CANCER DE PANCREAS El cancer de péncreas,debido a su localizacion més frecuente,se incluye dentro de los tumores periampulares (TPA), comparten localizacién, manifestaciones clinicas y tratamiento . Los TPA se desarrollan en un érea de 2cm alrededor de la papila de Vater e incluyen: 41-Tu de ampolla de Vater 2-Tu de cabeza de pancreas 3-Tu de via biliar distal (colédoco intrapancreético) 4-Tu de duodeno préximo a la papila ‘Todos estos tumores en su crecimiento ocluyen el drenaje biliar,y ocasionan un Sindrome Ge Colestasis Extrahepatica,con ictericia,coluria y acolia Fianalmente,el tinico tratamiento quirdrgico,cuando su condiciin es resecacable.es la Duodenopancreatectomia (DPC),de acuerdo al estadio tumoral,independiente de adyuvancia 0 neoadyuvancia complementaria. FRECUENCIA a-Tu de ampolla de Vater 6% b-Tu de via biliar distal,menor al 29% c-Tude duodeno 0.5% d-Tu de cabeza de pancreas,el més frecuente HISTOLOGIA Existen 2 grupos: 1-AdenoCarcinoma variedad pancreatico bil el de peor pronéstico 2-AdenoCarcinoma de tipo intestinal, por la sucesién semejante al adenoCe de colon CANCER DE PANCREAS La neoplasia exécrina de pancreas mas frecuente es el Adenocarcinoma Ductalle correspond e175 % del total de tumores de pancreas. Del total de los tumores de pdncreas més de! 959% son de la parte exécrina,y el mayor % se produce en cabeza,proceso uncinado o cuello 65%.Es mas frecuente en occidente,y ocupa el 5 lugar,como causa de muerte pr cancer, luego de mama,préstata,pulmén,y colon. ‘Su incidencia aumenta 2 partir de los 50 afios,pero la mayoria afecta a partir de los 70 afios. Se calcula que el 85% de los pacientes con Ca de Pancreas,presentarén enfermedad avanzada,y por lo tanto irresecable,al momento del diagndstico.Segin estudios histolégicos,surgiria de lesiones precursoras benignas ,la Neoplasia pancrestica intraepitelial (NI pan) subdivididas en 3 grados de menor a mayor gravedad,consideréndose el grado 3 Ca In Situ- [Al Ca de pancreas también se lo divide anatomopatolégicamente en: 2-Sélidos = Adenocarcinoma Ductal 90% - Cade células acinares 1% = Tuendéerinos 2-3% b-Quisticos Lz neoplasia mucinose papilar intraductal es la mas frecuente 2% ADENOCARCINOMA DUCTAL DE PANCREAS Como ya dijimos,se inicia en lesiones intraepiteliales displasicas,en los ductos,con invasion posterior del estroma,lo que desencadena una gran reaccién desmopléstica,con gran fibrosis. La permiacién perineural es un hallazgo caracteristico.Las metastasis linfaticas locales,son muy comunes y se observan en Tu pequefios. La supervivencia global a los § afios es inferior al 4%,con una media de 3 meses en los irresecables y 15 meses en los resecables. Factores de Riesgo Sélo un 10a 15%,es atribuible a factores genéticos En cuanto a la edad,es muy infrecuente antes de los 40 afios Antecedentes importantes Pancreatitis Crénica betes mellitus,en especial las de larga evolucion Tabaco:es el mas importante dentro de los factores Medioambientales Alcohol:parece tener interaccién con el tabaco,en la génesis del Adenocarcinoma ductal. Manifestaciones Cinicas ICTERICIA OBSTRUCTIVA,PERDIDA DE PESO Y DOLOR ABDOMINAL EPIGASTRICO ES LA TRIADA. CARACTERISTCA. Pueden presenta anorexia,nauseas y adinamia,como sintomas acompafiantes El dolor epigéstrico empeora en posicién supina,jrradiado en cinturén y hacia la espalda,muy frecuente de aparicién nocturna.A veces debuta con diabetes,de reciente aparicién.Por hipercoagulabilidad,en ocasiones se producen tromboflebitis superficiales,esto es mas frecuente en los de cuerpo y cola de pancreas,como asi también manifestaciones penfigoides en piel. Los tumores de cuerpo y cola permanecen silentes,y el diagnostico es més tardio. METODOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO A-Laboratorio, Hepatograma caracteristico de Ictericia Obstructiva en los de cabeza de pancreas Marcadores tumorales:el CA19-9 es el de mayor utilidad.Con una sensibilidad y especificidad entre el 70 y 90%.Muy util para valorar Ia respuesta terapéutica y la identificacén precoz de recurrencia tras el tratamiento. B-lmagenes Ecografia:como estudio inicial sobre todo por el Sidrome de Colestasis.Se observa la dilatacién coledociana y el nivel de obstruccién ‘Cuando son mayores de 2 cm,aparecen como masas sélidas,hipoecoicas e hipovascularizadas. Permite también la identificacién de metdstasis hepaticas TCila TC multicarte con contraste es la técnica de eleccién para el diagnéstico y estadificacién,en el 97 % de los pacientes, Permite también identificar metastasis hepaticas e implantes peritoneales Ultrasonografia endoscépica:posibilita gran acercamiento del trasductor al tumor.permitiendo imagenes de alta resolucién.Muy util para detectar Quiestes mucinosos por puncién y aspiracién ,precursores de Ca de pancreas, RMIN:no aporta beneficios adicionales a la TC ESTADIFICACIONTumor Primario T Criterios T Tis | Carcinoma in situ. | Neoplasia Intraepitelial Pancredtica de alto grado PINp-3, Neoplasia |Mucinose Papilar Intraductal con displasia de alto grado, neoplasia. tubulopapilar intraductal con displasia de alto grado y neopl: guistice mucinosa con displasia de alto grado. ‘Tumor mayor de 0'Sem y menor de lem de didmetro maximo cd _Tumor mayor de 2cm y menor o igual de 4em ‘Tumor mayor de 4em ‘Tumor que afecta al eje celiaco, arteria mesentérica superior y/o arteria hepatica comin, independientemente del tamatio Ganglios linfaticos Locoregionales N IN categoria IN Criterios [Nx |Ganglios linfiticos no determinados == a — NO le metastasis ganglionar sganglios linfiticos 1 4 0 més ganglios linféticos Metastasis a Distancia z : [M Categoria |M Criterios [Mo |Ausencia de metastasis a distanc [ML Metastasis a dista | ‘Tabla n° 4: 8* Edicion de la Clasificacién TNM, 2017 de AJCC / UICC.Introduccién Grupos de Estadio Pronéstico En la siguiente tabla podemos observar de forma esquemitica la clasificacién del estadio patolégico, basado en el tumor, ganglios linfiticos y metdstasis a distancia, El Estadio es, Tabla n° 5: Estadio Patologico &* edicion: 2017 de AICC/ UICC, 5.6 Tratamiento del Cancer de Pancreas. 5.6.1 Tratamiento Quirirgico El propésito final del sistema de estadio del céncer de pancreas es poder clasificar la enfermedad como tumor resecable quirirgicamente, tumor con resecabilidad "bordeline”, ‘tumor localmente avanzado y enfermedad metastatica (96). Con estos hallazgos y teniendo en cuenta el estado nutricional y general del paciente tenemos que ser capaces de adoptar una decisién terapéutica. El tinico tratamiento con potencial curativo es el tratamiento quinirgico., Desafortunadamente el cancer de pancreas en la mayoria de los pacientes se diagnéstica en un estadio avanzado por lo que solo un 20% aproximadamente es candidato al tratamiento quirargico. En la enfermedad localizada el tratamiento de eleccidn es la reseccion quirargica. 6TRATAMIENTO El tratamiento quirdrgico es el Gnico potencialmente curativo,sélo el 15 a 20% llega a la Posibilidad de reseccién.La existencia de metastasis y/o de invasién de estructuras arteriales mayores,son criterios de irresecabilidad El resto de los pacientes son tratados paliativemente,de acuerdo a estado. Es importante ,evitar en los pacientes irresecables,la colestasis,con su signosintomatologia acompafiante,en estos pacientes se mejora el drenaje biliar con la utilizacién de stent,en el colédoco terminal