CC OO =e es CLINICA COLSANITAS S.A. ‘CONSENTIMIENTO INFORMAD( CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INTERVENCION QUIRURGICA O PROCEDIMIENTO ESPECIAL EN MENOR DE EDAD 4. Yo KARINA DUARTE en mi condicin de MADRE dol('a) BEng DUARTE KYAN de 2 Afios di edad, autorizo al Doctor: NJ bv «Oo Ya los asistentes de su eleccién en la Clinica Colsanitas S.A. a praclcay en el(la) menor: FRANCO DUARTI {CYAN las siguiente(s) intervencién(es) quinirgica(s) o procedimiento(s) especial(es): 4 IMPLANTACION O SUSTITUCION DE PROTESIS COCLEAR CON PRESERVACION DE RESTOS AUDITIVOS bilateral le (O 2. El Doctor NS u ba 0 me ha explicado la naturaleza y propésito de [a intervencién quirdrgica o procedimiento especial, también me ha informado de los riegos, beneficios y posibles alternativas, en particular los siguientes: 4. SANGRADO, INFECCION, NO MEJORIA AUDITIVO, DANO DEL DISPOSITIVO LESION DEL NERVIO FACIAL-ALTERACION DEL GUSTO FISTULA DE LIQUIDO CEREBRAL- MENINGITIS. VERTIGO NECESIDAD DE NUEVA CIRUGIA. COMPLICACIONES ANESTESICAS, MUERTE. - INFECCION COVID 19 3, Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas ellas han sido contestadas satisfactoriamente ai mismo se me ha explicado que no es posible garantizar los resultados esperados con la intervenci6n. 4. Entiendo que en el curso de la intervencién quirdrgica o procedimiento especial pueden presentars¢ Situaciones imprevistas que requieren procedimientos adicionales. Por lo tanto, autorizo la realizacién dt estos procedimientos si el médico arriba mencionado lo juzga necesario. 5, Finalmente manifiesto que he leido y comprendido perfectamente lo anterior y que todos los espacios e! blanco han sido completados antes de mi firma y que me encuentro en capacidad de expresar 1 Firma del Tutor legal o Familiar del(la) menor Testigo IQmoav race N ce. (SO6SELO ce. 1019Q61204 Direccion: Cra WWEste #219 285~ Teléfono: 30.4 $204S63 Dejo constancia que he explicado /a naturaleza, propésites, ventajas, riesgos y alternativas de! (los) procedimiento (s) descrito (s) en el numeral 1 y he contestado todas las preguntas que el paciente y © su familia han formulado. Firma y_ Numerg del Registro del Médico Fecha: 15/09/2021 ce. Original Irnoensar 1810912001. 16.4045 Imornsidn realizada nor neainen Plena tte? Escaneado con CamScannerSLINICA CoLsaniTas CONSENTIMIENTO INFORMAD( CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INTERVENCION QUIRURGICA 0 PROCEDIMIENTO ESPECIAL EN MENOR DE EDAD consentintiento, Krenn Qnke Ah Firma del Tutor legal o Familiar del(la) menor Testigo Dg mer Arron oo cc. (CBESIBIO CC. 1059065 +04 Diteccion: Crea WY este #21 R28 sur Teléfono: 204 $204 563 Dejo constancia que he explicado la naturaleza, propésitos, ventajas, riesgos ¥ alternativas del (los) procedimienta (5) descrito (5) en el numeral 1 y he contestado todas las preguntas que el paciente yi (0 su familia han formulado. ico Fecha: 15/09/2021 Firma y Numero del Registro del cc. Original immoweser 1810817001 18°10-85 nner ese arin ae cece tt remelt ee Escaneado con CamScannerCLINICA COLSANITAS S.A. re eee Daccién: Calle 23 No, 66 = 46 Y. Keralty Télefono: 7436767 SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS No. 42544066 =a BOGOTA D.C. - 15/09/2021, 15:09:28 Nombre: KYAN FRANCO DUARTE. Identifcacion: RC 1011254483 ‘Sexo: Masculino - Edad: 2 Afios Contrato Post-Quinirgicos: Historia Clinica: 1011254483 Tipo de Usuario: Otro DIAGNOSTICO: (H905)(F802) DATOS DEL MEDICO “FUCS. of ASAIO Tiubia Stel Oero Viana - Olologia C 45499111 - Registro médico 45499111 Original = Impreso: 15/09/2021, 18:10:45 Impreso por: nsotero Escaneado con CamScannersinico™@consamitos INN 1.011.254.4983 ‘martes, 19 de octubre de 2021 - 14:26 VALORACION SSTESICA. /ERSITARIA COLOM Widad: EPS SANITAS INTEGRAL Contrato: 3010-1434637-1-4 Ocupaci&n: Informant: MAMA OCEDIMIENTO PROGRAMADO: (BILATERAL) INPLANTE COCLEAR BILATERAL ACIENTE CON RETRAZO DEL LENGUAJE POR HIPOACUSIA SEVERA NEUROSENSORIAL- INFORMACION AD< POR KARINA DUARTE (MADRE) ATECEDENTES *Quirirgicos: NO. ‘Anestesieos: NO. *Atergias: NINGUNA CONOCIDA Farmacolégleos: NO -Patolégicos: . IPOACUSIA NEUROSENSORIAL Téxicos: NO, ‘Transfusionales: NO. SIN REACCION TRANSFUSIONAL. ‘Otros: . PRODUCTO DE EMBARAZO GEMELAR CON 33 SEMANAS |MISION POR sISTEMAS Dependencia funcional: TOTALMENTE OEPENDIENTE. Comentarios: PACIENTE INFANTE (AMEN FIsiCco T mig Fe: 112Ipm FR: ip $p0;:% TEMP: °C Peso: 12kg_ Talla:69cm IMC: 15kgim® —_Superfiie corporal: 54 m! Pesoid kg Pesomagro: 12kg Estado general: BUENO Glasgow 15/15, Cabeza y cuello: Lentes de contac: NO; Préesis dentales: NO; Diente ojos: NO: Riesgo de Via Aérea Dif: NCIERTO - VALORACION POR TELECONSULTA ENGOTEXTOP DE COVID 19, Cardiopulmonar: - Abdomen: NO SE EXPLORA- Extremidades y dorso: NO S= EXPLORA Neurolégico: NO SE EXPLORA- Otros hallazgos: \RACLINICOS Otros: - IMAGENES DIAGNOSTICAS SIN PARACLINICOS SANGUINEOS AGNOSTICOS: 1905 -(HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL, SIN OTRA ESPECIFICACION), ESGOs }ERATORIOS ‘ASA:EF lI NCEPOD:4-Eleciva’ BUPA: 1 - Menor ‘Otros rlesgos: - Generales: nausea, vémito,escaiofria,slergas, zonas de presién,lesiones oculares *Riesgo NVPO: - Sin opiode PostOP:2 1 PTS.> 217% NH) = Con piode PostOP: = 2 PTS -> = 30% (NNH 3) Fragilidad: Indice Modfcado de Fragildad = 0,09 Riesgo cardiovascular: Riasgo NSQIP 2 0,116% (NNH 863} Indice Revisado Cardiaco (Clase |-0 pt) “Riesgo TVPITEP: = 0.37% (NNH 271) Riesgo mortalidad: Riesgo SRS « 0,16% (NNH 633) / Riesgo SORT = 0,06% (NNH 1582) Riesgo POSPOM (6 pi) = 0,006% (NNH 16666) OMEN! |YUNO PRE-OPERATORIO SEGUN PROTOCOLO (MAYOR A 6 HORAS) JE EXPLICAN TECNICAS ANESTESICAS Y POSIBLES COMPLICACIONES EN TERMINOS QUE MANIFIESTA ENTENDER. SENERALES: NAUSEA, VOMITO. ESCALOFRIO. ALERGIAS. ZONAS DE PRESION, LESIONES OCULARES JE ENTREGAN RECOMENDACIONES POR ESCRITO. JE FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO {ESTESIOLOGO: GERMAN AUGUSTO SANCHEZ COLLAZOS - REGISTRO MEDICO: 80816343 FIRMA: yy, el svesrevoieng cota sie aang ome Escaneado con CamScannerClinica colsanitas ASA: EF II NCEPOD: 4 - Electiva BUPA: 1 - Menor CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS ANESTESICOS, 1. Yo, identitado como aparece al pie de mi frm, por Ia presenta autotizo 9 los anesteslélogos del Departamento de Anes UNIVERSITARIA COLOMBIA, a realizar on mi o en ella paciento, soon docseare oe cae enaticenla de cINICA procedimientoanestéslo edecuado pare la siguiente lntervencién quia o procedimienioGnsréstce: woasaasa, of (BILATERAL) IMPLANTE COCLEAR BILATERAL 2, El anestesidlogs, GERMAN AUGUSTO SANCHEZ COLLAZOS, mo ha explcado la nalualazay el propio del acto anestsico. Tamidn me ha infornago de les verisjas,complcaconas, moles yasgo que pueden prods, asl como las posbes lomalivas dates dionetac nda anestésicas. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y estas han sido contestadas satisfactoriamente. Mericas 3. Emiendo qua enol corso de os procednenssanastdsicos pueden posrtre sueconesinprevsas qu equeran poceinenie eos tomo uz fe elzacon de eon procediion st eq do Yabo el Dparamena do heel ace aa ecarien aeciocs 4 Recoozco que maha formas que ol nto anes praceado con oe debies cles, puede protic las cers als came Cabeza, mara, nuzes, vr, intamacn on ao Se venue, dl de gurri, dso Vonmuareh extarscoes See lage oe ints, en as mucous, retreién unana, eocoanes lian, esas pore) ponte) neecata} pare eens ceoga so peecinane slags, adomés de ons conpleacorasasocaas al oceden,y os pts (onomeinies sete. eater es cornenetn, fra pre posble, mis reladonodo can estden clicos(ptlogiaso tiemedodee de ao fae, ave con a raed. Lss sooo det Cites nina fro mira pce ion unas Smet (0 aa Bese) ras no fos ees provers sn - OTROS RIESGOS: - GENERALES: NAUSEA, VOMITO, ESCALOFRIO, ALERGIAS, ZONAS DE PRESION, LESIONES OCULARES ‘5. Comprendo y acepto que el equipo de salud de CLINICA UNIVERSITARIA COLOMBIA, tendré acceso a mi historia dlinica como med de consilta 0 revision de casos, durante las labores formativas que se desarollen en virtud de los convenios docente-eistencales celebrades ene insituciones de feducacién superior y CLINICA UNIVERSITARIA COLOMBIA, bajo el entendido que dicho acceso sera coordnado exclusivamante por el personal médico que tenga el reconocimiento como docante dol respectiva programa académico, con total rspeto y observancia de las dsposiciones legales que regulan el ‘manejo de esta informacién confidencil 6. Certico que he leido y comprendo perfectamente lo anterior y todos los espacios en blanco han sido completados antes de mifima y me encuenvo en ccapacidad de expresar mi libre albedrio y conozco mi derecho a rechazar el valamiento 0 revocar este consentimiento, Fecha de diligenciamionto: MARTES, 19 DE OCTUBRE DE 2021, PACIENTE 0 PERSONA RESPONSABLE TesmiGo es a Dunit a — Nombre: Slondy kanng deor4 Nombre: egrnow FEronco Ss IOZESYEAD) —_Documento de identidad: Tipo(1) CC No_LO3AOGL2O4 Documento de identidad: Tipo(t) CE NolO% ‘Gariice que he explcado lodos los posible resgos de ancslesiay qu ella padientelstor manfesta(a)comprender completamente. MEDICO ANESTESIOLOGO of) Fecha de diligenciamiento: MARTES, 19 DE OCTUBRE DE 2021 feb dl Firma: go Nombre: GERMAN AUGUSTO SANCHEZ COLLAZOS: Registro médico: 80816348 {Gi Tho: RC: Registro Chil; Tr Tajeta de Idenlidad; CC: Cédula de Ciudadania; CE: Cécula de Extanjeri; PA: Pasoporte Escaneado con CamScanner