute excrcitii respiratorii pentru a reduce activitatea cerebrala + in primul stadiu, respiratii lente intre contraetii gi respirat de superficiale in contractii ¢ fn stadiul de tranzifie si la inceputul celui de-al doilea stadiu, terapia de distragere a atentivi (pastrarea ritmului unui eintec ete.) # in stadiul al doilea, expiratii expulzive cu fixarea diafragmului si abdomenului superior Pentru ca psihoprofilaxia * gravide antrenate corect ‘# medici si moase antrenati corect, cu si gravidei gi care si cunoas; cunoasci tot ce se poate intimpla rapi- aibi succes sint necesare dou’ conditii: npatic pentru necesititile aceasti metoda,OBSTETRICA FIZIOLOGICA Riscuri 1, Dacd metoda este ineficienta si pacienta solicita analgezie, poate avea un sentiment marcat de ratare. 2, Hiperventilatia poate duce la tetanie, Aceasta cedeaza usor daca par- turienta respira intr-o punga de plastic. Hipnoterapia Hipnoza pentru analgezie la nastere necesitd preyatire antenatala indelungata si rezultatele sint aleatorii. Chiar pacientele care ajung in hipnoza profunda dupa standardele conventional pot simi durerea la nastere. Tehnica necesité un hipnotizator foarte specializat care antre- neazii si condifioneaza pacienta cu mult timp inainte de nastere, si care si poati fi solicitat in timpul nasterii si o pacienta susceptibild la hip- nozi. Se estimeaza ci 90% dintre femei pot fi bipnotizate, dar numai 50 % de eatre orice hipnotizator. ‘Analgezia indus de hipnoza reusita poate fi remarcabild. Sint comunicate cezariene efectuate numai sub hipneza. 1.2 Nasterea normala Este reprezentati de totalitatea fenomenclor mecanice, dina mice, biofizice, biochimice, biologice gi metabolice prin care incepind din saptamina a 38-a are loc expulzia fitului prin canalul pelvi-genital cu minimum de repercusiuni materne si fetale Determinismul nasterii S-au elaborat multe teorii, dar nici una nu oferd explicafii adec- vate, Factorii implicati in declansarea nasterii sint materni si fetali Factorul mecanic este reprezentat de distensia progresiva a uteru- lui prin intinderea fibrelor miometriale datorita cresterii volumului fetal Factorii hormonali implicati in declansarea nasterii sint multipli scaderea nivelului progesteronului plasmatic, care astfel nu mai inhibi contractilitatca miometrului, cresterca nivelului receptorilor pentru oxitocind sub actiunea estrogenilor, secretia de oxitocina si prosta- glandincle. Sistemul hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenalian fetal intervine in determinismul nasterii printr-un mecanism necunoscut (in anencefalie declansarea spontana a nasterii intirzie, iar cortizonul fetal este mult crescut la termen). Maturizarea fatului ar produce reactii imunitare capabile si rejeteze grefa fetald. Pe ling’ toti acesti factori intervine si 0 compo- nent genetica. Declansarea nasterii se manifesta prin modificarea ritmicitati si intensitatii contractiilor uterine, Intre celulele miometriale se formeaza jonctiuni permeabile - sedii specializate de contact intercelular unde se produce facilitarca difuziunii ionilor si a moleculelor mici de la 0 celuld la alta, per- 24 28OBSTETRICA FIZIOLOGICA mitind cuplarea chimica si metabolicd a celulelor si sineronizarea contractilitatii. La procesul nasterii participa trei componente critice: forta (contractile uterine suplimentate in expulzie de contractiile voluntare ale musculaturii abdominale), canalul obstetrical (dur si moale) si mobilul fetal Fenomenele active ale nasterii la care, in Sint reprezentate de contractile muschiului uter a muscula- perioada a doua a nasterii se adauga contractia volunt turii abdominale. Contractile uterine din timpul nasterii sint involuntare, inter- mitente si ritmice, Ia intervale ce se seutteazi progresiv. Durata si intensitatea lor se mérese treptat si sint insotite de durere, care la Inceput este hipogastrica, apoi cuprinde tot abdomenal, cu iradiere in Tombe gi fese. Cauzele durerii sint: excitatia interoceptorilor uterini de cdtre modificdrile metabolice miometriale din cursul contractici (hipoxie, acidozi), dilatarca canalului cervical, tractiunea asupra ligamentelor uterine $i anexclor, distensia canalului pelvigenital si comprimarea organclor vecine de citre fat (rect, vezica, uretr, musculatura plangeului pelviperineal, plexuri nervoase, vase) Influenta contractiilor uterine asupra organismului matern Are loc un consum crescut de calorii (ct aproximatiy 2000 cal), ceea ce determin’ o acidoza metabolica tranzitorie bine suportata si com- pensati, La nivel circulator se produce 0 usoard hemoconcentratic. Cordul este suprasolicitat datoritd eforturilor expulzive, modificarilor psihoemotionale, modificirilor hemodinamice induse de redistribuirea circulatiei uteroplacentare, Debitul cardiac creste cu 20-30%, crese tensiunea arterial si frecventa cardiac, Creste frecventa miscarilor respiratorii si volumul curent cu 20- 30%. Schimburile gazoase se fac incomplet, iar acumularea consecu- tiva de CO} duce la cianozarea tegumentelor. Consumul de O> creste cu 20%, 26 Notiuni de obstetrica Pe masura ce dilatatia progreseazi si ca efect al coboririi prezen- tafiei, vezica urinard se ridica, si adata cu ca uretra, care va fi intinsa si comprimat, pot s8 apard tulburari urinare. La nivelul aparatului digestiv se produce 0 hipotonie gastrica si intestinald, Pot surveni greturi si varsaturi reflexe, fara o semnificatic patologicd. Crese excitabilitatea cortexului cerebral 51 reflectivitatea, Fenomenele pasive ale nasterii Reprezinti cfectele fenomenelor active asupra uterului si con{i- nutului siu, Acestea sint: completarca formarit segmentului inferior, dilatarea colului, formarca si ruperea pungii amniotice si mecanismul de nastere cu cei trei timpi ai sai (angajarea, coborirea, degajarea), care consta in progresia prezentatici prin canalul pelvigenital sub influenta contracfiilor uterine Canalul dur reprezinta bazi- nul obstetrical. Peretii sii sint partial ososi si partial ligamen- tari, Din luna a 5-a articulatiile bazinului, de tip simfizar, suferd o imbibitie edematoasa care permite marirea diame trelor bazinului in momentul nasterii. Ele revin la normal in 3-5 luni postpartum, Fig. 14 - Strimtoarea superioara Strimtoarea superioara Are forma ovoidala, cu diametrul maxim oblic sau transvers. Conturul este format din promontoriu, marginea supetioat’ a ari pioarelor sacrate, articulatia sacro-iliacd, linia nenumiti, eminenta ilcopcetinee, marginea superioaré a simfizei pubiene (Fig. 14) Diametrele principale sint: anteroposterior 11 cm, oblic sting 12.5 om, oblic drept 12 cm, transvers median 12 cm, sacro-cotiloidian 9 cm, Diferenta dintre diametrele oblice este produsi de faptul c& trunchiul se sprijina mai mult pe membrul inferior drept, intotdeauna existind o usoara scolioza lombara dreapta. 242 OBSTETRICA FIZIOLOGICA Strimtoarea inferiow Este delimitatd de vir- ful coccisului, marele liga- ment sacro-s tic, tubero- zitatile ischiatice, marginea inferioara a ramurilor ischio- pubiene si a simfizei pubiene (Fig.15). ‘Are forma romboidala cu axul mare transversal. Tri- unghiul —pubo-ischiatic si sacto-ischiatic formeazi intre Fig, 15 - Strimtoarea inferioard ele un unghi diedru de 105°. Diametrul antero-posterior subcocei-ssbpubian al_ strimtorii inferioare are 9.5 cm si creste la 11 cm in momentul expulziei prin retropulsia coceisului. Diametrul biischiatie arz 11 em: Strimicarea mijlocie Ate forma aproximativ circu- lara Conturul este format de arti- culatia vertebrelor S4-S5, spinele sciatice, mic Je ligamente sacro-sci- atice, unirea a 2/3 superioare cu 1/3 inferioard a fefei posterioare a sim- fizci pubiene. Are forma elipsoidala cu diametrul antero-posterior de 12 cm si diamet-ul transvers bisciatic de Bomorte- 10.5 em, Diametrul promonto-sub- Eubpubian pubian sc iniinde de la promontoriu Ia marginca inferioaré a_simfizei pubiene si masoara 12 em (Fig.16). Diametrul util promonto- retropubian (de la promontoriu la culmenul retropubian) are 10.5 om. in concluzie, diametrul orizontal maxim se roteste cu 90° de la intrarea la iesirea din bazinul obstetrical, In consceinfi, mobilul fetal se va roti gi el Fig. 16 - Strimtoarea mijlocie Notiuni de obstetric’a Peretele posterior al bazinului este inalt si concay, iar cel anterior este mic. in conseeing4, mobilul fetal va urma o traiectorie curba. Axul strimtorii superioare este reprezentat de perpendiculara prin mijlocul planului strimtorii superioare, plan care trece prin promontoriu si marginea superioara a simfizei pubiene Acest plan formeazi un unghi de 55° cu orizontala si un unghi de 120° cu coloana vertebral. Prelungirea axului strimtorii superioare trece la termen prin ombilic si coceis, de accea se numeste axul ombilico-coccigian. Axul strimtorii inferioare este perpendicular pe axul ombilico-coccigian. Explorarea bazinului obstetrical se face prin pelvimettie externa, interna si radiogratica, Pelvimetria externd consté in misurarea dimensiunilor externe ale canalului dur. Folosind compasul Baudeloque se misoari: diametrul antero-posterior (intre apofiza spinoasi LS si marginca superioara a simfizei pubicne, 20 cm), diametrul bispinos (intre spinele iliace antevo-superioare, 24 cm), diametrul bieret intre punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace, 28 em), diametrul bitrohanterian (intre marile trohantere, 32 em) si diametrul subcocci-subpubian (intre virful coccisului si marginea inferioara a simfizei pubiene, 9.5 cm). Cu panglica metrica se masoara diametrul biischiatic (intre fetele interne ale tuberozititilor ischiatice, 11 em), rombul lui Michaelis si triunghiul pubian al lui Trillat. Rombul lui Michaelis este delimitat de spinele iliace pos- tero-superioare, apofiza spinoasi LS si extremitatea superioara a santului fesier (virful sacrului). Diagonala orizontali, de 10 cm, 0 imparte pe cca vertical intr-un segment superior de 4 em gi un se} ment inferior de 7 cm. Micsorarea segmentului superior semnifi inclinarea inainte a bazei sacrului. Triunghiul lui Trillat este deli- mitat de pliurile inghinale gi orizontala dus la 2 cm sub marginea superioara a simfizei pubiene, care are 12 em si corespunde diametrului transversal al strimtorii superioare. Prin examen vagi- nal digital se apreciaza: diametrul promonto-subpubian (12 em) gi diametrul bisciatic (10.5 em).OBSTETRICA FIZIOLOGICA Nofiuni de obstetrica Canalul moale ianatl antoroposterior Este format din colul uterin (strimtoarea superioara), vagin (strimtoarea_mijlocie), planscul pelviperineal si orificiul vulvar (strimtoarea inferioard) (Fig.17). Canalul moale este situat in interi- orul canalului dur, de a cirui fata interna este atasat prin elementele fibro-musculare ale plangeului pelvi-petineal. Fig. 17 - Caralul moale Fatul . Prezentatia este raportul dintre axul longitudinal al ftului si axul longitudinal al bazinului. Ea poate fi longitudinala (cefalied sau pelvina) transversi, Pozitia consta in raportul dinire un punt de reper de pe prezon- tatie (tabelul 1) si un punct de reper de la nivelul strimtorit superioare (tabelul 2) Tabelul 1 Peczentatia | cranint mick] roms | taints | pebink | tomever oper | escipmat | wenn | vast [ memonnt | sserat | aconiont superinant | Put | retine | Mamata staat Reper | (pubian | sacrat irae transverse Nasterea este declangata in momentul in care colul uterin este dilatat mai mult de 2 cm iar contractile uterine sint regulate si la inter~ vale mai mici de 5 minute (2 contractii in 10 minute) 34 Pozifiile pentru prezentafia craniana sint ilustrati in Fig. 18 “"Q ay \ ~\ OIDA OISA / ¢ 6a \ “(2 eq Fig, 18 - Prezentatia craniand-pozitii Prognosticul de nastere depinde de elemente matemne gi ovulare Elementele materne sint reprezentate de vitsta si starea de sanatate amamei, antecedentele obstetricale, canalul dur, canalul moale si fort. Elementele ovulare sint: fatul, placenta, membranele, cordonul ombilical si lichidul amniotic. Nasterea se desfagoarii in trei perionde: Perioada I este perioada de dilatatic a colului (Fig,19). Are durata de 8-12 ore la primipare si 1-6 ore la multipare. Dilatatia colu- ui decurge in doua etape: o faza de latent’, in care are loc stergere: colului si dilatatia sa lenta pina 1a 3-4 cm, urmatd de o faza activa in care dilatatia are loc rapid. Ritmnul normal al dilatatiei este 1 em/h laOBSTETRICA FIZIOLOGICA primipare si 1.2 cm/h la multi- pare, Progresul nesatisfacdtor al dilatatici poate semnaliza_o dinamica uterina insuficienta, un col nesolicitat prin malpozitic fetal sau o disproportic fat bazin, un col rigid. Conduita in accasta ctapa consta in urmarirea starii mamei (puls, tensiune arte- riald, respiratic, temperatura, comportament general, reactia la durere), a star fatului si a pro- gresului nasterii (dinamica uter- ind, dilatatia colului, formarea si ruperea pungii amniotice, meca nismul de nastere). in aceasti perioad’ mama rimine in pat in decubit lateral, sezind, sau se poate deplasa. Ortosta- tismul favorizeazi angajarca prin adaugarea greutitii ftului la forta contractiilor uterine, Este de dorit sa se evite ngestia de lichide sau alimente. Stomacul se cvacueazd greu in timpul travaliului, in timpul dilatatiei apare freevent reflexul de voma, iar in cazul unei complicatit care sa necesite operatic cezariana cu anestezic gener e preferabil ca stomacul s& fie gol Pacientei i se face toaleta vulvara si o c.isma. La solicitare, se poate aplica una din metodele de analgezie (de abicei anestezie epidu- rala). Freeventa, durata i intensitatea contractiilor se monitorizeaz’ la un interval de 30 minute prin palparca utcrului sau tocografic. Bataile cordului fetal se aseulta la 15 minute sau se monitorizeaza continuu la gravidele cu rise, fie prin Doppler (monitorizare externa), fie cu aju- torul unui clectrod montat pe scalpul fetal cind membranele sint rupte (monitorizare interna). Examencle vaginale se fic odatd la 2-3 ore is apreciazi starca cohului, pozitia fatului si gradul de coborire, formarea uni bose sau incdlecarea suturilor care pot da o falsi impresie de coborire. Ideal se examinezi parturienta numai de 3 ori: pentru diag- nosticul de nastere dectansata, in momentul ruperii membranelor pen- tru a exclude 0 procidenté de cordon, si la dilatatic completa. Exa- minirile vaginale repetate crese riscul infectiilor puerperale. In cursul acestei perioade au loc: angajarea, coborirea partiald si eventual rotatia Fig. 19 - erioada I dilatatia Notiuni de obstetric extremitafii cefalice. Angajarea consti in parcurgerea planului strim- torii superioare de catre circumferinta care trece prin extremitatile diametrului fronto-occipital. in timpul su se produce flexia extre- mitifii cefalice, cu micsorarea diametrului de angajare de la 12 cm la 10,5 em (diametrul fronto-suboccipital), “linic se evidentiazi prin: dificultate in palparea capului fetal in hipogastru, palparea umarului fetal la mai putin de 7 em de marginea superioara a simfizei, prezenta prezentatiei care nu se mai poate mobi liza in jumatatea superioard a excavatici si coborirea focarului maxim de ascultatie a cordului fetal Coborirea consta in parcurgerea strimtorii mijlocii de catre cir- cumferinja care trece prin extremititile diametrului fronto-occipital. In timpul coboririi, prezentatia se roteazi cu occiputul anterior (mai freevent) sau posterior (mai rar). Prin aluneeare pe coneavitatea sa- crata se produce deflectarea usoara a capului, Cind coborirea a avut foc, in hipogastru nu se mai palpeazd craniul fetal, iar unul din umer poate fi palpat chiar deasupra simfizci pubiene. Prezentatia ocup’ jumitatea inferioara a excavatici. Rotatia se apreciaza prin ascultatia cordului fetal, focarul maxiw apropiindu-se progresiv de linia mediand, si pri palparea suturit sagi- tale orientata antero-posterior. Directia de rotatic se apreciaz’ prin pal- parea micii fontanele sub simfiza (rotafic anterioara) sau spre virful coccisului (rotatie posterioar’). La o dilatatie de 5-6 em se poate practica amniotomia daca dorim stimularea contractilitatii uterine. Membranele se pistreazi intacte pind la dilatatie completa in prezentatia pelvind, nasterea pre~ matura si suferinta fetala Metode de analgezie Conditiile pentru analgezie sint: si nu dauneze mamei, si nu determine suferintd fetald, si nu modifice dinamica uterina, parturienta sd ramind treaz pentru a putea coopera. Metodele pot fi: psihoprofilaxia (Lamaze, Bradley), anestezi de conductic (paramette. plex lomboaortic, epidurali, peridurala, rahi- anestezia), metode farmacologice (antispastice, analgetice, sedative), TENS (stimularea electrica transcutanata a terminatiilor nervoase sen: zitive), Este o metoda scumpa dar neinvaziva, fara efecte secundare asupra mamei sau fitului, care actioneaza prin stimularea eliberarii de ayOBSTETRICA FIZIOLOGICA Notiuni de obstetric ndorfine din terminatiile nervoase, Electrozii se plaseazd paraverte- bral in regiunea lombosacratd. Metoda este eficienta in 70% din cazuri. Este contraindicatd in cardiopatii sau prezenta unui pacemaker, in nasterea prematura sau subacvati Perioada a Il-a a nasterii este perioada de expulzic a fatului (Fig. 20) si poate dura 30 minute - 2 ore la primipare (media 50 minute) si 5-30 minute la multipare (media 20 minute). Aceasta incepe odati cu completarea dilatatici colu- lui, care nu se mai palpeazi intre prezentatic si peretii vaginului, in acest_ moment poate surveni scurtd perioad de repaus uterin. Colul s-a retras de pe capul fetal, iar uterul, care fusese destins de intreg mobilul fetal, a invins obstacolul colului si trebuie s@ se contracte din nou numai pe corpul ftului Aceasti perioada de seaidere a contractilititii uterine poate dura pind lao ora. Dupa reluarca contractiilor, parturienta simte nevoia si fac eforturi expulzive. Se urmiresc: starea parturientei, starca fatului, progresul nasterii (dinamica utering, dilatatia perineului anterior si posterior, a orificiului vulvar si mecanismul de nastere) Fatul isi adapteaza pozitia la forma bazinului mater prin 6 Fig, 20 - Perioada a Il-a - expulzia tipuri de miscari: coborire, Mexic, rotatie intern’, extensie, rotatic externa, expulzie urmata de restitutie Coborirea se face sub actiunea forfei contractiilor uterine, efor- turilor expulzive mateme si a gravitatici cind parturienta este in orto- statism, Un grad variabil de coborire exista si inainte de declansarea nasterii la primipare, si in timpul dilatatici la multipare si primipare. Coborirea continui pind la delivearea fitului, iar celelalte miscari sint suprapuse pe ea. Flexia partiala cxista inainte de declansarea nasterii, ca rezul- tat al tonusului muscular normal. In timpul coboririi, rezistenta opusd de col, peretii bazinului si plangeul pelvin determina accentuarea a& flexici, cu apropierea barbici de stern si inlocuirea diametrului fron- to-occipital (12 cm) cu diametrul fronto-suboccipital (10.5 cm), In pozitiile occipito-posterioare este posibil ca flexia sa nu se realizeze complet, ducind la un diametru mai mare de angajare si un travaliu mai indelungat fn pozitiile occipito-anterioare, capul angajat pe un diametra oblic sau transvers se roteste cut occiputul spre simfiza pubian’, pro- abil in momentul in care craniul fetal atinge planseul pelviperineal. De obicei rotatia are loc dupa ce prezentatia a trecut de spinele scia~ tice. Rotafia se poate face posterior in 25 % din pozitiile occipito-pos- terioare. In amindoud cazurile, sutura sagitala ajunge in final in axul anteroposterior al pelvisului (sinclitism). In perioada a Hl-a a nasterii au loc completarea coboririi si degajarea. Capul flectat in pozitic occipito-anterioara continua coborirea in pelvis, pind cind occiputul se fixcazi sub simfiza pubiana. Deoarce vaginul este indreptat anterior si in sus, capul trebuie si se deflecteze pentru a-l stribate. Are loc distensia perineului posterior cu métirea distantei dintre anus si virful coccisului, apoi marirea distanfei dinte anus si comisura vulvari posterioara. Degajarea din canalul moale se face prin extensie rapid n pozitia occipito-posterioari capul se degaji printr-o combi- natie de flexie gi extensic Cind prezentatia ajung cu peretii bazinului, tavorizs texul si fruntea se degaji odatd cu apropierea degajat, occiputul cade posterior, cu extensia lui, gurii gi barbiei Atit in pozitiile occipito-anterioare cit si in cele occipito-poste- rioare, capul degajat se intoarce prin rotafic extern la pozitia sa din timpul angajarii, pentru a se alinia cu spatele gi umetii. Fl isi continu’ rotatia cu angajarea si rotatia interna a umerilor, care se orienteazd pe diametrul antero-posterior. Dupa rotatia externa a capului, umirul anterior se fixeazd sub simfiza, urmat de umdrul posterior care trece peste nucleul fibros cen- tral al perincului, si de restul corpului. pe plangcul muscular, acesta, impreunt i flexiei, Occiputul, ver- irbiei de torace. Odat ase Manevra manuali de asistenti Ia naytere In momentul in care prezentatia atinge plangeul pelvi-perineal, pau turienta simte nevoia si efectueze eforturi expulzive. Ea va fi dirijata ast- 39OBSTETRICA FIZIOLOGICA fel ineit s4 execute 2-3 eforturi expulzive in timpul unei contractii, in momentul in care are loc dilatatia perineului posterior, parturienta este pregatita pentru asistenta nasterit (toaleta vulvo-perineala, iodarea fetei interne a coapselor si perineului, cimputi sterile). Medicul se imbraca ste~ ril si pregteste masa de instrumentar, Intre timp, sub presiunea prezen- tatiei, perineul anterior, cu marirea distanfei ano-vulvare. Inelul vulvar se dilata, iar prezentatia apare progresiv in fanta vulvara in timpul contractiilor si se retrage intre ele, Pentru a facilita fixarca oceiputului sub simfizi si degajarea craniului pe diametrut mic fronto-suboccipital, in acest moment se exercitd 0 usoard presiune pe occiput in jos cu indexul si mediusul miinii drepte, prin intermediul unei comprese. In momentul in care prezentatia nu s¢ mai retrage din fanta vulvarz, a avut loc degajarca din canalul dur. Pentru a asista degajarea din canalul moale, se cuprinde cu mina sting& craniul fetal astfel incit policele si celelalte degete si fie pe bosele parietale, iar marginea cubital a miinii si fie sprijinita pe simfiza, Mina dreapta sustine perineul, cu policele pe extremitatea pos- terioari a labiei mari drepte si celelalte degete pe extremitatea poste- rioard a labici mari stingi, prin intermediul unui cimp steril. Mina sting impiedica expulzia rapid’, degaja ugor prin miscitri asinelitice si deflectare craniul, iar mina dreapta tractioncaza in jos perincul de pe fafa fatului. Dupa degajarea din canalul moale, are loc 0 migcare de restitutie, fata fatului privind spre una din coapsele materne, in functic de diametrul oblic pe care s-a angajat, Cu degetul infaigurat intr-o com- presi se sterge lichidul amniotic din buco-faringe, apoi se controteaza existenta unei circulare de cordon in jurul gitului. Daca este larga, treee peste capul fetal, Daca este strinsa, se sectioneaza intre dowd pense. Se prinde apoi craniul fetal cu palmele pe bosele parietale virful degetelor spre unghiurile maxilarului inferior. Se ajutd rotatia spre coapsa spre care priveste fata fitului, pentra a facilita angajarea umerilor pe diametrul antero-posterior al strimtorii inferioare, apoi ctioneazi in axul ombilico-coceigian ping cind umarul anterior fixat sub simfiza. In acest moment se execut tractiuni intr-un ax per- pendicular pe cel ombilico-coccigian, pentru a ajuta degajarea umaru- lui posterior, Restul corpului nu pune probleme la degajare, Se com- pleteazd dezobstructia cdilor respiratorii si se sectioncaza cordonul ombilical intre doua pense. Perioada a II-a a nasterii (delivearea) consti in expulzia pla- centei si a membranelor (Fig. 21), Durata sa este de 15-30 minute Notiuni de obstetrica (maximum 60 minute). Se urmérese: starea_ mamei (puls, tensiune arteriala, pierderea de singe la wvelul cailor genitale), starea nou-nascutului, pro- gresul nasterii. Nou-nascu- tului i se aplicé un clip hemostatic pe cordonul ombilical la 3 cm de inserfia abdominala si se sectioneazi cordonul la 3 em de ligaturd, se iodeaza capatul cordonului si se infasoara intr-o compre: scorul APGAR, Este masurat si cintarit, se practicd profilaxia oftalmiei si vul- vitei gonococice cu cite o picdturd de nitrat de argint 1% in fantele palpebrale si in fanta vulvara. I se pune copilului o britara pe care sint notate numele, sexul si greutatea, Este infasat gi asezat in decubit la- teral la 22°C. Delivrarea placente} are loc in trei faze: repausul fiziologie (5 minute in care nu au loc contractii uterine), decolarea placentei (20 minute, in care au loc contraetii de 20-30 sceunde la 4-5 minute, cu 0 singerare de 2-300 ml) si climinarea placentei in vagin (5 minute). in timp ce placenta este inca in uter, acesta are inaltime de 20 em. Dupi ce placenta a cazut in vagin, va impinge uterul in sus, astfel incit fun- dul utcrului va avea o inaltime de 26 em, Pentru a verifica daca pla centa se afld in vagin, sc impinge utcrul in sus prin presiune cu o mina deasupra simfizei pubiene, in timp ce cealaltd mina tine in ugoard ten- siune cordonul ombilical. Cind placenta mai este in uter, va fi ridicata dati cu acesta si va tractiona cordonul ombilical. Dac placenta este in vagin, cordonul nu se mai retrage. In acest caz, se sustine cu 0 mind pensa de pe cordon, iar cu ccalalti se exercit presiuni pe fundul uteru- lui, care va impinge placenta la exterior. Dacd membranele nu sint complet decolate, se maseaza deasupra simfizei, deplisind segmentul inferior. Dupi delivrare, uterul se contracta, formind globul de sigu- ranta al lui Pinard. t Ay Fig. 21 - Decolarea placentei sterila, Se apreciaza1.3 Lehuzia fiziologica Lehuzia este perioada care urmeaza nasterii, dureaza 40 de zile si se caracterizeaz prin revenirea organismului mate la echilibrul dinainte de sarcin Lehuzia imediata este considerati perioada a IV-a a nasterii Durata ci este de 4 ore, timp in care se produce retractia musculatutii uterine, trombozarea sinusurilor vasculare din locul de insertie a pla- centei pentru realizarca hemostazei, In aceasti perioada se suprave~ gheazi foarte atent pulsul, tensiunca arteriald si cantitatea de singe pietduti de parturienta, datoritd riscului crescut de hemoragii. Lehuzia propriu-zisd dureazi 10 zile. in aceasti perioada are loc involutia uterului cu 1.5 env/zi, Lohiile sint sanguinolente in primele 3 zilc, serosanguinolente in urmatoarele 3 zile si seroase in restul perioadei de Ichuzie, Are loc instalarea scerefici lactate pentru care glandele mamare au fost pregatite inca din timpul sarcinii. Modificarile induse de sarcina la nivelul diferitelor aparate si sisteme dispar treptat, orga- nismul matern revenind la starea dinainte de sare: Conduita consti in urmarirea zilnic’ a involufici uterine, a can- Lita{ii $i aspectului lohiilor, inspectia si palparea sinilor. Sc face toale- ta organelor genitale externe cu antiseptice de citeva ori pe zi. Se urmérese zilnic pulsul, tensiunea arteriald, temperatura, diureza, tran- Zitul intestinal, Alimentafia trebuic si fie ec cu suplimente de calciu si fier. Din a doua zi se poate incepe gimnastica respiratorie. Lehuzia tardiva (indepéirtata) are o durata de 30 de zile, timp in care continua involutia uterului, cantitatea lohiilor scade progresiy, iat secretia lactati trece in faza de automatism mamar. Gimnastica me- dicala se poate Incepe Ia 7 ile dupa nastere. ¢, 5) Notiuni de obstetr —_—_—— OO—~——':—— 4 TT Bibliografie 1. Barber H.R.K., Fields D-H., Kaufinan S.A. ~ Quick Reference to OB-GYN Procedures. J.B. Lippincott Co, Philadelphia, 1990 2. Chamberlain G., Malcolm Pearce J - Lecture Notes an Obstetrics, Black- well Scientific Publications, Oxford, 1992 3. Cunningham G..F, MacDonald P, Gant N.P., Leveno K.J., Gilstrap L.C. ~ Williams Obstetrics, 19th edition, Appleton&Lange, 1993 4, Dobroviei V. ~ Elemente de practicd obstetricald, IME lasi, 1961 5, Dunihoo D.R. ~ Fundamentals of Gynecology and Obstetries. J, B. Lip- pincott Co, Philadelphia, 1990 6. Garey M.M., Govan A:D.T,, Hodge C., Callander R. srated, Churchill Livingstone, Edinburgh, (980 7:Gavrilescu C., Lupaseu G., Teleman G. - Jndrumdtor practic de abstetriea ‘si ginecologie. IMF lasi, 1987 8. Guyton A.C, ~ Texthook of medical physiology, 71h ed, WB Saunders Co, USA, 1986 9, Hacker N., Moote J.G. ~ Saunders Co, 1992 10, Merger R., Levy J., Melchior J. ~ Précis d'obstetvique, Masson, Pa 1989) 11. Pricop F., Costicheseu G., Diaconeseu M.R., Buureanu S. ~ Elemente de obstetrica, ginecologie si chirurgie pentru stulentit facultatii de stoma- sologie. Editura Tehnicd, Chisiniu, 1994 12, Scott J.R., DiSaia P.J., Hammond C., Spellacy W.N. - Danforth s Obstet- ries and Gynecology. J.B. Lippincott Co, Philadelphia, 1990 Obstetries Hus essentials of Obsteiries and Gynecology, W-B. 3OTIUNI DE ANATOMIEAnatomia functionala a pelvisului si peretilor abdominali Kinetoterapia trebuie si actioneze direct asupra musculaturii lombare, fesiere, perineale si prin intermediul lor asupra staticii bazinului si coloanei vertebrale dorso-lombo-sacrate, acestea find in principal antrenate in sarcina. Bazinul, pelvisul sau centura pelvind are ca rol principal transmiterea tortelor de greutate ce solicit coloana vertebrala, mem- brelor inferioare prin intermediul articulatiilor coxo-femurale (greu- tatea maxima suportata de pelvis este de 250 kg). De asemenea, el adi- posteste cea mai mare parte a aparatului uro-genital, cit si portiunea nali a aparatului digestiv. Este format din oasele coxale situate de © parte gi de alta a sacrumului gi coccisului Covatul: os lat, pereche, este for- mat prin sudarea (in jurul virstei de 13 - 18 ani) a altor trei oase: ileonul, ischionul si pubisul. Are doua fete si patru margini (Fig. 1). Fata extema are ca reper principal cavitatea cotiloidian’ sau acetabulul (1) situati central si format superior de ileon, postero-inferior de corpul ischionu- lui si antero-inferior de corpul pubisului Aceasti cavitate este suprafata articular pentru capul femural, Superior cavititii cotiloidienc se afl sprinceana coti-58 OBSTETRICA FIZIOLOGICA loidiand (2) care delimiteaza inferior fosa iliact externa (3), loc de insertie a musculaturii fesiere. Sub acetabul se géseste gaura obtura- toare (4) de forma triunghiulard, format din unirea ischionului (corp si ramura ascendenta) cu pubisul (corp, ramura orizontala gi ramura descendent Fata intern’ a coxalului (Fig. 2) are ca reper principal linia arcuaté (nenumita), 0 protuberanta osoasi (5) oblica de sus in jos gi inainte. Dea- supra ci se afl fosa iliacd interna (6) unde se inser fasciculul iliac al muschiului psoas iliac, iar posterior, suprafafa articulara cu sacrumul (7), numité auriculard, dupi forma ei aseminatoare pavilionului urechii Pe marginea superioari a co xalului sau creasta iliacd (8) se inser marele oblic abdominal, micul oblic si muschiul transvers oe Marginca inferioard prezinti a anterior fateta de articulatie cu celdlalt os cexal formind simfiza pubiana (9) si posterior tuberozitatea ischiatic’ (10), partea cea mai groasi a osului si care suport toata greutatea corpului in pozitia sezind, intre ele se afla ramura ischio-pubiana (11). Marginea anterioara a coxalului incepe de la spina iliacd antero- superioara (12) si se termina cu unghiul pubian (13). Pe aceasta mar- gine se afl spina iliacd antero-inferioaré (14) pe care se inserd muschiul drept-anterior al coapsei, apoi o scobitur’ prin care trece musehjul psoas-iliac (15), suprafata de insertie a muschiului pectinew si, cel mai important, suprafata superioara a pubisului (9) unde se insera marele drept abdominal. Marginea posterioar incepe de sus in jos cu spina iliacd pos- tero-superioard (16), urmeazi marca scobitur’ sciatica (17) prin care ies din bazin muschiul piramidal si nervul sciatic, spina sciatica (18) si mica scobitur sciatic’ (19), Sacrumul este un os median, situat intre cele dou oase coxale cu care se articuleaza semimobil prin fetele lui laterale. El este format din sudura celor cinci vertebre sacrate si are o forma piramidala cu baza situati in sus, unde se gaseste suprafata articulara cu ultima vertebra. lombara, de o parte side alta a acesteia allin- du-se cele dows aripioare sacrate (4). Inferior se continua cu co cisul. Are o fat anterioari (Fig. 3) concava cu patru linii transver- sale sudate (1), corespondente ale spatiilor intervertebrale. Aceste linii se termina cu gaurile sacrate anterioare (2) prin care ies nervii sacra _— Fata posterioara (Fig. 4) Fig. 3 este convexa gi prezinta pe linia mediana o creasti sacraté (3). Sacrumul este orientat fata de coloana lombara oblic in jos si inapoi formind cu aceasta un unghi de aproximativ 100-130°, numit promontoriu. Acest os inchide fata posterioard a bazinului impreund cu coccisul Coceisul este situat in. contin- uarea sacrumului, fiind si el os nepereche, format din sudarea a trei- patru yertebre. Continua, ca orientare, sacrumul Privit de sus, bazinul osos are forma unui trunchi de con cu baza in sus. deci cn © eireumferin(s supe- rioard, una inferioard si cu doud fete: externa gi interna. Circumferinfa superioara este format de baza sacrumului, crestele iliace, marginile anterioare ale coxalului si marginea supe- rioara a simfizei pubiene. Cireumferinfa inferioara este format din fata spre spate din: marginea inferioara a simfizei pubiene, ramurile ischio-pubiene, tuberozititile ischiatice, legate posterior de sacrum si coceis prin liga- mente puternice 49 Fig. 4OBSTETRICA FIZIOLOGICA Fafa intern prezinta o strimtoare superioara si una inferioar aceasta din urmi fiind, de fapt, circumferinta inferioara a pelvisului Strimtoarea superioara (,asul de cupa”) imparte pelvisul in dowd portiuni: superioara, bazinul mare si inferioara, bazinul mic, Aceasta strimtoare este format dinapoi inainte de promontoriu si marginea ante- rioara a aripilor sacrate, liniile nenumite ale cclor dowd coxale ce se pre- lungese cu crestele pectineale si marginea superioara a simfizei piibiene. Bazinul mare, bazinul osos superior sau bazinul abdominal se compune din fosele iliace interne, lateral si aripioarele sacrumului, posterior. Deci, au doua scobituri 8) postero-superioara, delimitata de intrindul coloanei vertebrate pind la punctul cel mai avansat al promontoriului; b) antero-inferioaré, mai larg’ pentru cd tine de la simfiza pubjana pina la spincle iliace antero-superioare, find inchi: anterior de peretele abdominal. Micul bazin sau bazinul obstetrical are forma unui canal cu o ficiul superior format de strimtoarea superioara si orificiul inferior corespunzind circumferintei inferioare, peretele anterior constituit de simfiza pubiand, peretele posterior format de fata anterioard a sacru- mului si coccisului si peretii laterali corespunzind fetelor interne ale cavitatilor cotiloidiene si gaurilor obturator Datorita rolului in sarcina si nastere, bazinul osos al femeii diferi de cel al barbatului, in sensul c4 este mai Tat, mai scurt, mai delieat, fo- sele iliace interne sint mai largi si mai adinei, curbura anterioard a sacru- mului este mai putin pronunfati, unghiul sacro-lombar este mai accen- tuat (105-107° la femei, fats de 110° la barbat), deci si lordoza este eeva mai accentuata. Bazinul femeii are simfiza pubian’ mai putin inaltd si mai sub- tire, sacrul mai scurt si mai lat. Unghiul format de ramurile ischio- pubiene este de 90° sau mai mare, Diametrele la nivelul tuturor strim- torilor sint mai mari Articulatiile bazinului sint reprezentate posterior de articulatiile sacro-iliace, anterior de simfiza pubiand, articulatia sacro-coccigian’ inferior gi lomho-sacrata superior Articulatiile sacro-ifiace, sting’ si dreapta, sint articulatii amti- artrozice (semimobile) intre laturile laterale ale sacrumului si 50 Nofiuni de anatomie functionalit a pelvisului si peretilor abdominali suprafefele auriculare ale coxalelor, fete articulare ce-si corespund exact ca forma si dimensiuni. ‘Articulatiile sint mentinute de o capsuld fibroasa intarita anteri- or si posterior de ligamente, unele mai scurte si mai puternice, altele mai lungi si mai clastic Miscatile produse nutatie si de contranutatic Nutatia se produce cind baza sacrumului penduleaza tnainte si in jos si, deci, virful ui se deplascazi inapoi si in sus. Astfel, se micso- reazai antero-posterior strimtoarea superioars gi creste in diametru cea inforioara, miscare absolut necesara in timpul nasterii. Acclasi lucru se produce cind coloana vertebral este supusi unor forte suplimentare: purtare de greutati pe umeri sau sarcind in ultimele luni. Contranutatia, migcarea inversi, cind baza sacrumului se deplaseazi inapoi si in sus si virful inainte i in jos, se produce ori de ne culeim pe un plan dur sau facem hiperestensia trunchiului Axul miscarii treee prin fata superioarii a sacrumului, Cind acesta este fixat se pot misca si oasele coxale, Migcirile sint limitate de ligamente care, insi, in timpul sarcinii si al nasterii se imbibi seros (ca gi suprafala hiahna a articulatici), devenind mai elastice si permitind cresterea in amplitudine a migcarii iceast articulagie accasti articulatie sint reduse gi sint de Simfiza pubiand este tot © articulatie semimobild a celor dout fotigoare ovalare de pe osul pubian drept si sting, In timpul sarcinii si mai ales in timpul_nasterii creste mobilitatea acestei articulatii prin marirca diametrului strimtorii inferioare, tacilitind expulzia ftului, Articulatia sacro-coccigiand este tot semimobila, intdrit de patru ligamente, unul anterior, altul posterior si doua laterale. In ge- neral, coccisul urmeazi misearile sacrumului. in cursul nasterii se pro duce retropulsia coccisului cu mirirea diamettului subcoceis-subpu- bian de la 9,5 la 11-12 cm, in artiou- latiile bazinului. Considering, ins, cX modificarile musculare din zoncle vecine attag in mod direct ransformari in biomecanica coloanei vertobrale lombare si in mod indirect, in biomecanica bazinului si chiar a membrelor inferioare, este bine de amintit anatomo-fiziologia acestei articulati 41 Articulatia vertebrald lombo-sacratd mu este inchisi