YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No.110 Telp/Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa : ..………………………………….
NIM : ……………………………………
Ruangan Praktik : ……………………………………
Tanggal & Jam Pengkajian : …………………………………...

PENGKAJIAN

I.IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNGJAWAB

A. Identitas Klien
Nama : ………………………………………………………………………….
Tempat / tanggal lahir : ………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………….
Suku Bangsa : ………………………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Golongan Darah : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Diagnosa Medis : ………………………………………………………………………….
Penghasilan Per Bulan : ………………………………………………………………………….
Tanggal Masuk RS : …………………………………………………………………...........
Tanggal Pengkajian : ………………………………………………………………………….
Nomor Rekam Medik : ………………………………………………………………………….
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : ………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………….
Suku Bangsa : ………………………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Golongan Darah : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Hubungan dengan Klien : …………………………………………………………………………
II. STATUS KESEHATAN
1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama : …………………………………………………………........
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
.......................................
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) : ………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
 …....................................................................................………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami : ..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................................
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
III. RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI
Riwayat Ginekologi:
a. Riwayat Menstruasi :
Menarche : …………………………………………………………………………………...
Siklus : …………………………………………………………………………………...
Lamanya Haid : ………………………………………………………………………………......
Banyaknya : …………………………………………………………………………………...
Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) : ………………………………….........
Gangguan sewaktu menstruasi : ……………………………………………………………............
Gejala pre menstruasi : ………………………………………………………………………...
HPHT : ………………………………………………………………………...
Taksiran Persalinan : ………………………………………………………………………....
b. Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :
Usia Pernikahan : ………………………………………………………………………….
Lamanya Pernikahan : ………………………………………………………………………….
Pernikahan Ke : ………………………………………………………………………….
c. Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : …………………………………............
Waktu dan lamanya penggunaan : …………………………………………………………...........
Apakah ada masalah dengan cara tersebut : ………………………………………………...........
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : ……………………..........
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : …………………………………............
Riwayat Obstetri :
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G ….. P ….. A …..

Tgl Umur Jenis Tempat/ Jenis Masalah Keadaan

No BB
partus hamil partus Penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi Anak
 Keterangan :
 Masa hamil : tekanan darah tinggi, bengkak, infeksi saluran perkemahan, perdarahan,
premature, dll
 Masalah Lahir/persalinan : SC atas indikasi ………, perdarahan, kejang-kejang, dll
 Masalah Nifas : perdarahan, infeksi, anemia, dll
 Masalah bayi : pernapasan, makanan, ikterus, cacat, meninggal dalam kandungan,
meninggal setelah lahir, dll
 Keadaan Anak : hidup / mati, sebab kematian : …………………………………………
b. Riwayat Kehamilan Sekarang
 Amenorhoe : ………………………………………………………………………………….
 Keluhan waktu hamil : ……………………………………………………………………...
 Gerakan anak pertama di rasakan : ………………………………………………………..
 Imunisasi : ……………………………………………………………………………………
 Penambahan BB selama hamil : ……………………………………………………………
 Pemeriksaan kehamilan : teratur / tidak
 Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : …………………………………………..
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Subjektif Objektif
a. Keadaan Suhu ………...…………………………….…0C
Umum Nadi ………………………………..... x/menit
BB sebelum hamil ……………………… kg Tekanan Darah ………………..……. x/menit
BB ……………………………………………kg
Tinggi Badan ………………………………cm
Kesadaran ……………………………………..
Turgor Kulit …………………………………...

……………………………………………….....
b. Kepala ………………………………………………….

Hyperpigmentasi …………………………….
c. Muka Cloasma gravidarum ………………………...
Rasa bengkak? ……………………………. Edema ………………………………………….
Simetris ………………………………………..

Mukosa mulut & bibir ……………………….

d. Mulut Keadaan gigi ………………………………….
Keluhan …………………………………... Fungsi Pengecapan …………………………...
Keadaan Mulut …………………………….....
Fungsi menelan ……………………………….

Ukuran pupil ………………………………….

e. Mata Konjungtiva …………………………………...
Keluhan …………………………………... Sklera …………………………………………..
Fungsi Penglihatan …………………………...
Reaksi alergi …………………………………..
f. Hidung Pernah flu ……………………………………..
Keluhan …………………………………... Frekuensinya dalam 1 tahun ………………..
Perdarahan/peradangan ……………………..
Keadaan/kebersihan ………………………….
 Keadaan ……………………………………….
g. Telinga Fungsi pendengaran …………………………
Keluhan …………………………………...
Pembesaran kel.Tyroid ………………………
h. Leher Distensi vena jugularis ………………………
Pembengkakan …………………………... Pembesaran KGB ……………………………..

i. Daerah dada Sesak napas ……………………………………

Jantung dan paru-paru ….………………... Batuk …………………………………………...
Sakit dada ……………………………………..
Suara napas …………………………………...
Bunyi jantung ………………………………....
Palpitasi ………………………………………..
Payudara ………………….……………...
………………………………………………….
j. Abdomen
………………………………………………….
k. Genitalia
Eksterna ………………………………………………….

l. Anus ………………………………………………….

m. Ekstremitas ………………………………………………….
atas dan bawah
Ukuran panggul luar :
n. Pemeriksaan - Distantia spinarum ………………………..
Panggul - Distantia cristarum ………………………..

- Conjugata externa …………………………

- Lingkar panggul …………………………..

Ukuran panggul dalam :

- Promonotorium …………………………...

- Linea inominata …………………………..

- Dinding samping …………………………

- Spina Ischiadika …………………………..

- Sacrum ……………………………………..

- CV ………….…...…. CD ………….….…...

V. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi :
………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………..
2. Pola Eliminasi
a. Buang Air Kecil (BAK) :
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………...
b. Buang Air Besar (BAB) :
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
3. Pola tidur dan istirahat : …………….
……………………………………………………
……………………………………………………………………
4. Pola aktivitas dan latihan : …………….
…………………………………………………….
……………………………………………………………………
5. Personal Hygiene :
Kulit : …...……………………………………………………………………………..
Rambut :....................................................................................................................
Mulut & Gigi : ………………………………………………………………………………….
Pakaian : ………………………………………………………………………………….
Kuku : ………………………………………………………………………………….
Vulva Hygiene : ………………………………………………………………………………….
6. Ketergantungan fisik :
Merokok : ………………………………………………………………………………….
Minuman Keras : ………………………………………………………………………………….
Obat-obatan : ………………………………………………………………………………….
Lain-lain : ………………………………………………………………………………….
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi
……………………..
b. Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya
……………………………….
c. Jenis kelamin yang diharapkan
……………………………………………………………….
d. Siapa yang membantu merawat bayi di rumah
……………………………………………..
e. Apakah hamil ini diharapkan
…………………………………………………………………
2. Persepsi diri
 Hal yang amat di pikirkan saat ini : ……………………………………………………………
 Harapan setelah menjalani perawatan : ……………………………………………………….
 Perubahan yang dirasa setelah hamil :
………………………………………………………...
 3. Konsep diri
 Body image ……………………………………………………………………………………….
 Peran ………………………………………………………………………………………………
 Ideal diri …………………………………………………………………………………………..
 Identitas diri ……………………………………………………………………………………...
 Harga diri …………………………………………………………………………………………
4. Hubungan/komunikasi
 Bicara : jelas/relevan/mampu mengekspresikan/mampu mengerti orang lain?
 Bahasa utama : ………………………………… Bahasa daerah
………………………………
 Yang tinggal serumah : ………………………………………………………………………….
 Adat istiadat yang di anut : ……………………………………………………………………..
 Yang memegang peranan penting dalam keluarga : …………………………………………
 Motivasi dari suami : …………………………………………………………………………….
 Apakah suami perokok : ………………………………………………………………………...
 Kesulitan dalam keluarga ……………………………………………………………………….
5. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual : …………………………………………………………………
 Pemahaman terhadap fungsi seksual :
………………………………………………………...
6. Sistem Nilai – Kepercayaan
 Siapa dan apa sumber kekuatan :
………………………………………………………………
 Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : ………………………………..
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS :
…………………………………………………………………………………………...................

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah
 HB …………………………………… Golongan Darah/Rh ……….
………………….
 Gula Darah …………………………. Leukosit
………………………………………...
 VR/VDRL ……………………………
2. Urine
 Protein ………………………………. Sedimen
………………………………………...
 Reduksi ………………………………
3. Pemeriksaan tambahan
 TTT/NST …………………………… TTO/OCT
………………………………………
  USG ………………………………… Amnioscopy
……………………………………
 TORCH …………………………….. Rontgent
………………………………………..

VIII. PENGOBATAN
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

Palangka Raya,…………………………………………
Mahasiswa

…………………………………….………………….
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA
KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF
PRIORITAS MASALAH
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat