KARTU STATUS ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PASIEN A. PENGKAJIAN ‘Nama Pasien B ‘gkon_ Mav. a Hance OT ni 092 [28 tahun | 162240213 : i Hor Timur (L 1, MASALAH KESEHATAN GIGI YANG DIRASAKAN PASIEN: 2) Keluhan tama: YeLien eros. Qi) beLmcong dba cg) dofon karosa Liq Sook MoKon Winn caja don merosa aly Yala bictra. dxoan Orat4. Lo. Nomor Karta Tanggl/fam Berobat 5) Ketan aman: MiyLit, Usoea bow ea. fncogan THiS don Lamia: Malas. fark h 4 Setory burton don woes {Nenvfeak aaj Sara 2. PEMERIKSAAN FISIK di QO Kali/menit, Sutu2(fC, Respirasi \G_ kali/menit, BB_QO Ke, TB\GDCm ‘apatis/ somnolen / stupor / coma (lingkari yang sesuai) ‘Tekanan darah{2o(f> mmits Kesadaran {Kompos meni) 3. SCREENING NYERE NYERIKAH ANDA? Skor ny¢ Durasi nyeri 0x15 gneve Frekuensi nyeri Karakter nyeri : _terbakar tumpul/ tertekan/berat / Tak ed wyeriyany Wel yang ytd ree fe Wet ringan—Mengpangge Menyorshtan—Mebat_——_Sanget etat ow SB Xs ae OW fen et At 4, RIWAYAT KESEHATAN UMUM (lingkari yang sesuai) ‘Memiliki penyakit sistemik: (Hipertensi,Jantung, Diabetes, Kanker, Kelainan darah, Hepatitis, Asma, TBC, lainny A= ‘Berkebutuhan kiusus (CP, down devel 3 Tainnya) eae i Penggunaan obat-obatan rutin/ kemoterapi/ terapi radiasi, medikasi hyposalivary, lainnya) wa ‘Kebiasaan mengkonsumsi alkohol, merokok, narkoba, lainnya) ZI ‘Riwayatalergi: makanan, obat-obatan obat yang disuntikan, cuaca, dll (obat infalgin) wa Pertimbangan hormonal (kehamilan, Iai a ‘Memiliki stats nutrisi kurang/buruk secara klinis (skrining gi anak usia I bulan - 18 bulan) Penurunan berat badan selama 1-3 bulan tear Re “Asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan a 5. RIWAYAT KESEHATAN GIGI DAN MULUT a Ya_| Tidak ‘Konsums’ 13 Kali makananlminuman manis per hari ( kue, biskuif, coklat, permen, juice, mimaman |” yang berserat dalam menu harian a “Menyikat gigi menggunakan pasta gigi berflooride minimal 1x sehari MemifikiKebiasan buruk bruxism, mengigit kukwpensil, menyimpan makanan dalam wakta yong fama, | ‘mengunyah satu sisi “Melakukan Pemeriksaa6 FEMERIKSAAN EKSTRA ORAL (agkarl yong sesus) ‘Muka [Adele simetris- i Bibi | Simettis /dakesimetrio- [Pipi + | Simetris / dak simetri- cl 2 Kelenjar limfe | =| Kanan :terabe/tidak taba, keras/Tamak, sakit dak sakit Kiri__:4erobe/ tidak teraba, keras/ Iunak, sakit /tidak sakit 7. PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL (lingkari yang sesuai) Muka ‘Simetris / tidak-simetris- c Bibir ‘Simetris / tidak-simetris. | Pipi + | Simetris /-tidak-sismotsie— a Kelenjar limfe |: | Kanan :-teraba tidak teraba, keras / lunak, sakit /tidak sakit submandibular Kiri -terabad tidak teraba, keras / hunak, sakit /tidak sakit a 8. PEMERIKSAAN INTRA ORAL / MUKOSA MULUT (lingkari yang sesuai) ‘Mukosa pipi_| = | Normal aidale-norme> Ae dah = | Normal dal-norel— o Gingiva ‘Normal /-Helete-norme) oa Palatum ‘Normal /-idek-normal - 9. INDEKS KEBERSIHAN GIGI DAN MULUT (OHI-S) 16 [aa_[ 36 pears [SLE 1A Ginms [Le Le | yang dinilsi Tagg | 3a_| 36. Indes = [2 [0 | 2 Indeks Tee { pi-\2 = 2 oye. = lie ours=pi+cr=| = + Kriteria~ Baik’ Sedane Gund) 10. INDEKS KESEHATAN JARINGAN PERIODONTAL (CPITN) T 1 iy L aa Gigiindeks | "37654 321123 45678 Skor tiap | _ CEES) 2s yang dinilai [37654 321123, 45678 _ | sextan 3 a VI Vv IV a 2 Jumlah sextan sehat = 0. ‘Skor tertinggi=11. PEMERIKSAAN KLINIS GIGI GELIGI 2 Cp toa) He - 18 47 16 15 14 13 12 M21 22 23 24 25 26°27 28 1.0 Sas 2 an 2 73 74 pT-0-0-0- 0-1-0. 34.35 36 37 38 "ci anda dengan meneballan kis menggunskan tints hitam pada odonogram, = Restorasi_: Ditebalkan dengan wama sesui jens material tambalan. _Perawatan Saluran Akar (RCT) : Diberi tanda segitiga terbalik dengan menebalkan pada gambar odontogram. = Crown (Mahikota) : Diberi warna sesuai material yang digunakan pada odontogram - Pontik : Gunakan garis penghubung antar gigi sandaran. Dental Implan : Tuliskan “IPX" diatas odontogram (dengan restorasi mahkotanya) ~ Gigi belum tumbuh (Un Erupted Tooth): Tuliskan “UNE” pada odontogram. _ Sian Akar (Retaimed Root): Dibesitanda —V_ ™ pads odontogram Diastema (Space Opened) = Gunakan anak panah > Indeks Pengalaman Karies art. Ma te d=. JO. e-. deft=‘B._ TEKNIK PEMERIKSAAN GIGI DAN DIAGNOSA KESEHATAN GIGI Gigi) Inspeksi ‘Sondasi | Thermis | Perkusi | Beek | Mobility | Diagnosa | Kategori | Resto LOSI ea Diagnosa N PTerdogat. ul (4) | (+ ey —) fTidae tarpemoy, KMD labor 2 IkedaLanan CPR ( ( hin aba n etki eo Uo erdogar \uk em) (-) (-) JG) } ©) ido barn KME Be eee ic chee | fa ena kM = 31 eens Luby J(+) |G) | (=) O]C-) — ae) liokisa, ron =a a tabi | — Kon Kesan | KMD. ee fe aha ae \ Sahu or)C._ PERENCANAAN INTERVENSI Upaya Promotif Instruksi Tanggal 2 [to | a0 Matocucon Sanu een Ae than barkang : 2+ Koray %- ln Kees oj dn \- Repeon ee ‘eonkong foinaLiba cn 1 9g) do we ila Pe nL a Faathonn Kesehatan ofa) dan 1 "4 wy at Menyikat; 954) ‘onic dion {penar™ prea PoSien Agar thonbiasa ae dirt tay Gigi 2x at 1, do fy el Sabelutn i oe ‘Tanggal Upaya Preventif - ea vattoqoe etal 2 [10 [wa | — Melaxucon SiKoe ~ Kontrol KofeLayonon sas ee pti FlOUr atau Gigi Secara bareDLa ‘Minimal Loficat apticasi © buton Sebati ~ Mattbersihian Poe | Kerang gigi ___Upaya Kuratif _____Tastruksi ze) fo oe (erambovon, Sevess re a Aer fade oii dito ary fea ae Yong ditonbat a aKa NLU. {aren | om Seloma \"pm (bumpin . sicaiantesINFORMED CONSE! Yang bertanda tangan di bawah ini : Orang tua /WaliBasion-+ Nama uJ Umur A46 Atamat sl. Ta. NO... Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksean dan perawatan yang akan dilaksanakan terhadap saya/ anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya ‘yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud. Selanjuinya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjulk untele melaksanakan tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya. Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan tersebut diatas. Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sesungguinny2 dan penuls rasa tanggung jawab Median, Ue. 9¢¢D OAR. 20D ‘Yang menyatakan ‘Orang tual Wali Pasien saksi Pasien m “ ow (MNO. Map. (— ay (Sak. Pernyataan pelaksana perawatan gi Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sift dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendir/orang tawali/istr/Suamikeluarga lainnya terkecuali pasien tak sadar/gangguan mental. Medan 1, DKWIDE...1011. Yang menyatakanDp. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI & TANGGAL KTEGORI DIAGNOSA TINDAKAN PENYULUHAN IKONSELING/ INSTRUKSI HASIL: EVALUASI PENGKASI & PARAF . {26 hors a kM ifiok 2) Malaccan {bnonbaan Aer Sudph dibarikon | Kies gigi r famlitoroon Kesthatan 9 FRasa ae Feyshn taka Sadah Hida ai {angola oa Kesahaban 4 IN mult tee une donCara Maujtcat gi =e + /rohowu [ii 26 ke MeLarcivson Yenanboton Agr KSudah dibertean fexwuLaton kab - Karies. Ho — FemeLinaroan hakan jah b TuLue. # ~ [26/\0 toa ait 2 Yew Mebacyxan Fromnbalon ART Sudah dibari aa - ioe Sj y fetlthacoon Muvut ~ Mettbersshian Wuae Learang Op tad Oo 209 | a fasion Sulah (OQ Kesetaton) ‘hs on Muu ~ {been Sitch | Mengetch Waker don Cara, ce me 30 rest Soh | Neriogkohiui Cara oon oy go | MWY: ~ fasion Sudoh ATonogkahiiuysa dy Cra tenga doen