FORM I: FORMULIR PENDATAAN PENERIMA MANFAAT PENSIUN Kepada: DIREKSI DANA PENSIUN BTN WISMA PURNA BATARA LT.3 JALAN KESEHATAN NOMOR 56-58 JAKARTA PUSAT Perihal: Data Penerima Manfaat Pensiun Dalam rangka pendataan ulang Penerima Manfaat Pensiun dari Dana Pensiun BTN, dengan ini disampaikan data terakhir tentang diri saya sesuai dengan keadaan saat ini sebagai berikut: 4. Nama Penerima Pensiun Abdul Azis 2. Nomor Pokok Pensiun (NPP) : 00660 3. Jenis Manfaat Pensiun Peserta | danda / Duda-/ Anak (coret yang tidak sesual) 4, Nama Pensiun Pegawai *) —:- *) [dlisi dalam hal Jenis Penerima Mantaat adalah Janda /Duda atau Manfaat Pensiun Anak. 5.NPWP (wajib diisijika ada): 07.898,217.0-626,000- 6. Alamat Tempat Tinggal : 7. Alamat Surat Menyurat Komplek Perumahan Griya MangiiImdah Jalan -. RT. .003 / RW.018 No. Blok BD-9. Desa / Kelurahan Mangli Kecamatan Kaliwates Kabupaten / Kedya/Kota Jember. Kode Pos 68136. No. Telp. / HP 081329494087 {alamat sesuai KTP jika domisi berbeda dengan KTP atau alamat untuk eperluan surat menyurat) Komplek Perumahan .ernnnennnninnsie Jalan : S Reena! Wis Nomoy eco i Desa / Kelurahan : Kecamatan a - Kabupaten / Kodya / Kota... Kode Pos eae Nomor Telepon Rumah HP. a 8, Pihak yang bisa dihubungi Nama : Siti Norma (Selain Penerima Pensiun) Komplek Perumahan Griya MangiiImdah Jalan 2 ee RT. .003 / RW.018 No. Blok BD-9. Desa / Kelurahan Mangli Kecamatan Kaliwates Kabupaten / Kedya/Keta Jember. Kode Pos 68136. No. Telp. / HP 081259208109 Hubungan Keluarga : Istri9.. Cara Pembayaran Manfaat Pensiun (lingkari salah satu dan diisi lengkap untuk pilihan A ): AA. Transfer ke Rekening Nomor: 00030.01.50.011941.9. Bank BTN B, Tunai di Dana Pensiun BTN 10. Kartu BPIS No NOMOR BPIS NAMA PESERTA BPS 1 | 0002289863362 Abdul Azis 2 | 0002233683788 Sif Norma = 3 | 0002233883957 eee Imam Jaya Azis Demikian data ini disampaikan dengan sebenar-benamya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pas Photo 3 x 4 terbaru Pensiunan Dibuat di : Jember Peserta dg Pasangan Tanggel_: 30 September 2021 ‘tau Janda / Duda Anak PENERIMA MANFAAT PENSIUN 1 _ ‘ / / = re Abdul Azisi (Nama Lengkap), Mengetahui Pengurus IKAPURNA BTN DAERAH Lurah / Kepala Desa Catatan: 4), Pengembatian Formulr agar melampirkan foto copy KTP, Kartu Keluarga, dan Kartu BPS 2), Formulir pendataan ulang sudah harus diterima oleh Dana Pensiun BTN selambat — lambatnya tanggal 31 Desember 2021 dengan alamat Dana Pensiun BTN, Wisma Puma Batara Lantal 3 Jalan Kesehatan No, 56 - 58 Jakarta Pusat 10160 atau melalui Pengurus IKAPURNA DAERAH setempat. 3). Keterlambatan pengembalian formulir dapat menyebabkan penangguhan pembayaran Manfaat Pensiun sesuai ketentuan yang berlaku.