DECLARACION JURADA DEL ASEGURADO Péliza de Seguro de Vida Ley (D.Leg. N°688) gn an", identificado{a) con DNI N° 72 folate m Blathawl, smite enGomclfice ron to Linen —y deerme: mecar ol prserts dort, a i joe ci, al momar on of 1 enpleadr ext sotctando el Sepuro de Viney (0 Log. N° 20 y ss modscaor) a favor de mi parsona. no tengo contratada ninguna Péliza de cit de Vid Ly Gr ebepsorve comer, on ringuna Compal Se Senos, En caso de falsedad o inexacttud de la Dectaracién Jurada descrita en el parrafo precedente, el suscrito reconoce y acepta que, la vigencia del Contrato de Seguro de Vida Ley Cesantes {que haya contratado con posterioridad a la vigencia de la Ley N* 29549, terminard, en virtud de lo establecido en el Articulo 18° del Decreto Legislative N° 688, al momento en que el ‘nuevo empleador contraté la Péliza de Seguro Vida Ley para el suscrito. En virtud de lo antes expuesto, el suscrito libera de toda responsabilidad a Rimac Internacional Compara de Seguros y Reaseguros, en caso surja alguna controversia en cuanto a la existencia de dos o mas seguros de Vida Ley a favor del suscrito, Del mismo modo, mediante el presente documento, el suscrito declara conocer y aceptar que Rimac Internacional Compafia de Seguros y Reaseguros, solo brindaré la cobertura correspondiente a la Pélza de Seguro de Vida Ley que haya sido contratada, siempre y cuando esta se ajuste a lo establecido en la normatividad vigente. Se deja constancia_que ta i surte efectos en caso que e yr cuente uro Vi antes de la N* 29549 - Ley que Legislative N° len el cual la Péliza de Seguro Vida Ley Cesantes conservaré su vigencia. La presente declaracién la realizo de manera libre, voluntaria e irrevocable; en sefal de cconformidad y aceptacién de lo antes expresado firmo e imprimo mi huella digital, del indice derecho alos Zfdias del mes de _/O del afio dos mil_2/ $8219 PRIVADOS DOY FE,- cAMANA, 2.8. OCT..2028. ‘DEL DEC, LEG, 1949. POR SER LA QUE USA EN. a ac AUTENS}OAD el A FIRMA DE: PNK fed Dn ey ae ae 708 a Y SE CERTIFICALA(S) FIRMA(S) MAS NO EL CONTENIDO DEL DOCUMENTS, CONFORME A LO DISPUESTO POR EL ART, 108