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    1 2 SSS La relacién médico-paciente y las técnicas de entrevista El médico dispone de miiltiples instrumentos con los que diagnosticar, evaluar y tratar los padecimientos de sus pa- cientes. Dichos instrumentos van desde las més complejas pruebas de laboratorio a las altamente sofisticadas técnicas de imagen. Si bien las facultades de medicina y los afios de residencia suponen una fuente excelente para la adqu ci6n de conocimientos. esta érea recibe a menudo un trata- ‘miento superficial. La capacidad para desarrollar una rela- cién efectiva con el paciente exige un conocimiento s6lido de las complejidades del comportamiento humano, junto ‘con un aprendizaje riguroso de las técnicas de habla y escu- cha, Para diagnosticar, evaluar y tratar el trastorno de un paciente, el médico debe aprender a escuchar. Para muchos médicos ~ensefiados a ser, primero y principalmente, acti- vos, agresivos y ejecutivos- el hecho de escuchar puede parecer de una pasividad incémoda. Una de las tareas més importantes de un centro de ensefianza para médicos es la de ayudar al médico a adquirir capacidad de escucha acti- va, tanto del lenguaje como del flujo de sentimientos no verbalizados que discurre entre los dos. El médico que ob- serva de manera continua no sdlo el contenido de Ia inte~ raccién (lo que el paciente y el médico dicen), sirio también el proceso de dicha interaccién (aquello que no se dicen pe- ro que se transmiten de diversas formas), es aquel que hace que Ia comunicaciSnscatse tls personas se produzca a va- is eiitelese alae zl eicO SEnSIST aan uenciceaues Jos antecedentes, 1a cultura, el- ambiente ¥ la psicologia Dpuedanienereneranelaeion, sc enfrent: con ef reto de Un prclenteconmaltplesteeess, no con un simple sindrome patolégico. Cuando no se resaltan, respetan y transmiten el arte y la técnica de la escucha activa, los médicos carecen de findamentos para establecer una buena relacién con sus pacientes, por lo que inevitablemente la atencién a sus pa- “ientes saldrd perdiendo. MODELO BIOPSICOSOCIAI. George Engel ha sido el defensor més prominente de un jodelo de enfermedad biopsicosocial que remarca un ordaje de Ipeenfemmededamiebecmporamicnio human 2 avés de un\Gistem@auintegrado@el modelo biopsicosocis) va de la teoria general de sistemas. El sistema biologico braya el sustrato anatémico, estructural y molecular de la fermedad y su influencia en la funcién biolégica del pa- nte; el sistema psicolégico se centra en los efectos de los, factores psicodingmicos, motivacién y personalidad en la vivencia de la enfermedad y la reaccién a ésta; por timo, el sistema social se ocupa de las influencias culturales, am- Joienialessyefamibiasesschelavenpesicsicideenlancnfccmcdat, Engel postul6 que cada sistema afecta y es afectado por ea- Se anro te Toe ouoesisternasenrocetorde Prize? no nr qUSIMENISRMOMGMERNESUIDS directo de 1a constituci6n psicolégica de una persona o de sus circunstancias socio- cculturales. sino que prima una comprensién global de la en- fermedad y elaigaigmiento. Un ejemplo dramatico de la concepcidn d@MEBEeMpde! modelo biopsicosocial fue un es- tudio que realO-€R 1971 sobre la relacién entre la muerte sibita y los factores psicolégicos. Entre los acontecimien- tos poiencialmente desencadenantes, Engel cit6 los si- guientes: la muerte de un amigo cercano, el duelo. las reac- ciones de aniversario, la pérdida de autoestima, el peligro 0 la amenaza sobre la propia integridad y el hundimiento una ver que éstos desaparecen, las reuniones o los triunfos. La relacién médico-pagignhersssipscommponcaic clave del modelo bionsi-osocial [ledos los imedicos Webel lenen Unt conocimiento practico del status mental del paciente, pero también deben estar familiarizados sobre cémo 1a psicvie- gia individual del paciente y su medio sociocultural afectan la condicién médica, las respuestas emocionales a dichn condicién y su relacién con el médico. CONDUCTA EN LA ENFERMEDAD La conducta en la enfermedad es el término empleado para describir las reacciones de un paciente frente a la ex- periencia de estar enfermo. Algunos describen determina- dos aspectos de la conducta en la enfermedad como el rol de enfermo. El rol de enfermo es el papel que la sociedad atribuye a una persona enferma por el hecho de estarlo. Las caracteristicas del rol de enfermo incluyen factores como ser excusado de determinadas responsabilidades, asf como Ja expectativa de que cl enfermo quicra ser ayuidade pass mejorarse Edward Suchman describe cinco estadios o fa. ses en la conducta en 1a enfermedad; 1) experiencia de Sinfonia, enila que se decide que algo no marcha bien, 2) I ‘asimictont del rot de enfermo, en.ta que uno se da cuenta de que esté enfermo y que necesita ayuda de un profesional 3) el contacto con los servicios médicos, en la que se busc ayuda profesional; 4) e! papel pacienteldependiente, en | que se transfiere el control al médico y se sigue el trat ‘2 -SINOPSIS DE PSIQUIATRIA EHO. Prescriptony Shlavecuperaciéme rehabilitacién, en Ta que se abandont et rol de paciente- Fah mee en Ta enfermedad y el rol de enfermo son influenciados por la experiencia previa y por las ereencias ‘Culturales de la persona sobre la enfermedad. Debe consi derarse la influencia cultural a la hora dela presentacién de tos sintomas y de la informaci6n acerca de éstos. La rela. ién de la enfermedad con los procesos fluctia en las en. fermedades familiares; el status social y la identidad éinica también son importantes. Las actitudes personales y cultu> tales acerca de la dependencia y el desamparo inflayen en gran medida para que una persona solicite ayuda y en eémoy la solicita, de igual modo que otros factores como el tipo de Personalidad y el significado personal atribuido a la expe- iencia de estar enfermo. Por ejemplo, diferentes personas, Feaccionan de forma diversa a la enfermedad. dependiendof de su forma habitual de pensar, sentir y comportarse, Algu has personas tienen una experiencia de la enfermedad eo- mo pérdida irreparable, mientras que otras 10 perciben co- ‘mo un reto al que hay que sobreponerse 0 como un castigo Por algo por lo que se sienten culpables. El cuadro Is! ‘muestra las principales éreas que deben cubrirse en Ta eva- Juacién del comportamiento enfermo y aquellas cuestiones ue pueden resulta itles en dicha evaluscién. MODELOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE La relaci6n médico-paciente tiene una serie de modelos potenciales, Con frecuencia. ni el médico ni el paciente son completamente conscientes de elegir uno u otro. Los mode- Jos son fruto. en Ia mayor parte de las ocasiones, de la per- sonalidad, expectativas y necesidades, tanto del médico co- mo del paciente, El hecho de que estos factores no suelan ser comentados y que pueden ser diferentes para el médico y el paciente origina, a veces, déficit en la comunicacién y decepeién en ambos. El médico debe ser consciente del Cuadro 1-1. Evaluaci6n individual det comportamien- to enfermo. Atecedentes pecsonales de ots pisodiogalalmmmmmeapecialmente ‘de aquellos con gravedod estindar (par @iSMIeRaRMIA, crs a). + Nite de eticismo. es acerca del problems especifico. jones personales acerca del problema ex patcular. (Guestiones coneretas para determinar el modelo explicaivo del pa- lente: 1. {Cémo denomina su problema? :Qué noimbre tiene? {Cul piensa usted que es a causa de su problema? 3. {Por qué cree que empez6 cuando lo hizo? 4. GEn gué le afecta su enfermedad? ;Céimo funciona? 5. {Cémo es de grave? ;Cree que tendré un curso breve o prolonga- fo? 6. {Qué es lo que mis teme de su enfermedad? 7. {Custes son los principales perjuicios que su enfermedad le ha oca- sionado? 8, {Qué tipo de tratamiento cree que debesta recibir? ;Cudles son los [Brincipates beneficios que espera del tratamiento? 94- {Qué es lo que ha hecho hasta ahora para trater su enfermedad? ‘onde de Lipa M Or) Pacha Metin En Kop Soc Ul tee Conprinshe Tnkost bony, Sch 18g Wha WN, in MER G cA aM poe. St Nt ee ae a ee ©: ‘modelo en que:discurre la relacién con cada paciente, te: aiendo la capacidad de cambiar de modelo si las neession, des especificas del paciente, de Ia situacién cliniea 6 de los requerimientos terapéuticos asf lo precisaran, Modelos especificos Ene 10s modelos de relacién médico-paciente se inclu ‘yen el modelo activo-pasivg, el modelo maestro-alumno (0 padre-hijo, o gufs-cooperacién), el modelo de panticipacién utuay ef modelo de amistad (0 intimidad social). EV’ modelovaetivo-pastvo implics la Completa pasivided del paciente y la subsecuente asuncién por parte del médi- £0 de Ia toma de decisiones. En este modelo, el pacienie no sume pricticamente ninguna responsabilidad en su propio Cuidado y no toma parte en el tratamiento. Resulta adecua. do cuando el paciente se encuentra inconsciente, inmovili: zado o enestados delirantes. En el modelo maestro-alumno se asume y recalca Ia pre~ ponderancia del médico. El papel del médico es paternalisia ¥ controlador; el papel del paciente es fundamentalmente de ependencia y aceptacidn, Este modelo se observa a menudo ‘durante la recuperacién de las intervenciones quirdrgicas. El modelo de participacién mutua supone igualdad entre el paciente y el médico; ambos necesitan y dependen del concurso del otro. La necesidad de una relacién médico-pa- ciente basada en un modelo de mutua y activa participacton 4s absolutamente evidente en el tratamiento de enfermeda- {des erénicas, como Ia insuficiencia renal y la diabetes, en las que el conocimiento y aceptacién por el paciente de Jas amificaciones del tratamiento son eriticas para el Exito de ste. El modelo puede ser eficaz.en situaciones agudas, por ejemplo-taneumonta El modelo de amistad en la relacién médico-paciente se ‘considera generalmente como disfuncional e incluso falto ide ética. En la mayor parte de las ocasiones representa un ‘problema psicolégico subyacente en el médico. quien qui- 245 tenga una necesidad emocional de desviar los cuidados debidos al paciente una relacién de compartir inform: i6n personal y amor. El modelo supone la perpetuacién in- Aeterminada de la relacién, en lugar de tener un final ade- (cuado, y una pérdida de los limites entre profesionalidad e intimidad. Consideraciones generates EI avanzar en la adquisicién de un insight (introspec- cién) consciente de la relacién enbseumédionmipacicates Tequicre upaeshaliaciGoeconsian:SGUSnIO Rn)OMES Ics nocimiento que los terapeutas tienen de sf mismos mis se guros se sienten y son més capaces de modificar actitudes MGESIRIGINES’ Los médicos necesitan empatizar con el pa- ciente. pero no hasta el punto de asumir las responsabilids des del paciente o de fantasear con que tinicamente ellos pueden erigirse en los salvadores del paciente. Deben ser Capaces de dejar atrés los problemas de los pacientes cuan- do se encuentran fuera de la consulta 0 del hospital, y de no usar a los pacientes como sustitutos de Ia intimidad 0 de las relaciones de las que carecen en su vida privada, De otro ‘modo estardn limitados en su capacidad para ayudar a per- sonas enfermas, que necesitan simpatia y comptensiGn, pe- ro no sentimentalismos ni sobreimplicacién, a5. Bl médico tiende a tomar unia cierta’actitud defensiva, en parte justificada, pot los numerosos colegas inocentes gue han sido denunciados, atacados ¢ incluso asesinados porque no dieron a algunos pacientes la satisfaccién que eseaban. Consecuentementé, el médico puede asumir esta actinid defensiva con todos los pacientes. Aunque dicha ri- gidez puede crear la imagen de determinacién y eficacia, € con frecuencia inapropiada. Una mayor flexibilidad Ile- ‘va.a una responsividad al sutil intercambio que sicede en- tre las dos personas. Asimismo, implica una clerta toleran- cia ala incertidumbre que plantea cualquier situacién clf- nica en vn paciente dado. El médico debe aprender a acep- tar el hecho de que, por mucho que quiera controlar todos. los, aspectos relacionados con el cuidado del paciente, ccho deseo no ser4 nunca realizable. En algunas situacio- ‘nes, la enfermedad no puede ser controlada y 1a muerte es ‘inevitable, por muy concienzudo, competente o entregado ‘que sea el médico. ‘ | médico debe tratar de no evitar aspectos 0 situaciones con las que le resillta dificil enfrentarse en funcién de'su propia sensibilidad, prejuicios 0 peculisridades, cuando és- tos sean relevantes para el paciente. Un esrudiante de medicina insistia en preguntar a una pa-. ciente acerca de su relacién con Su hijo de 23 aiios. La audi ‘Gi6n de la grabaciGn de la entrevista revels que la paciente de: ‘seaba hablar acerca de los problemas con su marido. Cuando, la paciente fue encrevistada mds adelante por el médico que supervisaba ai estudiante coment6: “El estudiante de medicina’ cra un buen chico. pero pude ver. que fstaba teniendo proble- raas.con su madre. Eso me hizo comprender mejor a mi propio hij En uiia interaccién tan compleja como la que tiene lugar ten la relaci6n médico-paciente, los errores no suelen resul- tar desastrosos para la relacién si no se repiten a menudo. Cuando el paciente aprecia interés, entusiasmo y buena vo- Juntad por parte del enirevistador es capaz de tolerar und inexperiencia considerable. LA ENTREVISTA Uno de los instrumentos més ttiles de tos que dispone el médico es la capacidad para entrevistar a sus enfermos de forma eficaz. Una entrevista habil es capaz de obtener la informacién necesaria para compreder y iratar al paciente a la vez que se aumenta el conocimiento que el propio pa~ ciente tiene de su enfermedad y la colaboracién y cumpli- miento de las indicaciones del médico glgiiarenireNisranies the izes componentes principales, cada uno de los cuales re- quiere habilidades y contocimientos especificos: el comien- 26, la entrevista en si misma y su final. _ABkketrare-y-Steutinde Othimer deStribieron a entrevisia dividida en cuatro dimensiones establecimiento del “rap- port” {relaci6n de mutua confianza y comprensién), evalua- ‘cién del estado mental del paciente, uso de técnicas espect- dicey miaenosteaer cr et proceso de ermrevists que pro- gresaria a traves We siete fases. El cuadro i-2 y la figura 1-1 resumen su conceptualizacion de la enirevista ideal. Ellos recalcan que el orden a seguir para cumplir los objeti- vos de Ja entrevista viene determinado por las necesidades ‘del paciente; asf pues, no es necesariamente el que refleja el cuadro 1-2. En general, un entrevistador debe asumir una actitud interesada, preocupada, amable y libre de juicios; ‘de otro modo, puede no obtenerse informacién potencial- mente crucial.” * ‘Muchos factores influyen taiito en el contenido como =n) proceso de'la entrevista: 1) La personalidad del paciente y si: ‘ardcter afectan significativamente las reacciones y-el contexto ‘emocional en el que se desarrolla {a entrevista, 2) Muchas si- ‘maciones clinicas —incluidas aquellas en las que el paciente es valorado en una sala de in hospital general, en una sala de psi- ‘quiatrfa, en Ja sala de urgencias, 0 en una consulta ambulato- ‘id: tarcan el ipo de preguntas a formular y las recomenda+ ‘clories que s¢ ofrecen. 3) Factores técnicos ~como fas interrup- clones telefénicas, el uso de un intérprete, la toma de noias. y ‘las condiciones fisicas y de ¢onfort del espacio en el que tiene jugar~'afecian a la enirevisia: 4) El momento dentro del curso, de la enfermedad én que la entrevista se produce, si es en el ‘momento, ids, agudo,o, durante la,fase de remisiGnyinfluyeien ‘eleontenido §en Su procesb. 5) Et estilo. crientacion y expe" “rigricia det entrevistador efercen, asimismo, una influencia no~ blenenueNRIATIncluso cl momento clezido paraaniem Recctonesdeiniponaeh" puederi determina lo que el puerORe MICE OTST TR eUMEOTS dice, pues el paciente trata inconscien- temente de seguir las sutiles pautas y gufas que le proporciona el médico. Cada entrevista tiene dos principales metasidesdeselypuns to de vista técnico: el reconocer los determinantes psicolé- gicos-delscompoxtamiento-y@elasificacion de sintomas. ‘Othiner-» Othmer:deseribjanedichas-metas"enstobando dos ‘estilos de enicevista: el orientado:al-insight verglenzs (culpa) Dependencia Ia ‘Aceptacin ‘ont rane in M Ue) Payer wd medic, Ea: Kaplan Sock BY (eo. _ 1a Comore Fenbot of Peay, 5p 38, Balin: Wins & Wisi, que sufra de agitacién intensa, paranoia o depresi6n no sea ca paz de permanecer sentado durante 45 minutos discutiendo 0 contestando preguntas. En ese caso, el terapeuta debe estar dispuesto a conducir multiples interacciones breves en un tiempo limitado ~sentarse o levantarse con el paciente en fun- cién de la capacidad de éste, parar y volver a reiniciar cuando el paciente es capaz de tolerar més. El terapeuta debe estar particularmente preparado para em- plear sus dotes de observacién con aquellos pacientes psiquid- tricos que no pueden comunicarse verbalmente de forma co- recta. Las habilidades especfficas consisten en la observacién de la apariencia, comportamiento y lenguaje corporal del pa- ciente, asi como de todos aquellos factores que proporcionen. alguna pista sobre el diagnéstico. Muchos médicos no psiquiatras ven pacientes psiquidtricos, Segtin distintos estudios, el 60% de los pacientes con trastor- ‘hos mentales visitan a un médico no psiquiatra en un plazo de ‘seis meses; asimismo, los pacientes con trastomos mentales tienen una probabilidad dos veces mayor que la de otros pa- cientes de acudir a un profesional de atencién primaria, Por es- to, los médicos no psiquiatras deberian ser conocedores de los problemas especiales que plantean los pacientes psiquidtricos ¥ de las t€cnicas especificas que se emplean en su tratamiento. INOPSIS DE PSIQUATRIA Establecer el “rapport” ~ El establecimiento del “fapport” constituye el primer pa- 30 de toda entrevista, y-los entrevistadores emplean a mé- “nudo sus propias respuestas empéticas para contribuir aque ‘éste se desarrolle. Othmer y Othmer aportaron seis estrate- Jas relaciones humanas, el médico deberia.poseer la maxi- ma comprensi6n de la subcultura en la que se desenvuelve, el paciente, : ‘ El fracaso del médico para establecer un buen “rapport” - comel paciente es responsable de gran parte de la falta de eficacia del tratamiento. La existencia del “rapport” impli- ‘gias an sarrol ca confianza y comprensién entre el médico y el paciente. “tappo + Las diferencias en el nivel social, intelectual y educacional pueden interferir seriamente con el “rappon”. La compren- sién ~o la falta de comprensi6n— pot el médico de las ‘reencias, actitudes y uso del lenguaje que tiene el paciente leterminan el carécter de su exploracién. > La evaluaci6n de las presiones sociales que han exist lo en el pasado del Como parte de la estrategia para aumentar el “rapport”, Othmer y Othmer desarrollaron una lista (cuadro 1-5) que ~ permite al entrevistador reconocer y refinar los problemas a. ahora de establecer el “rapport”, 5 En uina encuesta realizada a 700 pacientes, éstos estuvi ron de acuerdo en que los médicos no tenfan el tiempo o la inclinacién para escuchar y considerar los sentimientos del paciente, que carectan de conocimienios suficientes sobre {os problemas emocionales y'¢l origen socioeconémics de. la familia del paciente. y que incrementaban el miedo y la ansieded del paciente, dando Jas explicaciones en un len- ‘excesivamente técnico: Dado que tos factores psico- sociales y econdmicos ejercen una profunda influencia en. si fe. ipo de hue . su'influencia y continés manifestindose durante toda 1a vi ‘da.en proporcidn a la intensidad de-su efecto ya la suscep- “tibilidad individual de cada 'petsona. Debe tratarse de con- ‘cretar éstas situaciones hasta doride sea posible. Quizss'lo ‘ms significativo no sea el estrés en si mismo. sino la'reac- licho estrés. tranisferencia se define habitualmen- ‘de expectativas, creencias y respuestas ‘emocionales que el paciente aporta a la relacién médico- Cuadro 1-5. Lista . : i Ea siguiente lista permite al etnico evaluar sus habilidades en el establecimiento y mantenimiento del "Rappon”, Ajuda a deiectar yeliminar las lagunasy déficit en entrevistas que fallaron en algin aspect signficativo. No 4 1. Hice que el pacientes sinter eémado » 2! Reconoct el estado mental del pacteme 43: Alendfel malesar det paciente 1. Ayudél pecienteaentar en calor 5. Ayuae al paiene asuperar su suspzacka &: Desvie a fusividad del pacieme 2 7. Bstimuté i produccin verbal del paciente’ °° y & Conte ls divagaciones del patente eps . 4 9. Entendf el sufrmiento del paciente en 10. Expresé mi empaia por elsufrimiento del patient ©) 1L- Sintonieé con el afecto del paciente = 12 tend e afer Sel at Me di cuenta del nivel de insight (introspeccién) del paciente °° 14; Asumfel punto de vista el paciente bss 15. Tuve una pereepcinclra de los objetivosterapésticos del ratamiento 16. Manitesé de forma abiera el objetivo del ratmientoalpacente 17. Comuniqué al paceate que esi familarzado con la enfermedad, 18. Mis pegumtas eonvencieron al paciente de que extoy fanillrizado€on I enfermedad » _ 19. Hic saber al paciente que no est solo con su enfermedad 20. Expresé mi inteneién de ayudar al paciente 21. Elpociene reconocié mi maesiia El pacenterespet6 mi autoridad El paciente se mostrd completamente colaborador 24: Reconoc a actu del paciente hacia la enfermedad 25. El paciente comemplé con distanciamiento su enfermedad 26. Elpacient se presenté como un sufrdor Svido de simpatia 27, El paciente se presenté como na persona muy impotante 28. El paciente compitié con mi autoridad + 29. El paciente fue sumiso 30. Ajusté rai rol el del pacente 31. Elppaciente me dio las gracias y pidié nueva tita PPT LELPELTTEHEATTLIE {APL PEEAE TET HT HATAILUIL HTL i | i i : i i Eg i i ; i i : 3 i } esau fe iets cuibaeas seni Aentes que el paciente ha tenido con otras Raoestuek: dadalolagodesuvida, ACTITUDES TRANSFERENCIALES, Es probable que la actitid el paciente hacia el médico se convierta en una repetici6n de {a actitud que haya sostenido en el pasado frente a las figuras de autoridad. Las actitudes pueden variar desde una realista ‘bisicamente de confianza, con la esperanza de que el médico tiene en el fondo la mejor intencién, pasando por una fantasia idealizada ¢ incluso erdtica, hasta una fundamentalmente des- confiada, en Ia que se espera que el médico sea despreciativo y potencialmente abusive, Un paciente puede esperar que el mé- ico haga algo ~por ejemplo, prescribir medicacién o realizar ‘una intervencién quirirgica~y aceptar como suficiente y com- ppetente su tratamiento s6lo si estos hechos se producen. Inhe- Tente a dicha actitud esté el rol del paciente como un receptor pasivo frente al papel del médico como activo donante de ayu~ da, Un paciente con expectativas establecidas a priori se siente incémodo cuando éstas difieren de las que tiene el médico. Otro paciente puede ser activo y esperar una participacin ple~ na en el tratamiento y, de forma similar sentirse extrafo con n de los pacientes. muchos aspee- - Iédicos. si bien Imuzhos pacientes tienen las mismas expectativas con ambos. Si esperan de un médico que desempere un papel activo, haga indieaciones y prescriba medicacién para curar una enferme dad, pueden esperar la misma interaccién con wn psiquiatia. y sentitze decepcionados o incluso enfadados si ésta'no se pro: dduce en esos términos. Las reacciones de transferencia tien jatra por diversas rizonk més 0 menos neutral el psiquiatr, més se movilizan y proyectan las preocupaciones J fantasfas transferenciales del paciente en el terapevta, Und Yez que Jas fantasfas se estimulan y se proyectan, el psiquiatra puede ayudar al paciente a ganar insight (introspeccién) sobre Pomo esas fantasias y preocupaciones afectan a las relaciones importantes en su vida. Aunque el médico no psiquiatra no usa ¢ incluso no necesita comprender las acttudes transferenciales ‘de modo tan intensivo, es necesario.un conocimiento s6lido ‘del poder y las manifestaciones de la transferencia para un re- ‘sultado terapéutico éptimo en cualquier relacién médico-pa- ciente. ‘Las palabras y acciones del médico tienen una influencia que va més alld de lo comin dada la autoridad tinica y 1a de- pendencia del paciente con su médico. El modo en que el mé- dico se comporta e interactia tiene una influencia directa $o- bre las reacciones emocionales ¢ incluso fisicas del paciente. Un paciente tuvo repetidas medidas de tensiém arterial elevada ‘cuando fue examinado por un médico al que consideraba frio, distante y rigido. Ea cambio, su tensién arterial era normal ‘cuando fue examinado por un médico al que consideraba eéli- do, comprensivo y compasivo. Ca igual que el paciente aporta a la'relacién médico-paciente, os propios médicos tienen 2 menudo reacciones contratransfe- S TECNICAS DE ENTREVISTA 7. - Tenciales hacia sis pacientes. La contratransferencia puede _ Set tn forma de sentimientos negativos disruptivos aa ree ~ Tacién’médico-patiente, pero puede también volverse des- pproporcionadamente positiva, ideatizando. o legando i cluso a la erotizacién. Det mismo modo que los pacientes albergan expectativas en torno al médico -por ejemplo, competencia, falta de explotacidn. objetividad. comodidad, alivio= éstos tienen a menudo expectativas inconscientes ‘no verbalizadas Sobre los pacientes. Més a menudo. se pet- ccibe a los buenos pacientes como aquellos en los que la ex- presién de la gravedad de sus sintomas se correlaciona con Un trastorno biolégico claramente diagnosticable. si el ‘cumplimiemo terapéutico es adecuado y no plantean desa~ fos acerca del tratamiento, si se contienen emocionalmente y ademés son agradecidos. Si estas expectativas no se cum plen. el paciente puede ser culpado de ser desagradable: di ficil o malo, - in médico que demuestra su fms que probable que resulte {neficaz para trata con dicho paciente. Las emociones gereran ontraemociones. Por ejemplo, si el médico es hostil. el pa- tcente se vuelve hostl: el médico entonces se enfada aun mésy ‘con el consiguiente deterioro de la relaciGn. Si un médico pue~ de permanecer al margen de dichas emociones v manejar el re- Sentimiento del paciente con ecuanimidad. a relacién interper- Sonal puede cambiar desde mutuo ¥ abierta antagonismo a una felacion en la que al menos se incrementa ta aceptacién y un respeto minimo. El permanecer al margen de dichas emocio- thes implica la capacidad para apartarse de las intensas reaccio- hes coniratransferenciales para explorar desapasionadamente El motivo por el cual el paciente esta reaccionando frente. al ‘nédico de una manera tan defensiva. Después de todo. el pa- Cente necesita un médico, y 1a hostifidad hace que 1a ansinda ayuda no Se produzea. Si el médico es capaz de entender que éLaniagonismo det paciente responde. al menos en parte, a una Sctitud defensiva y de autoproteccin, y que probablemente re- fleja miedos transferenciales de falta de respeto. abuso'0 de- ccepeidn, es mis fécil que se muestre mAs empstico y menos iracundo, . a ‘Los médicos que tienen una fuerte necesidad inconsciente de ser infalibles y todopoderosos pueden tener problemas con ddeterminados tipos de pacientes. Son pacientes dificiles de manejar para cualquier médico, pero ~si el médico es conoce- dor de sus propias necesidades. capacidades y limitaciones— fos pacientes no estardn amenazados, Entre estos pacientes se incluyen: aquellos que repetidamente parecen provocar e! fra- caso en cualquier intento de ayudarles (p. ej... pacientes con patologia cardiaca grave que continéan bebiendo o fumando). fos que son'percibidos como no colaboradores (pacientes que ‘cuestionan o rechazan el tratamiento), pacientes que solicitan tuna segunda opinin, aquellos que no responden al tratamien- to, aquellos en quienes los problemas emocionales aparecen enmascarados como quejas 0 sintomas fisicos (pacientes con rastomo por somatizacién, trastorno de doior somatoforme. hipocondriacos o con trastomne facticio). pacientes con tastor- ‘nos cognitivos crénicos (enfermedad de, Alzheimer) los pa- cientes moribundos o con patologia crénica dolorosa (que re~ + presentan un fracaso médico y, por lo mismo. una amenaza pa~ del médico). * forma natural, a los médicos les Fue’ otros. Sin embargo. si el médi- 4a 8 SINOPSISDEPSIQUATRIA co siente una fuerte sbraccin pér un pacienie est tentado de - ‘acar siguiendo esa atraccién, el distanciamiento y la evalua- ign desspasionada de la situacién son esenciales. En detecrai- madas especialidades en las que la relacién médico-paciente n0 3 particularmente fotima o intensa, la prohibiciéa plicecién roméntica con el paciente puede no ser En contraposicién, ea owas especialidades, psiquiauia, la prohibicién ética e incluso legal es importante, La figura del médico es poderosa en nuestra cultura y puede Gesencadenar fantastas inconscientes de ser salvado, cuidado 0 amado. Les propios médicos pueden tener la fantasia o la ne~ ‘cesidad inconscientes de ser todopoderosos, salvadores y ama- + bles. Dichas fantas‘as son inherentemente poco realists y des- ‘humanizamtes y son insatisfechas inevitablemente. La decep- cién, si tiene lugar en el curso de una relacién roraéntica entre el mnédico y el paciente, puede resutar destructiva, en espe- cial para el paciente. Las relaciones sexusles entre paciente y + Nerapeuita se discuten mas ampliamente ene! capitulo 52. Otro aspecto de Is sexualidad dentro de lo relacionado con 1a contratransferencia se refiere a Ia hora de interrogar a los ‘pacientes sobre temas sexuales y en la obtencién de una histo- + tia sexual. Una evitaciGn puede ser reflejo de la propia ansie~ dad en temas sexuales del médico, 0 incluso de una atraccida inconsciente hacia la pociente. Ms aun, la omisi6n de dichas cusstiones hace sentir al paciente que el médico se encuentra incémodo con el tema, Hlevando a la inhibici6n de la discusi6a onlatransfereaeia no stempre han de ser percibidos en términos negativos. Tienen también el potcocial, si son reconocidos y analizados. de ayudar al médico a la me- Jor comprensién del paciente que ha provocado dichos senti- ‘mientos. Por ejemplo, si un médico se siente aburtido e inquie~ to con un paciente determinado y esté seguro de que el aburi- micnto no se debe 2 sus propias preocupaciones, puede inferir que el paciente esti manteniendo una conversacién superficial i i ialmente molestos. tipo especial de contra ‘Cuando ef paciente tratado es un médico. ‘Los problemas que pueden aflorar en dicha situacién tienen ue ver con la expectativa de que el médico-paciente se ocupa rf de su medicacién y tratamiento y con tos miedos del médi- co-terapevta de critica sobre sus conocimientos o competencia, Los médicos son mucho peores entfermos, probablemente por ue se les entrena y son maestros en Ia relacién médico-pa- iente. Para un médico ser un paciente puede significar perder el control, volverse dependiente, y aparecer vulnerable y asus- fado ~tendencias que la mayoria de los médicos estén profe- sionalmente enseiiados a suprimir. Los médicos-pacientes pue- den temer convertirse en o que ellos perciben como cargas pa- ra colegas con exceso de tabajo, o pueden sentir vergienza Por preguntar informacién pertinente por miedo a parecer ig- ‘Rorantes © incompetentes. Pueden ademas Pproducir miedo en el médico-terapeuta, que se ve reflejado en el paciente, actitud ‘que puede conducir a negacién y evitacién por parte del médi- co-terapeita, El modo en que el médico inicia ls entrevista proporcio- na una primera impresién poderosa al paciente, y la manera a Ja que un médico abre Ia comunicacion con un paciente puede influir decisivamente e} resto de Ia entrevista. Los acientes estin a menudo ansiosos.en la primera cita con lun médico, sintiéndose vulnerables e intimidados a la vez. Un médico que pueda establecer “rapport” répidamente, hacer que el paciente se sienta cémodo y mostrar respeto, est en el buen camino para un intercambio de informacién provechoso. Este intercambio es fuadamental para formu- lar un diagnéstico correcto y para establecer los objetivos terapéuticos. Juneruente, debe asogurs de cones el cise iente y de que el paciente sepa el suyo, asi como de pre- Fentarne a cualjuier ous persone que compat al pci Sie scompatan familiares o ais, el rético debe ev- riguar si el paciente prefiere que estén presentes, © no, du- {ante Ta enttviss ical, Si cl pacienns manifesta daranis 1a entrevista inicial el deseo de que alguna persona esté presente, debe alenderse dicha peticiGn. pues puede contri- bbuir a aliviar la ansiedad del paciente durante la entrevista. Puede ser stil ganarse la confianza de alguna persona de confianza del paciente, que puede resultar esencial en la ‘aceptacién del médico y en el cumplimiento posterior. Sin embargo, el médico debe asegurarse de tener un momento a solas con el paciente, para permitirle expresar aquello que no quiera comentar delante de otros. Una forma de hacerlo es ver primero al paciente acompafiado de su familia o ami~ Bos y entonces decir: “Aprecio la oportunidad de hablar ‘con ambos y la informacién que me han proporcionado so- bre lo que le pasa a Don X. En este momento, me gustaria poder charlar a solas con él, ya que vamos a fener que tra- bajar conjuntamente y de manera estrecha las préximas se- manas. No obstante, si en el futuro:desean que nos volva- mos a seunir, estaré cncantado en recibirles”. Los pacientes tienen derecho a conocer el cargo y Ia si- tuacién laboral de la persona que esté encs-gada de Su cui dado. Por ejemplo, ios estudiantes de medicina deben pre sentarse como tales, no como médicos, y los médicos de ‘ben dejar claro cuando son asesores (Ilamados por otro pro- fesional para ver.al paciente), sustitutos de otro profesional, © implicados en la entrevista s6lo por ensefiar a los esti iantes, sin implicarse en el tratamiento del paciente. Una vez, = las presentaciones y otras evaluaciones ini- ciales se han hecho, una buena forma y util de comenzar_ £5, “Puede decirme los problemas que le han levade a acudlr hoy a consulta?” o “Hébleme acerca de tos proble- as que tiene”. Continuar con una pregunta del tips, “cQué otros problemas le afectan?" a menudo a tener informacién Da pee tenga que decir. pot sbotdaje menos directo seria preeuntar al paciem Por dénde empezamos?” 0 “;Por dénde prefiere que eng, Pecemos?”. Si el paciente ha sido remitide por ott med. $2. los comentarios iniciales pueden indicar que el medica sregmoee algsin dato sobre el paciente. Por ejemplo. el me, dico consultado podria decir: “Su médico me-ha comentado algo acerca de su problema (p. ¢j.,'sintomas cardiovascula. Proce bresi6n), pero me gustaria que me explicara con aeg Propias palabras lo que le pasa". a mupciones estén que le'va a'deeir: consideraciéa. > ‘Un pacieate puede parecer asustadc o reticeme at inicio de {a entrevista y'puede no querer responder a las pregintas: Si ése ¢s cl caso, él médico puede hacer algdn Comentario directo sobre el tema)’ amablemente y tratando’ de apoyar al paciente, animéndofe'a hablar de Tas sensaciones y semimiemos que al- ‘erga sobre la entrevista en s{ misma. El reconocimients de ta ansiedad del paciente puede constimir el primer paso para de. Nimitar en qué se basa y capacitar al médico para ofrecer una respuesta tranquilizadora para el paciente. Un ejemplo'de lo que podria decirse seffa: “No puedo evitar darme cuenta de que @ usted parece ponerle algo nervioso el hecho de hablar conmigo, y me pregunto si hay algo que yo pueda hacer 0 si existe alguna pregunta que deba formular para lograr que le re~ sulte més fécil esta situaci6n”, O "SE que hablar con un médi- co puede resultar dificil 0 temible en ocasiones, sobre todo con tuno a quien no se conoce previamente, pero me gustaria hacée- selo lo més cémodo posible. ¢Hay algo en concreto que hace que le resulte complicado hablar conmigo?”. . Otra cuestién inicial importante es: “Por qué ahora?”. El médico debe conocer el motivo que ha levado al paciente a clegir este momento en particular para pedir ayuda. La razén ‘puede ser tan simple como que era !a primera cita disponible. Sin embargo, los pacientes a menudo recurren al médico a re- sultas de determinados sucesos en sus vidas que les han produ- ‘ido un incremento de! estrés. Estos acontecimientos estresan- tes pueden actuar como precipitantes y con frecuencia contri- pbuyen de manera significativa al conflicto actual del paciente. ‘Como ejemplos podrfamos citar las pérdidas reales o simbsli- ‘cas (p. ej. mueries o separaciones), aniversarios (cumpleafios gnificativos), o cambios fisicos (como el inicio de una nueva

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