RIMAC Declaracién Jurada de Beneficiarios ‘Series: SGS DEL PERU SAC, ‘Ciudad CALLAO Rof: Declaracién Jurada de Beneficiarios Ley de Consolidacién de Benelicos Sociales Decreto Legisiatvo 'N® 688 del 05.11.91 Seguro Colectve de Vida - Temporal Especial de empleados y obreros. De mi consderacn [Me es grato poner en st conodimienio que, de acuerdo alae normas establedides, formulo la presente en calidad {Se Declaracién Jurada, legaizando mi fra ante Notario Publica, para nombrar 8 mis benefitios del Seguro de ‘Vida contratado sobre mi persona. Primer Beneficiario Cényuge « hos (a falta del cSnyge se puede nombrar a la persona conle cual conviva un perodo minimo de 2 afos) Nombres y Apeides Paventesco Demicto Padres y Hermanos menores de edad (a falta del primerbeneficiario) NombresyApetice | Pacriowe ] Conicio Fftain (ésor Ayo Lyre Bedre Beto Honwerile, mene Delea Morne Cfusa whe ladré | Belle Hom ende, Camoncs Nano cr Tapaer hon Cesar Alo Mamnint EME Zorxaca CERWFICO: LA AYTENCID, da Mean. ALY POR SER LA QUE USA EN SUS ACTOS PUBLICOS ¥ PRIVADOS DOY FE.- camand, ...28. OCT...2021..... SE CERTIFICAAYS) FIRA(S) MAS NO EL CONTENIDO DEL <7A| DOCUMENTO, CONFORME ALO DISPUESTO POR EL ART. 108 DEL DEC. LEG 104