FICHA DE ACONSELHAMENTO toca Aad per larut? abaffrbonm 22 La 2 PREENCHA ESTE QUESTIONARIO SOMENTE SE QUISER SER MINIETRADO, Praencha com toda a dncertdad nada, para que sua libertagso seja completal Esta ficha ¢ totalmente confidencial, Todos os ftans do quadra | precteam ‘er preenchidos. Nos quads IV @ XIX ¢ assinale apenas 0 que ainda estd ocorrendo atualmente, Moz demals quad, 3s ocorréncias em toda a sua vida. Ndo use caneta vermeth, ee es Hew telid boa cussed stiles fact A \dades_Z. 27 W! de filhos:_Z. Osolteird | @ casadotegatmente | Oi Divorciado | Ci Desquitado | Ch Amasiado | CI Vivo | Cl Separado Em que éreas deseja Ubertagéo © cura: WO Co Prcnans binder Nocaso de ser muther, assinale aqui se esta gravida: O- de meses, Vocé tern alguma deficiéncia fisica?. Enfrentou alguma discussao feia nas tiltimas 24h? _Comquem? Sua leitura da Biblia é: O Diaria; Q Frequente; 1 Pouco frequente | Quando vocé (é a Biblia; 1 Da sono; Cl Amente vagueia MI_- SENTIMENTOS, ATITUDES, VICIOS E ACOES AINDA PRESENTES EM SUA VIDA: O Derrota =D- [5 Medo “M- [ClAgressividade -A-|Q Malicia _-D/A- | Ganancia O Tristeza OPanico OVioléncia O Pensamentos impuros | Ol Jogos de azar OQ Nelancolia Oi Depressio D vinganca 1D Pornografia D Loterias G Bioqueio Gibesejo de morrer | Giirmtacao Gi Maturbacao 1D Sofreu perdas O sotido OD insénia O intoterancia Gi Homossexualismo | Sofreu roubos OD ientira D Rejeicao Ddesejodematar | Lesbianismo O Bancarrota D inveja D Pesadelos Dodio O Pedofitia D Retencao do dizimo O Choro Ocitimes OD Maniputagao O Sexo ilieito D Probls. financeiros D Autorrejeicao O Timidez ODestruicao O Sexo nao natural O Sonegacao QO Cutpa D Ansiedade i Rancor Qira_ | Namoro impuro O Consumismo ‘O Amargura Preocupacao O Pavio curto Oi Probis. no casamento | Cobica OD Ressentimento Confusio G Falta de perdao O chimes Dorguho = N- Oi inferioridade OD cansaso Gi Pensamentos de morte |O Frigidez 1D Doenca “incurével” O Frustracao D Loucura Di Faccées 1D Fofocas O Perda de energias O Preguica O Sente-se preso OBrigas G Riso incontrolado | O Bloqueio espiritual O tsolamento OD Nervosismo 1D Furtos 'D Alcootismo 1D Intetectualismo Vergonha © Opressio BRoubos / assattos © | Ainda D Rai Diautocomiserago | O Sem apetite DRevetdia ainda fumo O rassividade Q Murmuragses Mania de doencas | Desperdicto O Glutonaria 1 Procrastinacao OD Tormento D Probls. psicolégicos | Nao tenho paz Oi Palavrdes escapam | ingiferenca 1 Religiosidade 1D Incredutidade D Perfeccionismo C1Maus pressentimentos O Critics = B- OD Esquecimento Q Ouco vozes estranhas O Supersticdes O Frieza espiritual D Sente-se indigno 1D Zelo extremo 1D Vejo vulttos Uso e costumes Nanipulacao de pessoas intolerancia O Compulséo a: PMT idolatria aici eee ee O Pouca frequéncia a igreja O Tradicionalismo II -VICIOS, ENVOLVIMENTOS E ACGES PRATICADAS (em toda a sua vida) (Quando ocorre ainda atualmente, subline a palavra; quando acorreu apenas no passado, simpesmente assinale o item no ©.) [CQ Alcootismo OlMentira ClJogosde azar Di incesto —_O Contatos Homossexuais ( s6 na infancia) IC Glutonaria Gi Naledicéncia Q Roubos, furtos © Pornografia C Homossexualismo /Lesbianismo Ol Avareza Li Fumo i Rebetiao 0 Brigas, dissenses Li Masturbacdo LU Bestialidade (sexo c/ animats) Ui Sotreu roubos I Drogas CA Rock pesado Assassinato. O Prostituicéo Fornicacao (entre solteiros) 2 Sofreu perdas ID Hipocondria O RAVE D Assaitos D sexo anal 2 Aduitério (entre casados) CO Travestiu-se: |G Palavrées _O) Rogou pragas C1 Odio Baladas_O Sexo oral _O) Estuprou O Abusou .Namoro impuro I\/- DESCREVA SEU RELACIONAMENTO ATUAL COM SEUS PAIS, FILHOS E CONJUGE: Com Pais: ae conjge oieee Jlllo aaw PO olgarnd coitra? pO aasssor Comfitor Yea aes aD titra sonoma ove uaVV -TRAUMAS E OBSERVACOES FINAIS Seu parto fol: CQ Normal; C Cesarlana; C0 Houve complicacées | Cl Seus pais nao queriam a gravidez | Cl Queriam do outro sexo Sua {nféneta e adolescéncia fol: Cl Extremamente atribulada; @ Atribulada; C) Razoavel; Cl Feliz; Cl Muito fetiz Fo! castigado excessivamente | Cl Foi tratado com injustica por alguém? Quem?_ Za Vocé sentiu caréncla: LU De sua mie; C1 De seu pai | OI Sentiu-se rejeitado por: faze 2 aaa 1 Seu fa adatio Foimolestadosexualmente-Pur quent@_A/op Quanta vezes Giosasvecel Q Tem traumas da Infancia ou adolescéncia? ime ym ee Do que vocé tem med? _2e _cliyy9 Sip ran 0? Oo saarlea ae oles ms IHS pessoas que nunca perdoou? Cite cenomes: a“ Voce teve uma grande deceprao em sua vida? 0 que fot:_im 2272s CHa cotsas que vocé quer e nao consegue? Oque: Line im /nb, be Te Complete com informagdes adicionats que julgar importantes. Use o verso ou anexe outra folha se necessério: