SURAT PERNYATAAN
‘Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama + Murniyati, A.Md.KL
‘Tempat/Tanggal Lahir > Martapura, 17 September 1994
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Dell Kesehatan Lingkungan
Jurusan / Tahun : Kesehatan Lingkungan / 2015
Alamat : Komp. Grilya Anggrek Merah 7, Rt. 005, Desa Indrasari, Kec.
Martapura, Kab. Banjar
Dengan ini menyatakan dengan sesunggguhnya, bahwa saya
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS/PNS, pegawai BUMN/BUMD atau pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri /Pegawai Negeri;
4, Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Martapura, 13 Juli 2021
Yang membyat Pemnyataan,
we
Murmiyati, AM. KLSURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : Mumiyati, A.Md.KL
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6303055709940002
Tempavtanggal lahir Martapura, 17 September 1994
Pendidikan sesuai yang dilamar : D-III Kesehatan Lingkungan
Jabatan yang dilamar : Verampil-Sanitarian
Unit kerja penempatan : Puskesmas Karang Intan 2
Jenis kelamin : Perempuan
Agama = Islam
Alamat sesuai KTP : Komp. Grilya Anggrek Merah 7, Rt. 005, Desa
Indrasari, Kee. Martapura, Kab, Banjar
Nomor telp/HP 0895338570984
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya
1. Bersedia_mengabdi pada Instansi Pemerintah Kabupaten Banjar dan tidak akan
mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak
diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).
2. _Jika saya tetap mengajukan pindah, maka saya bersedia mengundurkan diri dan membuat
surat pernyataan mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten
Banjar.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tckanan maupun peksaan dari
manapun dan saya bersedia dituntut di depan pengadilan seria bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Banjar, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
Mengetahui/Menyetujui : Martapura, 13 Juli 2021
Orang tua/Wali/Suami/Isteri Yang membugt Pemnyataan,
Sukeri = ~Murniyati, A.Md.KL
Bagi CPNS yang, belum berkeluarga, mengetahui/menyenjui Orang tua’Weli ybs
Bagi CPNS yang sudah berkeluarga menyetujui'mengetalui Suami Isteri ybSurat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Mumniyati, A.Md.KL
Tempat,Tanggal Lahir : Martapura, 17 September 1994
Alamat : Komp. Grilya Anggrek Merah 7, Rt. 005, Desa Indrasari,
Kee. Martapura, Kab. Banjar
Telepon (0895338570984
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan
dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan kesatuan yang tidak
dapat dipisahkan, Apabila diketemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas
informasi yang kami sampaikan, maka kami bersedia dikenakan dan menerima penerapan
sanksi.
Demikian surat pemyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk digunakan
secara semestinya dan atas diucapkan terimakasih,
Martapura, 13 Juli 2021
7 ‘Yang membuat Pernyataan,
Tow @
‘Murniyati, AMa.KL